住院病历质量抽查情况通报
抽查病历工作总结
抽查病历工作总结
近年来，随着医疗技术的不断发展和医疗服务的不断完善，病历管理工作也变得越发重要。
病历是医生诊断和治疗的重要依据，同时也是医院管理和医疗质量评估的重要参考。
因此，抽查病历工作成为了医院管理的一项重要工作。
在抽查病历工作中，医务人员需要对病历进行全面、系统的抽查，以确保病历的完整性、准确性和规范性。
首先，抽查人员需要对病历中的基本信息进行核对，包括患者的基本信息、病史、诊断和治疗方案等内容。
其次，还需要对病历的书写规范性进行检查，包括医生的签名、日期、用词准确性等方面。
最后，还需要对病历的完整性进行抽查，确保病历中的所有信息都得到记录和归档。
抽查病历工作不仅可以及时发现和纠正病历中的错误和不规范之处，还可以帮助医务人员不断提高病历管理和书写水平。
通过抽查病历工作，医院可以及时发现医疗服务中存在的问题和不足，进一步提高医疗质量和服务水平。
同时，抽查病历工作也可以帮助医院建立和完善病历管理制度，加强对医务人员的规范和督促，提高医疗服务的整体水平。
总之，抽查病历工作是医院管理中一项重要的工作，对于提高医疗质量和服务水平具有重要的意义。
医务人员需要不断加强对病历管理的重视，不断提高病历管理和书写水平，确保病历的完整性、准确性和规范性，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
医疗质量检查情况的通报【范本模板】
医疗质量检查情况的通报为加强医院高质量发展，持续改进质量，保障医疗安全,11月中旬至12月上旬，我院组织各科持续改进医疗质量工作情况进行了检查,现将检查情况通报如下:一、检查依据及内容根据《卫生部病历书写基本规范（2010版)》、《医疗质量管理办法》、《四川省住院病历评定标准（2016版)》、《医院处方点评管理规范(试行)》、《国家卫计委医疗核心制度要点》等为依据，检查内容主要包括医疗核心制度执行情况、病历质量、医疗重点工作落实情况、“三合理”规范执行、医院感染管理工作等.二、主要成绩从检查情况看,绝大多数科室对推进“医疗质量万里行"活动及医疗重点工作的积极性明显提升，针对前期明查暗访中存在的问题与不足,做到认真梳理、及时整改，医疗质量和安全意识明显提高,医疗核心制度得到进一步落实，临床路径、处方点评等重点工作进一步推进，医院感染管理质量进一步提高，真正做到持续改进。
（一)医疗核心制度有力执行各科医务人员“持续改进质量、保障医疗安全”的意识明显增强。
各科针对前期检查中部分核心制度执行不力的问题，加强医疗核心制度的培训考核工作，医务人员对医疗核心制度掌握与执行度有了显著提高。
1、医师值班与交接班制度所查科室都能实行24小时在岗的三级医师负责制，住院医师担任第一线的具体工作，主治医师、副主任医师、能切实履行各自的职责。
部分科室努力克服值班人员不足的情况，医务人员主动加班,杜绝了由值班问题带来的医疗隐患。
值班医师能认真履行职责，重点病人床前交接，急诊病人及时诊查，病区病房认真巡视,交班报告认真书写等均基本到位。
药剂科、检验科、输血科、B超室、影像科等科室均建立了24小时备班制度。
2、三级医师查房制度各科上级医师能做到患者入院48小时内首次查房，病危病人24小时查看，急、危抢救病例随到随看；对于手术病人，大多数手术者能于手术前一天和手术后三天内密切观察病人病情变化。
科主任或主任医师对新入院、重危病人的诊断和治疗计划能认真审查，由科主任或审定，同时，科主任能认真检查医疗、护理等工作质量及各种制度执行情况。
运行病历督查通报
2020年7月住院运行病历督查通报
2020年8月1日检查情况：
2020年7月25日，医务科对当日住院运行病历进行了一次抽查，共抽查住院病历20份，其中12份病历书写合格，余8份病历存在以下不同程度的缺陷（详见附表）：
1、病历书写潦草，欠整洁，主诉与诊断表述欠准确；
2、病历诊疗措施笼统、模糊，缺少查房分析及诊疗意见；
3、术前讨论针对性不强，无手术、麻醉风险防范措施；
4、病历不够完善，知情同意书签署滞后，上交不及时。
整改意见：
1、提高认识，及时整改。
要求科室主任加强病历的时效和质量管理，认真组织科室人员学习《住院病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》，对于病历中查出来的问题，按时按质积极整改。
2、履职尽责，加强监管。
医务科将认真履行职责，加强日常的监管工作，一级抓一级，形成制度，针对检查中发现的重点问题及薄弱环节，在科主任例会上进行通报，要求各科室限期整改，督促临床各科室逐步完善病历书写质量，提高临床医疗技术水平。
分管院长批示：
年月日
附：住院运行病历缺陷表。
病历质量督查情况通报
病历质量督查情况通报2008年1月份专家共检查病历105份，其中甲级病历103份，乙级病历2份，甲级率为98.10%，检查病历存在问题：心外科：400427 化验单项目填写不全，18张检验单未标识。
医保用药、《诊疗项目协议表》患者或家属未签字。
乙级病历。
404216 死亡报告单主任未签字。
干部1：403362住院病历及首次病程均无医师书写签名，干部2 ：406147 9张化验单未标识。
妇科：404216 授权委托书、告知书无患者及受托人签字。
呼吸科：400140 患者住院39天只有一份心电图，并且是异常心电图，住院20天才拍胸片。
CCU：出院病历小结无医师签字、主任查房记录无签字、手术报告无术者签名。
肿瘤内科：上级查房和手术记录无本人签字确认。
肾病科：400446 患者入院日期为07.11.23，首次病程日期为07.9.26。
肺部检查描述有缺陷。
乙级病历。
内分泌科：401146 使用抗生素病程未记录，入院5天后送尿培养，结果阳性未报院内感染。
兰大一院护理质量考核汇总表（1月）2008年1月护理制度考试成绩2008年1月无菌技术考试成绩护理部2008年1月份医疗垃圾回收报表单位：袋感染管理科2007年下半年紫外线灯强度监测结果2007年下半年对我院内、外科、门诊紫外线灯强度进行监测，共采样93份，合格93份，合格率100%，结果见下表。
强度单位：uw/㎝22008年01月消毒灭菌监测结果2008年1月对我院消毒灭菌效果进行抽样监测，共采样34份，合格34份，合格率100％。
1.各类环境空气：采样房间14间，合格14间，合格率100％,检验结果见表1、表2：（1）.手术室空气：采样房间4间，合格4间，合格率100％,检验结果见表1：（2）.其它环境空气：采样房间10间，合格10间，合格率100％,检验结果见表2：2.物体表面：采样4份，合格4份，合格率100%，检验结果见表3：3.工作人员手：采样3份，合格3份，合格率100%，检验结果见表4：4.使用中消毒剂卫生学监测结果：采样9份，合格9份，合格率100%，检验结果见表5：5.内镜消毒灭菌监测结果：采样2份，合格2份，合格率100%，检验结果见表6：6.透析液监测结果：采样2份，合格2份，合格率100%，检验结果见表7：医院感染的预防和控制是保证医疗质量和保障医疗安全的重要内容。
医疗质量检查通报
****中心卫生院2020年06月医疗质量检查情况通报医务科对全院2020年6月合理用药和医疗质量管理进行了督查，现将存在的问题通报如下：一、医疗制度落实存在的主要问题1.危急值报告制度：个别科室（儿科、妇产科、内科、外科）存在危急值报告，医生处理后未在登记本上作记录。
2.交接班制度：交接班记录本中记录缺失较多，其中较明显的科室有妇产科、外科、骨伤科，个别科室交班流于形式，对危重病人和新收诊断不明确的病人未详细交接班，对科内医生转科或较长时间休息未进行病人详细交接班和书写交接班记录。
3.手术相关制度：①术前讨论制度：对病情较重或手术难度较大（手术准备、指征、方案、可能出现的意外及应对措施），病历有记载，但实际组织讨论较少。
②手术审批制度：个别病人科室主任未查看病人，就审批签字。
③个别医生手术记录较简单，手术记录书写不及时。
④围手术期管理：手术前准备不充分（会诊、麻醉医师术前访视、预防性抗生素使用准备、备血等）、术后管理不到位（查房、换药、管道护理等）。
4.各种知情同意书的签订:授权委托书、离院责任书、手术同意书多叶时每页均需病人或委托代理人签字确认签订，重危病人的陪伴告知不充分。
5.病历书写：①普遍存在病历未书写或未及时书写，存在十多天都未书写的病历；②病历调用模板后未及时进行修改和删除首次病程后的病程记录，比较突出的科室有儿科、外科、妇产科和个别骨科医生；③部分病历主诉、诊断书写不规范（外科、妇产科）；④普遍存在未按照要求及时打印入院记录及病史确认患方未签字，病程记录未及时打印。
6.不良事件登记报告制度：个别科室不良事件未进行登记、报告或记录不全（内科）。
7.三级医师查房制度：个别科室执行较差，个别住院病人未进行三级医生查房，查房记录流于形式，未真实记录病人病情诊断、治疗分析（个别医生完全进行粘贴、复制）。
8.会诊和专科：绝大部分科室和医生对会诊按照医院规定进行了会诊（会诊申请、医嘱下达、收费、病历记载和会诊意见执行、会诊收费），个别科室和医生执行不好。
2014年7月份医疗质量检查通报
沭阳县人民医院2014年7月份医疗质量检查通报文件编号：SYHP-YWC-JC-TB-2014-14审核者：刘海林批准者：王洪建执行时间：201407312014年6月份，朱宝林副院长带领医务处相关人员逐个病区对病历书写质量、洗手、交班等医疗质量进行检查和指导，对各科室存在的问题一对一的予以当面辅导要求予以整改。
为了解各科室的落实改进情况，医务处于2014年7月份对全院各病区的运行病历及交班报告进行全覆盖式检查（医务人员洗手已经由相关部门联合专项检查不在本次通报范围），通过检查，病历书写大部分科室都能按照新的要求整改到位，少数科室整改不及时，不到位的如神经内科Ⅰ病区、胸心外科、感染科等我们对其进行了二次检查。
现将检查情况通报如下：一、基本情况本月共检查了运行病历900份，其中：神经外科28份、胸心外科64份（二次）、妇产科Ⅰ病区40份、肾内科20份、呼吸科27份、骨科Ⅲ病区35份、消化科21份、感染科51份（二次）、儿科Ⅰ病区49份、儿科Ⅱ病区37份、骨科Ⅱ病区30份、骨科Ⅰ病区35份、泌烧病区27份、五官病区32份、普外科Ⅰ病区29份、神经内科Ⅰ病区89份（二次）、神经内科Ⅱ病区45份、普外科Ⅱ病区37份、肿瘤科Ⅰ病区44份、肿瘤科Ⅱ病区55份、妇产科Ⅱ病区44份、新生儿病区22份、心内科Ⅰ病区39份。
本次重点检查：1、病历完成（审签）及时性；2、三级查房制度执行情况及上级医生查房记录；3、检验单粘贴及时性；4、交班报告书写情况；5、病例讨论记录；6、住院30天评价；7、输血记录及评价；8、运行病历中的门诊病历；9、医患沟通情况；10知情同意签字及授权委托；11、会诊记录等。
所有检查结果以现场检查当时情况为准，从检查结果看，我院运行病历质量较以前有较为明显的提高，各科室都能高度重视病历书写质量，都能按照要求整改。
二、存在问题1、医疗文件书写（审签）及时性方面：病历书写及时性都较好，都能在规定时间内完成医疗文件书写，仅有个别未能做到及时打印。
病案管理检查情况汇报
病案管理检查情况汇报根据医院规定，对患者的病案进行及时、准确的管理是医务人员的一项重要工作。
通过对患者病案的检查，可以及时发现问题，提高医疗质量，确保患者的安全。
以下是本月病案管理检查情况的汇报：一、病案首页完整性检查。
本月共对100例患者的病案首页进行了完整性检查，其中98例完整性良好，2例存在遗漏现象。
主要遗漏内容为患者的过敏史和输血史未填写。
针对这两例病案，已要求相关医生进行补充。
二、病案记录规范性检查。
在对病案记录的规范性进行检查时，发现了一些问题。
主要表现为医生在书写病程记录时存在用语不规范、不清晰的情况。
已对相关医生进行了规范培训，并要求其在今后的书写中注意用词准确、清晰。
三、病案编码准确性检查。
本月对病案编码进行了全面检查，发现了一些编码不准确的情况。
主要表现为部分医生对病案诊断编码不够熟练，导致了一些错误的编码。
已对相关医生进行了再培训，并对编码人员进行了督促，确保今后的编码准确无误。
四、病案质量分析。
通过对本月病案管理检查情况的汇总分析，发现了一些共性问题。
主要表现为医生对病案管理工作的重视程度不够，存在一些疏忽现象。
此外，部分病案记录的规范性不高，存在一定的改进空间。
对此，我们将加强对医生的培训和督促，提高他们对病案管理工作的重视程度，确保病案管理工作的规范化、科学化。
五、病案管理工作建议。
针对本月病案管理检查情况，我们提出以下建议，一是加强对医生的培训，提高其对病案管理工作的重视程度；二是建立健全病案管理制度，规范病案管理流程，确保病案管理工作的科学化、规范化；三是加强对病案记录的审核，提高病案记录的规范性和准确性。
六、结语。
病案管理是医院工作中的重要环节，对医疗质量和患者安全具有重要意义。
我们将进一步加强对病案管理工作的督促和指导，确保病案管理工作的科学化、规范化。
希望全体医务人员能够认真对待病案管理工作，共同提升医疗质量，为患者提供更好的医疗服务。
以上是本月病案管理检查情况的汇报，请领导和各位同事认真阅读，并提出宝贵意见和建议。
2012年5月医疗质量督查
2012年5月医疗质量督查第一篇：2012年5月医疗质量督查医疗质量督查情况通报2012年5月18日，宜都市卫生局组织专家对我院医疗服务质量进行一次全面的督查，现将督查过程中存在的问题通报如下：一、病历质量存在问题：1、手术出院病历无手术记录；2、住院诊断不规范:胸椎压缩性骨折未注明第几胸椎；3、诊断依据不足：2518慢性前列腺炎直肠指诊描述不规范，且与B超检查不一致；4、辅助检查异常（血糖9.2mmol/l）无分析，且无复查；5、出院标准把握不准（住院号2450）：骨折术后为好转应为治愈；6、妇科病历内外科情况多但缺主要的专科情况描述，一病历有主诉与现病史不一致；7、病史确认时间不记录，不规范；8、住院病人无门诊病历；9、在夹病历看不到上级医师查房及修改痕迹；医生复制粘贴过多，检查不仔细；二、核心制度执行存在问题：1、交接班记录医生签字随意；白班有时未交班，交班前未巡视病房；2、疑难病例讨论未开展；死亡病例讨论记录不仔细；3、上级医师查房制度落实留于形式，所有在夹病历不能反映上级医师查房情况；4、会诊病人无会诊记录；三、处方及抗生素使用情况：1、特殊药品管理存在问题：麻醉药品专帐专册不规范，门诊杜冷丁使用太频繁，使用剂量不规范，二类精神药品无专用处方；开具处方时诊断太泛；2、抗生素分级管理执行不到位，总结分析质量不高；四、急诊管理及“急危值管理”存在问题：1、无门急诊标示；2、无急危值管理措施、标准及登记情况；3、急救能力不高；五、知情同意方面存在的医疗安全隐患：1、中医特殊治疗（针灸、牵引）无知情同意书；2、妇科门诊上环、取环标准把握不严；3、住院病人告病危、告病重标准把握不准：（2660）患者70岁，有冠心病史数年，入院仍2级护理；以上这些存在的问题希望各科室对着自己出现的问题积极整改，为保证整改效果，确保工作落到实处，对工作做如下安排： 1、5月底按2008年湖北省病历书写规范的要求每位临床医生手写完成一份住院病历；2、对照上述出现的问题写一篇心得，月底交医务科；3、近期医务科组织临床医疗、医技、药房等科学习安排各科工作改进措施，并组织培训：急救演练（心肺复苏）培训、特殊药品知识培训、病历书写规范培训；2012-05-21第二篇：医疗质量督查主要内容医疗质量督查主要内容一、医院管理（一）、医疗工作规章制度建立及落实情况见：医务管理制度考核内容（试行）34项制度。
医院2月份运行病历检查通报
ⅩⅩ县人民医院ⅩⅩ年2月份运行病历检查通报医务处于ⅩⅩ年2月10日至2月24日对全院所有病区运行病历进行现场检查，共检查了783份，其中：神经外科50份、胸心外科21、妇产Ⅰ病区44份、肾内科29份、呼吸科56份、骨Ⅲ病区38份、消化科30份、感染科32份、儿科Ⅰ病区32份、儿科Ⅱ病区26份、新生儿病区25份、骨Ⅱ病区27份、骨Ⅰ病区21份、泌烧病区24份、五官（耳鼻喉）病区63份、普外Ⅰ病区20份、普外Ⅱ病区50份、肿瘤Ⅰ病区40份、肿瘤Ⅱ病区33份、妇产Ⅱ病区48份、心内Ⅰ病区46份、心内Ⅱ病区28份。
所有检查结果以现场检查当时情况为准，从检查结果看，我院运行病历质量仍然存在不少问题，各科室重视程度不同，病历质量也明显不同，骨Ⅲ科病区、肿瘤二个病区、儿科ⅠⅡ二个病区、心内科二个病区总体病历质量较好，均能做到入院录、首次病程记录、病程记录等医疗文件及时书写及时打印，体现三级医师查房，上级医生审签及时，医患沟通及时，化验报告粘贴及时，所有病历均有门诊病历，经检查无明显缺陷；特别要提出表杨的是骨Ⅲ科病区病历质量抓得严、抓得细，该科的医患沟通做得很好，内容详细完整并有所创新，把患者姓名身份确认、住院期间不得随意外出否则影响医保（新农合）报销、危重患者家属陪护需24小时陪护、外伤原因确认等内容常规作为首次沟通内容并制作统一模板，此点值得向全院推广，希望各病区都能根据本科特点在此基础上进一步完善医患沟通内容。
妇产Ⅰ病区、普外Ⅱ病区二个病区存在问较多，检查发现大部分运行病历无入院录、无首程、无病程记录，更谈不上三级查房记录，手术病人无手术记录，有的入院或手术超过一周的病人病历无任何记录，大部分病历化验报告单随意夹在病历中未及时粘贴，很容易丢失，且部分病历无门诊病历。
一、具体存在问题1、未能在规定时间内完成医疗文件书写，检查中发现入院录，首次病程记录未能在规定时间内完成，病程记录不及时，手术记录不及时或未能及时签字，这些问题在不少科室均不同程度存在，如妇产Ⅰ病区、普外Ⅱ病区、呼吸科、消化科、感染科、泌烧病区、耳鼻喉科、普外Ⅰ病区、妇产Ⅱ病区、胸心外科、肾内科、神经外科、新生儿科、骨Ⅰ病区等。
2015年病历质量检查情况通报
2016年一月份病历质量抽查情况通报一、病历抽查方法及评分标准说明本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取2016年1月份归档病历各1份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。
具体评分标准仍参照《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行.二、抽查结果1、共抽查1月份归档病历21份，平均分93.70分；其中内科系统归档病历15份，平均分95.90分，外科系统归档病历9份，平均分92.10分。
具体情况如下:内科系统：第一名内一科抽查4份病历，平均得分98.30分；第二名内三科科抽查3份病历，平均分97.2分；第三名内二科抽查5份病历，平均得分96.30分；第四名理疗科抽查3份病历，平均得分96.00分；外科系统：抽查9份病历，平均得分91.20分；2、各科病历质量相对较好的人员：3、病历质量较差的：三、存在问题病历质量较去年有提高，没有再发现缺大项现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：1、治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。
2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。
3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
4、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。
5、术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。
第一季度医疗质量检查通报
第一季度医疗质量检查通报根据我院医疗质量管理的要求，我院医务科于2024年3月29日，对我院医疗质量、医院感染质量、护理质量进行了全面检查，本季度检查后对比上一季度出现的问题，针对医院各科室医疗质量、医院感染质量、护理质量等问题进行督查整改后，护理、院感问题明显进行了改进，尤其是护理记录单记录已完整，科室及换药室卫生环境已整洁，医师门诊药占比均已控制在正常范围，抽考医疗核心制度不能熟练掌握，知晓率提升为90%，现就本季度检查情况如下：一、主要成绩：1、医疗质量管方面。
能做好常见病、多发病的诊断治疗、医技人员三基掌握较熟练、各项规章制度、操作规范较健全，临床科室、医技科室台账较齐全，医疗质量持续改进有措施及整改计划，病历书写和处方书写较前规范。
健全了医疗质量管理组织，定期开展了相关质控，完善了相关记录。
2、业务学习及安全核心制度。
能定期开展学习及组织培训，能认真执行首诊负责制、病历讨论制度、交接班制度等，并能严格落实到工作中，3、医院感染管理。
工作组织健全、分工明确、职责明确。
制定的符合本院的相关制度，并严格落实，有全年培训计划，定期组织医务人员进行相关培训，资料健全；医疗废物暂存点管理规范，各科室配置了洗手设施、手卫生意识不断加强。
重点科室院内感染管理日趋规范，基础设施配备齐全，无菌执行力强，细节控制基本到位。
4、护理质量和护理管理。
护理人员仪表规范，多数护理人员综合素质较好；急诊、抢救、输液室卫生较好，抢救物品管理规范，护理记录完整、连续、规范，能反映病人病情的变化。
5、药事管理。
成立了药事管理小组，制度健全，业务人员能进行法律、法规、合理用药培训，能认真做好药物不良反应、用药错误、药品损害事件监测记录并上报，抗菌药物使用逐步规范。
6、中医工作。
中医药综合服务能力不断加强，中医工作开展较好，管理较规范；中医内容宣传力度不断加大，中医药人才队伍不断加强，中医诊疗人次持续上升。
二、存在问题1、医疗质量方面：1)妇产科xxx医师不能严格执行三级查房制度、病历讨论制度，术前讨论制度等。
病历质量存在问题检查及原因分析
病历质量存在问题及原因分析抽查第四季度各科室病历共242份进行抽查，检查结果甲级病历为224份，13份乙级病历，5份丙级病历，病历甲级率92.07%，现将检查有关情况通报如下：一、检查存在的问题（一）病案首页1.“婚姻”填写与住院病历中“婚姻”填写不一致；2.离院方式与实际离院方式不一致；3.“住院期间是否应用抗菌药物项”使用持续时间超过实际在院天数计算错误。
（二）住院病历1.模板未修改，存在历史模板的病历资料；（乙级）2.病历完成时间早于病人入院时间；（丙级）3.住院病历既往史中有慢性病病史未提及监测情况、用药情况及用药疗效；4.男性不应出现月经史，女性月经史存在末次月经未书写、对于绝经妇女应询问绝经后有无阴道出血及渗液情况；（乙级）5.体格检查中：心脏：视诊“心尖搏动位于左侧V肋间锁骨中线 0.5cm”（模板未更改）处未填写内侧还是外侧，无法确定心浊音界移动情况。
6.辅助检查三必要：①检查时间；②检查医院；③辅助检查结果。
（三）病程记录1.模板未修改，存在历史模板的病历资料；（乙级）2.每日病程的页码装订顺序乱序；3.日常病程中未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录；（累计扣分）4.未记录所采取的重要诊疗措施；（累计扣分）5.未对更改的药物、治疗方式进行说明；6.未在病程中记录会诊意见及执行情况。
（四）知情同意书1.知情同意书中无医师签名或无签名时间，缺项或写错或修改不规范；2.使用了高值耗材、自费药品和特殊药品，无高值耗材、自费药品和特殊用药知情同意书；3.①病案首页离院方式为非医嘱离院，无自动出院告知书；②病案首页离院方式为医嘱转院，无转院告知书；4.无VTE风险评估量表（入院时、住院期间病情变化、手术前、手术后、转科前、出院前）。
（五）围手术期记录1.三级、四级手术无术前讨论；2.手术风险评估总分与NNIS分级对应不上（手术风险分为四级。
具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS-1级、2分为NNIS-2级，3分为NNIS-3级）。
病历质量总结
第一篇、病历质量总结、分析、评价及整改措施病历质量总结上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（2013年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施一、抽查病历审核情况二、病历检查缺陷审核情况归纳起来缺陷1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致；3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致；5））、入院记录医师未签名. 三、分析评价本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。
四、整改措施1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准；2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式；3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治医师要注意检查过目；4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。
5、各临床科室注意医嘱记录签字问题；6、科室组织医护人员学习病历书写规范。
7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。
医务科2010年3月18日上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（2010年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施一、抽查病历情况二、住院病历3个工作日档病率三、病历检查缺陷情况归纳起来缺陷1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致；3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致；5））、入院记录医师未签名. 三、分析评价本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。
病历质量检查总结分析(精选5篇)
病历质量检查总结分析（精选5篇）第一篇：病历质量检查总结分析病历质量检查总结分析2014年1月抽查11份病历：病历质量检查内容：1、病案首页信息2、病程记录及相关病案文书3、三级医师查房制度质量分析及改进项目：存在问题1、存在首页空项，缺医师签名。
2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。
诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。
3、病程记录不及时，缺上级医师签名，缺出院病程。
4、医患沟通病人及医师无签名。
5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。
6、病程记录缺医师签名，缺病程记录，缺出院病程。
7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。
8、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。
9、住院医师分管病人多，任务繁重，疏忽对病人的查房。
质量分析1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。
这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。
2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。
3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。
改进目标和措施：整改措施：1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。
2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。
避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。
下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。
上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。
3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。
医疗质量检查通报【范本模板】
时间：2016年1月16日检查人员：蔡忠雄、王惠萌检查内容通报：1月16日，分管副院长及医务科长对各住院临床科室进行医疗质量检查，内容主要包括现进行病历检查，归档病案检查等，主要通报如下：大部分临床科室均能较及时完成现病历书写，但部分科室存在以下缺陷：1、部分上级医师未在24小时内修改上级医师所书写病历.2、部分进行病历化验单未及时粘贴。
3、部分手术记录未能在术后24小时及时书写.4、抗生素使用未阐明指征，停用抗生素治疗病程记录未体现.5、部分留观病历超过72小时。
以上存在问题，请各科室对照整改。
2016年1月17日时间：2016年2月20日检查人员：蔡忠雄、王惠萌、洪志铭检查内容：急诊医护人员徒手心肺复苏术3月20日，在蔡忠雄副院长带领下，医务科组织相关人员到急诊科进修医疗质量检查,检查内容主要为现场急救技术，主要是徒手心肺复苏术以及急救药械的准备情况,存在问题通报如下：大部分医师能基本从我徒手心肺复苏术，但有一部分工作人员对急救操作不熟悉，动作不规范,甚至连基本的操作理论都不熟悉，部分急救器械存在消毒过期现象。
整改建议：通过加强急诊医师各项急救操作技术，如心肺复苏术、洗胃术、除颤术、呼吸机应用、气管插管等等；同时定期检查急救器械完好率2016年2月23日医疗质量检查通报时间：2015年5月10日检查人员:蔡忠雄、王惠萌检查内容：现进行病历书写情况5月10日,在分管副院长蔡忠雄带领下，医务科组织相关人员对各主要临床科室进行现病历检查,存在问题通报如下:1、急诊科：部分留观病历大于48小时，部分留观病历辅助检查不到位，如缺少三大常规。
2、内儿科：部分病历中医诊断不规范，治疗上未体现中医治疗内容.3、骨伤科：病历书写较及时，但部分医嘱不规范，如取消医嘱未用红笔。
4、针灸科：存在不合理使用抗生素情况，未阐明使用抗生素指征。
5、妇产科:部分手术记录由一助完成，主刀未及时签字。
以上问题请各科室认真整改。
医务科医疗质量检查通报模板
内2
郑锡嘉
1706452
无抢救记录
内2
徐文容
1706560
病重无抢救记录
内2
有危急值登记本，三月份后无危急值登记
内2
樊汉权
1706208
住院号不一致
内2
郑云瀚
1706462
婴幼儿无生长发育史，住院24小时无血、尿常规，医嘱、委托书签字无效
内2
樊忠琼
1706591
住院授权委托书签字不完善
内2
魏泉
病程记录书写不及时
妇产科
赵瑞华
1706507
未查见异常
中医科
月洪
1706248
病历书写不及时
中医科
朱凤玲
1706519
激素药物使用注意适应症
中医科
官玉华
1706199
2017年6月10日病程记录空白
中医科
中医科危急值登记与检验科危急值登记不一致
化验室
1.化验室有危急值登记
2.B超室有危急值登记
3.放射科有危急值登记
2.病程记录书写不规范
95
甲级
外科
1705389
余炳珍
1.患者病程记录中无血常规、生化头颅CT及彩超检查结果及分析
2.头颅CT检查不合理（病程未记录检查原因等）
3.入院48小时以上缺尿常规检验结果
4.检查报告单未按要求做标记
90
甲级
外科
1705167
龚庭君
1.病程记录中未记录患者血常规、生化及分析
2.患者费用中有尿常规计费，无检查结果
2、无科主任查房记录
3、首页缺项
92.5
甲级
妇产科
1704671
病历质量抽查情况通报
病历质量抽查情况通报Have an independent personality. November 2, 2021年月份病历质量抽查情况通报时间：参加人员：抽查病历数量：本月检查病历份数份；其中运行病历份,归档病历份;抽查结果：甲级病历份,乙级病历份,丙级病历份,甲级病历率 %,入出院诊断符合率： %;平均分：分;一、病历抽查方法及评分标准说明本次病历质量抽查由病案室按每位医生姓名使用电脑随机抽取年月份归档病历各份,原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历;具体评分标准仍参照省医疗机构住院病历质量评分标准执行;二、存在问题病历质量较去年有提高,没有再发现缺大项现象,归档顺序也较规范,病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题,具体情况如下：1、治疗计划不具体,如主要治疗药物名称、处理措施、注意观察、危急值处置措施等;2、病程记录中,出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据,重要及特殊检查结果的分析和对比说明等内容有较多的缺漏,观察病情记录也不够细致;3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征,诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式,过于简单,或者过于烦琐没有重点,未体现上级医师真实水平;4、重整医嘱未按要求另页书写,无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟,个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由;三、整改措施1、切实提高思想认识,重视病历质量;2、各科要组织医生认真学习并切实落实省医疗机构病历书写规范;3、各科要加强交流,相互学习;组织学习优秀样板病历,要相互交流、学习、讨论、虚心请教;4、医疗文书书写要按要求及时完成,进一步加强病历环节质量督查工作;5、病历质量与质控奖惩挂钩;对质量较差的病历医院将予以通报批评,并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰;质控科。
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住院病历质量抽查情况通报
为进一步规范书写病历，提高病历质量，医务科及医院管理评审督察小组对5-6月份病历43份进行质量检查，甲级病历40份，甲级率为93%；乙级病历3份。
一、主要问题
1、个别病历中临床诊断不确切或依据不充分。
2、医患沟通不到位。
医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。
未充分尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，未用通俗易懂的方式向患者说明病情和医疗措施及医疗风险等情况，未取得患者真正意义上的书面同意及签字。
3、部分病历中医患沟通记录、同意书非患者本人签字无授权委托书。
部分科室未执行在医患沟通记录、手术同意书、麻醉同意书及特殊检查知情同意书等应由患者本人签字的规范要求。
4、少数科室三级查房记录未落实。
特别是部分科室对“主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体
征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等”落实不到位。
有的外科手术病历中无主治医师查房记录；有的无组织病情讨论和审定治疗方案的记录；有的虽有主治医师查房记录，但过于简单，仅仅是同意治疗方案；有的主治医师查房签名非本人所签，有的不能反映医师的专业技术职务。
5、个别病历手术记录不规范。
个别手术记录未按规定内容填写，有的缺项太多，有的手术标本去向不明，有的手术过程描写不清，有的手术者未在手术记录中签名，有的外科科室手术病历中无手术记录。
6、少数病历中入院记录内容不全面。
特别是现病史记录过分简单，缺少发病情况、主要症状、伴随症状、发病以来的诊治经过及结果的情况记录。
有的对个人史、婚育史、月经史、家族史记录不祥，特别是对女性病人缺少婚育史、月经史的相关记录，有的体格检查不全面、不系统，未按系统顺序书写。
7、少数病历中病程记录缺少连续性。
病程记录对患者的病情变化情况、上级医师查房意见、会诊意见、分析讨论、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由（包括要向患者及近亲属告知）相关内容的记录上不全面，不具体，不连续。
8、部分科室病案首页、手术核查记录、麻醉记录单、体温单等填写缺项。
部分科室病案首页填写缺项较多；有的未记录入、出院时间；有个别出入院录的入院时间与体温单
时间不一致的情况；有的手术核查记录内容填写不全，个别手术医师、护士未签名；有的手术审批未最后审批签名。
二、整改措施
（一）各科室要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历质量管理作为医院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少医疗纠纷的重要措施。
（二）要继续组织学习有关法律法规和规范。
各单位要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。
进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。
要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。
（三）要加强病历质量的考核和日常管理。
各单位要进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。
（四）病历质量与奖惩挂钩。
对乙、丙级病历将给予一定的经济处罚，对好的病历将给予表彰。
东皇镇卫生院
201
3.7.02
2013年第三季度住院病历质量抽查情况通报
为进一步规范书写病历，提高病历质量，医务科及医院管理评审督察小组对8月份归档病历56份、运行病历15份，进行质量检查，甲级病历66份，甲级率为92.9%；乙级病历5份。
一、主要问题
1、医患沟通不到位。
医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。
未充分尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，未用通俗易懂的方式向患者说明病情和医疗措施及医疗风险等情况，未取得患者真正意义上的书面同意及签字。
个别病人无医患沟通记录。
2、部分病历中医患沟通记录、同意书非患者本人签字无授权委托书。
3、少数病人二级查房记录未落实。
特别是部分单位对“主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等”落实不到位。
4、入院记录现病史未提炼。
5、少数病历中入院记录内容不全面。
特别是现病史记录过分简单，缺少发病情况、主要症状、伴随症状、发病以来的诊治经过及结果的情况记录。
有的对个人史、婚育史、月经史、家族史记录不祥，特别是对女性病人缺少婚育史、月经史的相关记录，有的体格检查不全面、不系统，未按系统顺序书写。
6、少数病历中病程记录缺少连续性。
病程记录对患者的病情变化情况、上级医师查房意见、会诊意见、分析讨论、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由（包括要向患者及近亲属告知）相关内容的记录上不全面，不具体，不连续。
二、整改措施
（一）各科室要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历质量管理作为医院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少医疗纠纷的重要措施。
（二）要继续组织学习有关法律法规和规范。
各单位要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。
进一步强化法律意识，要使广大医护
人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。
要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。
（三）要加强病历质量的考核和日常管理。
各单位要进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。
（四）病历质量与奖惩挂钩。
对乙、丙级病历将给予一定的经济处罚，对好的病历将给予表彰。
东皇镇卫生院
2013.7.
02
2012年2月份病历扣款情况
财务室：
抽查住院病历不合格扣款：
内外科：袁政伟150元、王刚100元、沈安洋50；
妇产科：曾文娟100。
总扣款：400元
质控科
2012年3月01
日
2012年6月份病历扣款情况
财务室：
抽查住院病历不合格扣款：
内儿科：袁政伟150元、李明胜50元、王琴50、梁安春50 外科：王刚100元、沈安洋100元；
妇产科：曾文娟100元。
总扣款：600元
质控科
2012年6月28
日
2012年9月份病历扣款情况
财务室：
抽查住院病历不合格扣款：
内儿科：袁政伟200元、李明胜50元、王琴100元、梁安春50元
外科：沈安洋150元、王刚150元；
妇产科：曾文娟200元。
总扣款：800元
质控科
2012年9月29
日
2012年12月份病历扣款情况
财务室：
抽查住院病历不合格扣款：。