2.28 光化性角化病的治疗

光化性角化病的治疗

光化性角化病（actinic keratosis,AK），又名日光性角化病（solar keratosis）、老年性角化病（senile keratosis）。顾名思义，其发病与光线照射有关，主要见于40岁以上的中老年人。是一种上皮性癌前期损害。白种人易患本病。在我国，随着人口逐渐老龄化，相信其发病率也将逐渐增多。临床上AK常为多发性，见于暴光部位（头皮、颜面、手背、下肢和足背），常为多发性边界不清的斑疹或丘疹，皮色至淡红褐或淡黄黑色，有干燥的粘着鳞屑，针尖至数厘米大，可略高出皮面，有时有明显角层增厚，呈疣状。一般无自觉症状，少数有烧灼感、瘙痒、触痛或出血。目前有许多方法治疗AK高度有效，但某一种方法并非对所有AK 患者的皮损都是合适的，这决定于皮损的部位（面、头皮、前臂等）、程度（广泛或少数）、大小、类型、病人的耐受性、年龄以及健康状况等，故治疗必须个体化，选择恰当的方法以达到最佳效果。

一、外科治疗

㈠刮除和高频电外科：本方法仅用于浅表性低危的皮损，皮损表面用手术刀刮除或用刮匙移去皮损的基底，方法快速而简单，但判断皮损是否已完全被清除较困难，且复发率高；而高频电外科是应用高频震荡电流产生的火花，或组织内分子快速震荡产生的高热，在局麻下去除AK的病变组织，易除去赘生物，但皮肤有热损伤和疤痕形成的危险性。此方法较适合在基层医疗单位应用。

㈡冷冻外科：使用液氮（-195.8℃）是目前破坏AK中不典型上皮细胞而不需要麻醉的最常用方法，它操作简单、价格低廉，尤其对境界清楚的少数损害是治疗指针，治愈率较高，Thai等（2004年）对90例位于头面部421枚AK用冷冻治疗的前瞻性多中心研究证明，经一次治疗后3个月后随诊其治愈率达67.2%，其疗效与冷冻持续的时间呈正比，冷冻时间﹥20秒者治愈率为83%，而时间短于5秒者治愈率仅39%。但当AK皮损角化特别显著时，则应先作刮除，然后再用冷刀治疗。对分布范围较广泛的皮损，也可用广泛性冷冻疗法（冷剥脱），即对每个皮损区域用液氮喷3~60秒，然后再重复使用，此方法快速、易于操作、疗效高而价廉，如病人能耐受，同一区域能重复治疗数次，缺点为不可避免地会影响正常组织，疗时和疗后疼痛，局部有发红、水疱，可能有疤痕和色素减退、色素沉着发生。且治疗无标准的程序作依据。

㈢擦皮法：多用于多发性AK的治疗，应用金刚钻或金属丝刷对皮损作每分钟800~33000次转的磨削以擦去皮损，此法治疗AK有效，且能提供长期的预防作用，但此方法使用不便，因病人至少需住院一周。

㈣激光：超脉冲CO2激光和饵YAG激光治疗AK最好，为外科治疗中最好的替代方法，尤其是当多发性AK用其他药物治疗无效或皮损局限于颜面部时最为适用。

㈤外科根治疗法：仅当AK表现为一坚实的角层性丘疹或当临床上提示AK可能向较深层侵袭时才用。一般可切除赘生物做直接缝合，但当AK巨大时，切除后可用皮瓣以修补缺损。

㈥放射治疗：可用浅层X线作接触治疗，一般仅应用于健康情况差，对常规治疗无效和巨大的皮损，近年来本疗法的使用已逐渐减少。

二、药物治疗

㈠外用氟脲嘧啶：为治疗AK最老的药物，通过抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶而抑

制DNA的合成，从而消除AK皮损，不同部位的AK皮损，用不同浓度的氟尿嘧啶，躯干、头皮、手、前臂和颈部用5%氟尿嘧啶霜，面部用2%氟尿嘧啶霜，而唇部用1%氟尿嘧啶溶液。一般外用8周可获较高的疗效，多用于无侵袭性的AK 皮损，且可大面积应用。有效率依病人的依从性和应用的正确性有很大的不同，复发率比冷冻治疗高，不良反应有刺激性皮炎（局部红肿、糜烂、溃疡、疼痛、瘙痒）、继发感染、脱屑等。有报告认为每周冲击疗法共数月可减少红斑、疼痛和瘙痒等不良反应，但疗效也会明显降低，也有认为用本药后如果不能达到皮损有糜烂和溃疡的程度，则治愈率明显下降。

㈡5%咪喹莫特霜：为一种外用免疫调节剂，最初用于治疗生殖器疣，现美国FDA 已批准可用于治疗AK、基底细胞癌和Bowen病，Stockfleth等（2002年）在一小规模开放性的研究中证明用本药每周3次，最长疗程12周，治愈率为84%，1年后的复发率为10%；Lebwohl等（2004年）对436例病人共16周的双盲对照研究表明，治疗组病人的治愈率为45.1%，而外用赋形剂者仅为3.2%。最近，Jorizzo等（2007年）报告用较短疗程治疗本病，即外用咪喹莫特霜于皮损部，每周3次，共4周为一疗程，如未愈再接受第二个疗程。结果一个疗程的治愈率为26.8%，两个疗程的治愈率为53.7%。咪喹莫特通过刺激抗原呈递细胞上的Toll 样受体以提高体内免疫系统活性，为一种Toll样受体促进剂，诱导合成Th1类细胞因子，从而引起细胞凋亡。本药可用于无侵袭性的AK皮损，其缺点为价昂，有局部刺激反应，如大面积使用可能会产生头痛、发热、恶心、腹泻、关节痛等全身不良反应。

㈢双氯芬酸（扶他林）凝胶：近来报道外用双氯芬酸（用 2.5%透明质酸凝胶作基质）治疗AK有效。本药为非甾体类抗炎药，有强大的抑制环氧化酶（Cox）活性的作用，且对Cox-2的亲和力比对Cox-1大。在欧美已批准用于治疗AK，但作用机制尚不明，其透明质酸凝胶基质可增强双氯芬酸在表皮的释放，从而增强疗效。推荐应用的方法为外用每日2次，至少用60天，疗后最好作皮肤活检以证实其疗效。Wolf等（2001年）所作的一项双盲、随机、安慰剂对照的多中心研究证实，外用双氯芬酸凝胶对AK的治愈率和显效率达79%，而对照组为45%。与5-氟脲嘧啶治疗相比，疗效与之相似，但双氯芬酸不良反应少，故本药可考虑作为轻中度、多发性和弥漫性、无角化过度性AK 损害的第一线治疗药物。

㈣化学性中深度剥脱剂：外用35~70%三氯醋酸、70%α羟酸和88%石碳酸，可单用或与冷冻、5-氟脲嘧啶及光动力治疗联用，为多发性AK最好的治疗方法，不需要作麻醉，用剥脱剂治疗的病人，疗后每1~1年半应随访，以观察有无复发，如有应再进行治疗。

㈤外用和口服维甲酸：外用维甲酸治疗AK仅部分有效，即使长期使用也如此。如Kang等对90例AK用0.1%和0.3%阿达帕林凝胶的前瞻性随机，赋形剂、对照研究证明外用9个月，获中度改善者0.1%阿达帕林组为62%，0.3%阿达帕林组为66%，而对照组为34%；而口服维A酸如异维A酸和阿维A有抗肿瘤作用，故可用于AK的预防和治疗。小剂量异维A酸10mg/d和外用5-氟脲嘧啶合用对AK有效，并可预防新皮损的发生。

㈥干扰素-α-2b：基于其抗增殖和抗肿瘤的特性，皮损内或外用干扰素-α-2b，已用于治疗AK当用其皮损内（50万Iu），每周3次共3周时，皮损清除率可达42%。

㈦光动力疗法（PDT）：是由光能所激发的一种化学反应。即将聚光和光敏药物