抑郁症中西医结合诊治

抑郁症中西医结合诊治抑郁症(Depression)是指以显著而持久的情绪低落、活动能力减退、思维与认知功能迟缓为临床主要特征的一类情感性精神障碍。

这是一种发病率、伤残率高，死亡率也较高的疾病，严重危害人们的身心健康。

1994年WHO调查表明抑郁症的现症患病率为11.4％，终生患病率为20～30％【1】。

我国1982年及1985年对情感性精神障碍的流行病学调查显示，其终生患病率分别为1.23‰和12‰。

这显然与WHO的调查结果相差悬殊，有专家认为这与观察方法有关，我国的发病率应为10～15％。

有调查表明，一般内科医生对于包括抑郁症在内的心理障碍的识别率只有15.9％，抑郁症的临床漏诊率达50～60％，导致只有约1/4的病人才能接受正规治疗。

该病危害较大，自杀率为10～17％，美国1990年因该病造成的损失达300亿美元。

本病发生与遗传、社会心理、生理等多种因素有关，女性发病高于男性，患病率男：女＝1.0:1.3～2.0。

根据临床表现和特征，抑郁症相当于中医学的“郁证”、“失眠”、“善忘”、“癫证”、“百合病”、“梅核气”等范畴。

【病因与发病机制】本病的发病机理至今未能明确，但一般认为与神经递质、遗传、社会心理等多种因素有关，其中神经递质学说是开发及应用抗抑郁药物的理论基础。

1.神经递质学说：(1) 去甲肾上腺素（NE）能学说：NE能学说是由Schildkraut【2】于1965年首先提出，他认为抑郁症是由于脑内NE浓度降低所造成的，其依据为：使用耗竭NE的药物利血平，可使NE耗竭，发生抑郁症；抑郁症时，尿中MHPG（脑内NE的主要产物）下降，说明NE合成、释放减少；而长期使用能增加NE的药物，如三环抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂可使尿中MHPG升高，NE生成增加，从而改善抑郁症状。

Sulser（1975）又进一步提出，突触后β受体超敏，反馈使突触前α2受体超敏，是导致NE生成释放减少，突触间隙NE数量下降的重要机理。

(2) 5-羟色胺（5-HT）假说:首先由Coppen【3】等于1965年提出，认为抑郁症是由于中枢神经系统5－羟色胺释放减少，突触间隙的含量下降而引起的。

抑郁症自杀患者脑内5-HT含量下降；使用提高脑内5-HT含量的药物如氟西汀，可改善抑郁症状。

5-HT能受体已知的有7种，并有多种亚型，研究表明突触前膜5-HT1A受体超敏上调、突触后膜5-HT1A受体低敏下调、突触后膜5-HT1C受体超敏上调以及突触后膜5-HT3受体低敏下调均可导致抑郁症的发病。

此外还有胺代谢障碍假说，胆碱能－肾上腺素能功能平衡失调假说等，但是其理论依据较薄弱，目前占主导的学说仍是NE假说和5-HT假说，临床使用的各类抗抑郁药物，都是以这两种假说为基础而开发研制的。

2. 社会心理因素：一般认为，人的高级神经活动类型（气质）和认知模式是抑郁症发病的基础，负性社会生活事件是抑郁症发病的诱因，而社会支持系统是影响抑郁症发生发展及预后的一个重要因素。

(1)心理学因素：研究表明，抑制型气质及内向人格具有抑郁症的易感性。

而认知模式理论中最具有影响力，应用最广的是美国临床心理学家贝克（Beck）提出的认知模型【4】。

他认为抑郁症患者的认知模型包括两个层次，即浅层的负性自动想法（negative automatic thoughts）和深层的功能失调性假设或图式（underlying dysfunctional assumptions schemas）。

负性自动想法是指在遇到一些生活事件时自动的、不经逻辑推理突现于脑内的一些自我否定、消极的想法，常伴随不良情绪，它貌似真实，蕴含认知曲解，而患者却信以为真，不认识它正是情绪痛苦的原因。

负性自动想法存在于意识边缘，是可以被感知到的、浅层的想法，它是由潜在功能失调性假设或图式派生而来。

人们从童年期开始就借助生活经验建立起认知结构，用于指导人们对新信息的感知和对旧信息回忆，并借助图式进行判断和推理，支配和评估行为。

当在图式的形成过程中因各种原因蒙受了心理创伤，导致自我否定的、消极的功能失调性假设形成，而功能失调性假设是存在于人的潜意识内，不被人感知，但是却以负性自动想法的形式表现出来，从而支配人们的日常行为、处理事情的方式和对外界及自身的看法。

徐俊冕等曾对我国抑郁症患者的认知特征进行了研究，发现抑郁患者比正常人及精神分裂症患者有更多的负性想法和功能失调性态度。

抑郁越严重负性自动想法出现越频繁；随着抑郁缓解，自动想法减少至正常。

说明贝克的两层次认知模式在抑郁症的发生发展中起着重要作用。

(2) 负性社会生活事件：负性社会生活事件对于抑郁症的发病起到诱因作用，有研究表明，负性生活事件（丧偶、离婚、婚姻不和谐、失业、严重躯体疾病、家庭成员去世）发生的6个月内，抑郁症发病危险系数增加6倍。

Kessler （1997）对抑郁症的负性生活事件进行研究，结果显示负性生活事件越多，性质越严重，抑郁症发病率就越高，抑郁症状也就越严重。

二者之间呈一种数量与反应的关系。

另外负性生活事件也会增加抑郁症的复发机率。

(3)社会支持系统：社会支持系统是指当人们遭遇负性生活事件后，能向其提供物质和精神帮助的人群，如亲人、朋友、邻居、社会救援组织等。

当遭遇负性生活事件后，如果能及时接受社会支持系统的物质精神安慰，可以减轻或消除负性生活事件对其的影响，削弱或消除其生理、心理反应，避免抑郁症的发生。

即使抑郁症已经发生，良好的社会支持系统仍会对抑郁症的康复起到促进作用，并能够防止复发。

如果缺乏社会支持系统的支持，则遭遇负性社会事件后易罹患抑郁症，或患抑郁症后不易康复，容易复发。

3. 遗传因素：经家系研究表明：30%～41.8%的抑郁症患者具有家族史，并且有早期遗传现象。

经双生子研究显示：单卵双生的同病率为56.7%，双卵双生为12.9%。

而且经寄养子研究（将孪生子出生后即分养与不同环境，进行观察）表明：有心境障碍的寄养子，其亲生父母患病率为31%，而其养父母只有12%，说明遗传因素与抑郁症的发病密切相关。

但是基因遗传的机制尚不清楚。

有研究表明：双相情感障碍的致病基因与癌基因有关，另一些研究表明情感精神障碍可能与人类白细胞表面抗原系统(HLA)有关，但其结果有待进一步证实。

总的来说，现在一般认为抑郁症可能为一组疾病而不是一种疾病，其发病病因是多种多样的，不会是单纯基因遗传或环境作用的结果。

也就是说，环境可以通过心理机制或生物机制影响致病基因的表达。

【临床表现】抑郁症的临床表现是复杂多样的，一般来说，主要将其症状分为核心症状与周边症状两大类。

1.核心症状：核心症状是指抑郁症最主要的症状，它们是抑郁症的特征性症状，直接决定抑郁症的诊断和轻重程度的判断。

（1）抑郁心境：抑郁症最主要、最核心的特征性症状，其程度从轻到重顺序为轻度心境不佳、苦恼忧伤、悲观绝望。

其中60%的抑郁症患者可在抑郁背景上出现焦虑和激越症状。

另外，有些患者虽然心境低落，心绪破碎，但外表却并不显得忧郁，常常发笑，被称为微笑性或隐匿性抑郁。

这类患者的自杀危险性很大，因此要求接诊时应提高警惕，与患者作深入的交谈，以发现其内心潜伏的悲伤和失落感。

(2)兴趣丧失：抑郁症的特征性症状之一，许多抑郁症患者感到丧失以往的生活热忱和乐趣，兴趣索然，愉快不起来，没有任何事情能使他们高兴，包括体育活动、看电影、旅游、看朋友。

总之，很少有事情能引起愉快。

(3)精力减退或丧失：患者常感到无缘无故的疲乏、无力，常主诉精力减退、头及躯体疼痛和四肢无力，感到工作有困难，常常完不成任务。

这种疲劳和精力减退感也可由睡眠障碍引起。

(4)自我评价低：患者常贬低自己，自认为是失败者或令人失望的人，并有内疚感。

患者常有“心理反刍”，即反复思考自己所谓的过错和罪行，甚至出现罪恶妄想。

这种日以继夜的自责可能是诸多抑郁症状中最令患者痛苦的症状。

(5)精神运动迟滞：患者的思维过程很缓慢，联想困难，常伴有记忆减退和集中注意力困难。

有些思维可以停滞不前甚至发展到强迫状态，自觉对一些日常小事也难以决断。

另外，这类抑郁症患者说话常十分缓慢，反应迟钝，故与之交谈存在一定困难。

(6)自杀观念和行为：是抑郁症患者最危险的症状。

具调查，1/2～1/3的自杀者有抑郁。

其自杀观念具有不同的程度，轻度患者自觉“活着没意思”，稍严重者会想到“如果现在已经死了就好啦”，严重者会有自杀计划，甚至付诸实施。

对于此类患者在治疗时，需严密监控，防止自杀的发生。

(7)昼夜节律改变：是指心境有昼重夜轻的变化，晚上的心境明显优于早晨，甚至判若两人。

昼夜节律改变是抑郁症的典型症状，发生率50%。

(8)睡眠障碍：80%患者具有睡眠障碍，主要为两个类型，一为早醒，即患者入睡没有困难，但是睡后几小时即醒，醒后难以再入睡。

早醒在抑郁症患者中较为常见。

另一类型为入睡困难，患者常伴有焦虑症状。

另外还有部分患者存在睡眠过多现象，称为“多睡性抑郁”，但临床上比较少见。

(9)食欲下降和性欲减退：70～80%的患者具有食欲下降和体重减轻的症状。

性欲减退是比较典型的症状，但发生率低于食欲下降。

2.周边症状：是指伴随抑郁症核心症状出现的躯体或生物学症状，这些症状在不同的抑郁症患者中表现不一，它们可能并不发生，也可能相当严重，甚至掩盖核心症状，成为患者就诊的主诉。

抑郁症的周边症状一般认为是由于抑郁症患者的交感神经兴奋、副交感神经抑制而产生，它有多种表现。

下面仅列举一些常见的症状。

(1)消化系统症状：除食欲下降外，常见的消化系统症状还有便秘、恶心、腹泻、泛酸、消化不良、胃肠胀气等。

(2)心血管系统症状：心慌、心悸、胸痛、心前区疼痛等。

(3)泌尿系统：排尿次数减少或排尿困难，尿痛。

(4)神经系统：头痛、头晕、视力模糊，眩晕，手足麻木等。

(5)呼吸系统：胸闷、憋气，自觉气短。

(6)生殖系统：除性欲下降，常见的症状还有阳痿、闭经、月经紊乱、月经痛等。

(7)身体任何部位的疼痛：头痛、背痛、腹痛、腰痛、肌肉痉挛、关节痛、四肢痛。

【诊断与鉴别诊断】1.诊断抑郁症的诊断一直是颇有争议的问题，现在国内外较公认的诊断标准主要有三种：WHO正式公布的《国际疾病分类·第十版》（ICD—10）的诊断标准；美国精神病协会《精神障碍诊断统计手册·第四版》（DSM－Ⅳ）诊断标准和《中国精神疾病分类与诊断标准·第三版》（CCMD-3）的诊断标准。

国内比较常用的是CCMD －3标准，故现主要介绍CCMD-3的抑郁症诊断标准：CCMD-3的诊断标准包括症状标准、严重标准、病程标准和排除标准，需符合这4项标准诊断才能成立。

(1)症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项：①兴趣丧失、无愉快感；②精力减退或疲乏感；③精神运动性迟滞或激越；④自我评价过低、自责，或有内疚感；⑤联想困难或自觉思考能力下降；⑥反复出现想死的念头或有自杀、自杀行为；⑦睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；⑧食欲降低或体重明显减轻；⑨性欲减退。