实验室资质认定申请书2013

实验室资质认定
申请书
实验室名称（盖章）：
主管部门名称（盖章）：
申请日期：
福建省质量技术监督局编制
2013年
填表须知
1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。

2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。

3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。

4．本《申请书》所选“□”内划“√”
5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。

6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。

7. 填表前请详细阅读福建省质量技术监督局网站所公示的《实验室资质认定需要提交的材料》，并请按相关要求填报和提交申请材料。

1.实验室概况
1.1 实验室名称：
地址：
邮编：传真：E-mail：
负责人：职务：电话：手机：联络人：职务：电话：手机：1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
地址：
邮编：传真：E-mail
负责人：职务：电话：
1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
地址：
邮编：传真：E-mail
负责人：职务：电话：
1.4 实验室设施特点：
固定□临时□可移动□多场所□1.5 法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）
社团法人□事业法人□企业法人□其他□
2.申请类型及证书状况
2.1计量认证
首次□扩项□复查□其他□
2.2计量认证＋授权
首次□扩项□复查□其他□
2.3计量认证＋验收
首次□扩项□复查□其他□
2.4 获取证书情况：
计量认证证书编号：证书有效截止日：
授权证书编号：证书有效截止日：
验收证书编号：证书有效截止日：
3.申请资质认定的专业类别：
4.实验室资源：
4.1实验室总人数：名
高级专业技术职称名，占％；中级专业技术职称名，占％；初级专业技术职称名，占％；其他名，占%
4.2实验室资产情况:
固定资产原值：万元；
仪器设备总数：台（套）
产权状况：自有□% 租用□% 合资□%
4.3实验室总面积m2
检验室面积：m2温恒面积：m2户外检验场地面积：m2
4.4多场所名称地点（适用时）：
5.附表：
请按《实验室资质认定需要提交的材料》的要求提供，具体要求详见福建省质量技术监督局网站公示。

附表1：申请资质认定检验能力表。

申请项目和参数应全部展开并列出相应标准（方法）。

附表2.1：授权签字人申请一览表
需授权签字人本人亲笔签名。

附表2.2：授权签字人申请表
提交中级职称及以上证书、相关专业毕业证书复印件1份；查验证书原件。

附表3：实验室人员（质量负责人、技术负责人）工作经历表
附表4：组织机构框图
需明确行政隶属和业务指导内外关系。

附表5：实验室人员一览表
应列出抽样、检测、校准、授权签字人、报告编制、复核、审核、质量监督员、内审员、质量主管、技术负责人等岗位设置说明；检验人员、设备操作人员等应有相关专业教育、培训、经验技能证明并持有上岗证；查验上岗证原件。

附表6：仪器设备（标准物质）配置一览表
检验项目或参数对应标准条款及所使用设备等；与申请检测能力表一一对应。

6.随《申请书》提交的附件：
请按《实验室资质认定需要提交的材料》的要求提供，具体要求详见福建省质量技术监督局网站公示。

6.1典型检验报告（份）（复印件每类别1份；三年内检测经历有效）
6.2质量手册（1份）（复印件 1份；内容应符合评审准则要求并覆盖所申请能力的所有活动）6.3程序文件（1套）（复印件 1份；与所申请能力相一致）
6.4其它证明文件：
6.4.1独立法人实验室：
法人地位证明文件（首次、复查）（提交企业法人、事业法人、社团、其它登记证，原件复印件各一份，验证并附出资登记表。

实验室最高管理者、技术管理者、质量主管任命文件。

查验原件。

）
6.4.2非独立法人实验室：□□□
□
所属法人单位法律地位证明文件
法人授权文件
实验室设立批文
最高管理者的任命文件
6.4.3固定场所证明文件(首次、地址变更) （产权证或不少于三年的房屋租赁合同复印件 1份。

查验原件）
6.4.4检验/校准设备独立调配的证明文件（首次、扩大许可）（申请单位购置设备发票、设备转让合同或划拨公文、不少于三年的设备租赁合同复印件 1份。

查验原件）
6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明（首次、人员变化）（提交实验室人员与本单位所签劳动合同及工作半年以上社保证明，事业单位财政供养人员提交编制证明及工资基金册。

查验原件）
6.4.6管理体系内审、管理评审记录（首次、复查）（复印件 1份）
6.4.7从事特殊检验/校准人员资质证明（适用时）（复印件 1份。

涉及无损、珠宝、棉花检测等领域。

查验原件）□□□□□
□
□
□□
7.希望评审时间：年月日
8.实验室声明：
8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。

8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。

8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息，愿意接受因虚假引起的行政处罚。

8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。

实验室法定代表人签名：日期：
实验室被授权人签名：日期：
（非法人实验室填此项）
附表1：
申请资质认定检验能力表地址：
附表1：
申请资质认定检验能力表地址：
附表1：
申请资质认定检验能力表
注：①“检验产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。

如申请项目既有产品又有参数须分别填表；
②所有申请项目和参数应全部展开并列出相应标准；同一项目或参数对应不同的标准时，应分别列出同一项目参数对应的
每个标准（方法）；
③申请资质认定的检验能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；
④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。

⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。

附表2.1：
授权签字人申请一栏表
法人代表或机构负责人签名：
附表2.2：
授权签字人申请表
实验室名称：
注：申请人每人填写一张。

应同时提交学历毕业证和职称证书及培训证书复印件。

所有签名应当是本人手写签署，不得扫描复印。

附表3
实验室人员（质量负责人、技术负责人）工作经历表
姓名：性别：出生年月：
职务：职称：文化程度：
毕业何院校：部门：
电话：传真：电子邮件：
主要工作经历（重点描述实验室相关经历）
真实性声明：本人保证所提供的材料及相关信息真实，如有虚假，愿意承担一切法律责任及接受相应处罚。

申请人签字：
注：应同时提交学历毕业证、职称证书复印件、实验室经历证明文件，所有签名应当是本人手写签署，不得扫描复印。

附表3：
组织机构框图
注：①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；
②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；
③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；
④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。

附表4：
实验室人员一览表
注：岗位栏至少应描述抽样、检测、校准、授权签字人、报告编制、复核、审核、质量监督员、内审员、质量主管、技术负责人等岗位设置说明；，多地点时应注明工作所在地。

备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”。

12
第页，共页附表5：
仪器设备（标准物质）配置一览表
第页，共页
实验室地址：
②溯源方式填写：检定、校准、自校准等；
③多场所的实验室，按地点分别填写本表。

13
④应在对应的项目中填写使用到的标准物质的信息。

14。