脓毒症脓毒性休克
2022年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南
2022年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南2022年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南根据新的定义，将脓毒症定义为因感染引起宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克是脓毒症的一种，存在循环、细胞/代谢功能异常，具有较高的病死率。
每年全球有数百万人罹患脓毒症，其中1/4或更多的患者死亡。
与多发伤、急性心肌梗死及卒中相似，及时识别与恰当处理脓毒症患者可改善预后。
拯救脓毒症运动（SSC）自2022年发布首部脓毒症与脓毒性休克处理国际指南以来，分别在2022年、2022年进行更新，2022年的更新于2022年1月正式发布。
本指南旨在为成人脓毒症和脓毒性休克的处理提供指导，但所推荐的内容不能取代临床医师的决策。
本指南推荐的级别包括强、弱2级，证据质量分为高、中、低、很低4级，无法分级的强推荐那么为最正确实践声明（BPS）。
具体的推荐内容如下：一、初始复苏1.脓毒症和脓毒性休克是临床急症，推荐立即开始治疗与复苏（BPS）。
2.对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需要在起始3小时内输注至少30mL/kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。
3.在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用（BPS）。
4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能）以判断休克的类型（BPS）。
5.建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性（弱推荐，低证据质量）。
6.对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为65mmHg（1mmHg=0.133kPa）（强推荐，中等证据质量）。
7.乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。
二、脓毒症筛查与质量改良本指南推荐在医院内设立脓毒症筛查流程，并对筛查结果进行质量改良（强推荐，低证据质量）。
同时，建议开展脓毒症教育活动，提高医务人员对脓毒症的认识和处理水平（弱推荐，低证据质量）。
脓毒症脓毒性休克ppt课件
案例二：腹腔感染导致脓毒性休克
患者情况
一位42岁男性，因急性阑尾炎穿孔 导致腹腔感染，出现脓毒性休克症状 。
治疗方案
立即手术清除感染病灶，术后给予抗 生素治疗、液体复苏等综合治疗措施 。
治疗效果
经过积极治疗，患者病情逐渐好转， 最终康复出院。
案干预和综合治疗对于改善预 后至关重要。
脓毒症脓毒性休克ppt课件
汇报人：可编辑 2024-01-11
• 脓毒症和脓毒性休克概述 • 脓毒症脓毒性休克的治疗原则 • 脓毒症脓毒性休克的预防措施
• 脓毒症脓毒性休克的临床案例分 析
• 脓毒症脓毒性休克的护理与康复
01 脓毒症和脓毒性休克概述
定义与分类
定义
脓毒症是指由感染引起的全身性炎症反应综合征，常伴随器官功能不全。脓毒 性休克则是指脓毒症引发低血压和组织灌注不足，导致多器官功能不全的综合 症。
临床表现与诊断标准
临床表现
发热、寒战、呼吸急促、心率加快、白细胞计数升高等全身 性炎症反应综合征表现；低血压、意识障碍、少尿等器官功 能不全表现。
诊断标准
根据2016年国际脓毒症和脓毒性休克指南，诊断需满足以下 条件：存在感染；SIRS表现；器官功能不全（如低血压、少 尿等）；血培养或组织样本培养阳性。
05 脓毒症脓毒性休克的护理与康复
护理要点
密切监测生命体征
包括体温、心率、呼吸、血压等，以及意识状态 和尿量等指标，及时发现病情变化。
维持有效循环血容量
根据病情需要，遵医嘱给予补充血容量，维持正 常血压和组织灌注。
ABCD
保持呼吸道通畅
及时清理呼吸道分泌物，保持患者平卧位，头偏 向一侧，防止误吸。
根据患者的血气分析结果 ，使用适当的药物纠正酸 碱平衡失调。
脓毒症和脓毒性休克定义国际共识解读(完整版)
脓毒症和脓毒性休克定义国际共识解读（完整版）脓毒症(sepsis)是由感染诱发的机体生理、病理、生化异常的综合征。
由于一些众所周知的原因，近年脓毒症发病率有所上升，仍是全球范围内导致死亡及残疾的主要原因之一。
1991年脓毒症共识会议首次定义脓毒症为由感染引起的机体全身炎症反应综合征(SIRS)，而有器官功能障碍者定义为重症脓毒症，脓毒性休克则定义为"充分液体复苏后持续存在的脓毒症诱导的低血压"[1]。
2001年第二次共识会议虽然认识到这些定义的局限[2]，并且列出了扩展的诊断标准，但由于缺少循证医学证据，并未提出新的定义，事实上，脓毒症及脓毒性休克定义20多年来并无显著改变。
大家认为目前脓毒症定义不能代表当前对脓毒症的新认识，有必要重新审视现有相关定义及诊断标准，并且制定新的更符合脓毒症病理生理及临床的定义，为规范统一脓毒症诊断、流行病学及临床治疗、研究打下基础[3,4,5]。
为此，欧洲危重病学会2014年1月起发起了19个相关组织的特别专家组。
这个小组从2014年1月到2015年1月召开4次面对面的会议，并通过邮件联系及投票方式讨论并对相关问题作出决议，基于对脓毒症病理学的进一步加深认识及临床大数据分析，提出了脓毒症及脓毒性休克新的定义及诊断标准，结果发表于2016年2月美国医学会杂志(JAMA)上[6]。
限于篇幅，本文省略了有关制定新定义的方法学及过程，而主要介绍新定义及临床诊断标准。
1 共识提出的问题1.1 目的如何区别脓毒症和无并发症的感染是本次共识的主要目的，而与病理学进展一致的定义更新是共识的另一项任务。
专家组认为重要的是寻找可靠的指标，而且这些指标最好涵盖所有脓毒症因素(感染、宿主反应及器官障碍)，易于获得，价格合理，最终应该能够前瞻性测定这些标准的有效性。
此外，这些标准应适用于医院外、急诊及医院内患者。
另外，共识试图寻求脓毒症生物学、临床诊断及流行病学的一致性。
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南
抗生素治疗
总结词
抗生素治疗是严重脓毒症脓毒性休克治 疗的重要组成部分，旨在控制感染和预 防并发症。
VS
详细描述
在选择抗生素时，应根据患者的病情、感 染病原体和药敏试验结果进行选择。抗生 素治疗应尽早开始，并足量、足疗程使用 ，以控制感染并预防并发症的发生。
机械通气与氧疗
总结词
机械通气与氧疗是严重脓毒症脓毒性休克治疗中常用的辅助治疗措施。
06
中国严重脓毒症脓毒性休 克治疗指南制定与实施
指南制定背景与目的
背景
脓毒症是导致患者死亡的主要原因之一，而中国脓毒症的发病率和死亡率均较高。制定 针对中国严重脓毒症脓毒性休克的治疗指南，旨在提高临床医生的诊疗水平，降低患者
的死亡率。
目的
为临床医生提供针对严重脓毒症脓毒性休克的诊断、治疗、护理等方面的指导，规范临 床实践，提高救治成功率。
04
严重脓毒症脓毒性休克护 理与支持治疗
护理措施
密切监测生命体征
保持呼吸道通畅
定期记录患者的体温、心率、呼吸、血压 等指标，以及尿量、中心静脉压等血流动 力学指标，及时发现异常情况。
及时清理呼吸道分泌物，保持患者呼吸道 通畅，必要时给予吸氧或机械通气治疗。
维持有效循环血容量
疼痛与镇静管理
根据患者情况，及时补充血容量，维持有 效循环血容量，保证组织灌注。
Байду номын сангаас
指南制定方法与过程
方法
采用文献回顾、专家咨询、临床 实践经验总结等方法，制定针对 中国严重脓毒症脓毒性休克的治 疗指南。
过程
收集国内外相关文献，组织专家 进行讨论和评估，结合中国实际 情况，制定出适合中国国情的严 重脓毒症脓毒性休克治疗指南。
国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.20推荐尽快明确或排除需紧急控制的具体解剖部位的感 染源，并尽早采取措施（强推荐，无证据分级）
• 1.21推荐在新的血管通路建立后，尽快拔除可疑引起脓毒 症的血管内植入物（强推荐，无证据分级）
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.11不推荐对非感染原因所致严重全身炎症反应（如重症 胰腺炎、烧伤）患者持续性全身预防性使用抗菌药物（强 推荐，无证据分级）
• 1.12推荐优化抗菌药物给药策略需基于公认的药代动力学 /药效动力学原理及每种药物的特性（强推荐，无证据分 级）
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
•
12、人乱于心，不宽余请。2021/7/242021/7/242021/7/24Saturday, July 24, 2021
•
13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。2021/7/242021/7/242021/7/242021/7/247/24/2021
•
14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年7月24日 星期六 2021/7/242021/7/242021/7/24
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.16推荐脓毒性休克患者临床症状有所改善或感染症状有 所缓解时，在最初的几天内停止联合用药（强推荐，无证 据分级）
• 1.17推荐大多数脓毒症或脓毒性休克相关的严重感染的抗 生素疗程为7-10天（弱推荐，低质量证据）
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(SSC)
• 14 、 抗菌药物的输注：对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在
首次给药后，采取持续性输注 β- 内酰胺类药物，而非常规短时 快速、大剂量静注。（弱推荐，中等证据质量）
• 15、对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐根据公认的 PK/PD
原则和特定药物特性来优化抗菌药物给药策略。（最佳实践声明）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
足够的情况下，灌注仍持续不足，推荐在去甲肾上腺素基础上加 用多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。（弱推荐，低证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
血流动力学管理
• 11、对成人脓毒性休克伴心功能不全的患者，在容量和动脉血压
足够的情况下，灌注仍持续不足，不推荐使用左西孟旦。（弱推 荐，低证据质量）
感染
• 16 、 对成人脓毒症或脓毒性休克患者，新版指南推荐迅速识别或
排除需要紧急控制传染源的具体解剖诊断，并在医疗条件许可的 情况下尽快实施任何必要的感染源控制措施。（最佳实践声明）
• 17、对成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在其他血管通路建立
后，立即移除可能导致脓毒症或脓毒性休克的血管内通路装置。 （最佳实践声明）
略（6 mL/kg），而非大潮气量通气策略（＞10 mL/kg）。 （强烈推荐，高证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
机械通气
• 5、对脓毒症所致的严重 ARDS 成人患者，推荐将呼吸末正压（
PEEP）的上限目标设为 30 cmH2O（1 cmH2O≈0.098 kPa） ，而非更高。（强烈推荐，中等证据质量）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
感染
• 10、 MDR 风险较低的成人脓毒症或脓毒性休克患者，不推荐联
儿科脓毒症、脓毒性休克
表1（2012年严重脓毒症/脓毒性休克国际指南有关儿童的指标） 体温变化：发热（肛温>38.5℃）或低体温（肛温<35 ℃）
心动过速：超过正常年龄相关值的2个标准差，低体温者可以无心动过速 伴以下至少一个脏器功能异常：意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉
炎性指标：
白细胞增多（>12×109 /L），白细胞减少（<4×109/L），白细胞计数正常，未 成熟白细胞 >10％ 血浆C反应蛋白水平超过正常值的2个标准差 血浆前降钙素水平超过正常值的2个标准差 血流动力学指标： 低血压：低于正常年龄相关值的2个标准差(表3) 器官功能障碍指标： 低氧血症：Pa02／Fi02＜300mmHg 急性少尿：足量液体复苏后仍尿量<0.5ml／(kg·h)，持续至少2h 血肌酐>44．2I．Lmol／L(0．5mg／d1)
3．具备下列组织低灌注表现中3条：
◦ (1)心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快，见表2。
◦ (2)皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可
表现为四肢温暖、皮肤干燥。
◦ (3)毛细血管再充盈时间(CRT)延长(>3s)(需除外环境温度影响)，暖 休克时CRT可以正常。
软组织感染
不明原因的感染时诊断脓毒症引起重视--查找病因
修订后脓毒性休克定义为脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。
特别强调了病理生理特点，即脓毒症导致的组织低灌注。脓毒症的炎
症反应造成内皮细胞损害和全身毛细血管通透性增加，毛细血管内液
体和低分子蛋白渗漏，致全身有效循环容量不足，致组织灌注不足、
提示感染引起了全身性炎症反应-多系统的启动激活-CRP及其他炎症 介质在判断是否引起全身反应有一定的意义（局部感染不高）
脓毒症及脓毒症休克
第三章细菌感染第十三节脓毒症及脓毒症休克学习要求：了解脓毒症常见病原体；熟悉脓毒症的诊断；掌握脓毒症的治疗；熟悉脓毒症休克的发病机制；熟悉脓毒症休克的诊断依据；掌握脓毒症休克的治疗。
建立对临床出现脓毒症和脓毒症休克的患者进行相应的针对性检查项目并做出诊断。
脓毒症（sepsis）是指由任何病原体（细菌、真菌、病毒、寄生虫等）感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）。
SIRS是指感染或非感染性损害因子引起的全身过度炎症反应及其临床表现（见表1）。
脓毒症临床表现为寒战、高热、呼吸急促、心动过速、皮疹、肝脾大及白细胞升高等。
细菌栓子可随血流出现迁徙性炎症，形成多发脓肿。
严重者出现脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome, ARDS）、弥散性血管内溶血（disseminated intravascular coagulation, DIC）、多器官功能障碍综合症（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）及多脏器衰竭(multiple organ failure，MOF)。
脓毒性休克(septic shock)，又称感染性休克。
是由微生物及其毒素等产物直接或间接引起急性微循环灌注不足，导致组织损害，无法维持正常代谢和功能，甚至造成多器官功能衰竭的危重综合征。
链接：需要强调的是，有些传染病，如鼠疫、炭疽、伤寒等病程中的败血症期或型，不包括在脓毒症范围内。
目前，临床文献越来越多地以SIRS取代毒血症，以脓毒症取代败血症等称谓。
表1 SIRS的诊断诊断依据1.体温>38℃或<36℃2.心率>90次/分3.呼吸>20次/分或过度通气,或PaCO2<32mmHg4.血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L，或白细胞总数虽然正常，但中性杆状核粒细胞>10% 。
儿童脓毒症和脓毒性休克
（亚胺培南/西司他丁钠盐）
肾上腺皮质激素
• 对液体复苏无效、儿茶酚胺抵抗型休克，或暴发性紫癜、 慢性病接受激素治疗、垂体或肾上腺功能异常的脓毒性休 克患儿应及时应用肾上腺皮质激素替代治疗
• 氢化可的松应急量50 mg/m2·d，维持量3～5 mg/kg·d，最 大量50 mg/kg·d。甲强龙1～2 mg/kg·d
泰能®
（亚胺培南/西司他丁钠盐）
循环支持
(1)液体治疗：
① 液体复苏：
• NS 20 ml/kg，5～10 min输入。复苏后评估 (意识、心率、脉搏、 CRT、尿量、血压等)。若改善不明显，可重复，10～20 ml/kg，减慢 输注速度，1 h内液体总量可达40～60 ml/kg。如仍无效或存在毛细血 管渗漏或低蛋白血症可予等量5%白蛋白
• 血浆：血栓紫癜性疾病(包括DIC、继发性血栓性血管病、 血栓性血小板减少性紫癜)可输血浆，10-30ml/kg.d或更多 。在没有出血、没有进行有创操作时，不推荐为了纠正实 验室检查的凝血异常而输注新鲜冰冻血浆
• 丙种球蛋白：严重脓毒症患儿可输丙种球蛋白
泰能®
（亚胺培南/西司他丁钠盐）
镇静、镇痛
泰能®
（亚胺培南/西司他丁钠盐）
初期复苏治疗目标
第1个6 h内达到复苏目标：
• CRT≤2 s，血压正常，脉搏正常，肢端暖 • 尿量1 ml/(kg·h)，意识正常 • 中心静脉压(CVP)8～12 mmHg • 中央静脉混合血氧饱和度(ScvO2)≥70% • 心脏指数(CI)3.3～6.0 L/(min·m2) • 乳酸降至正常，血糖、血钙正常
染性强烈打击引起的序贯性多个器官功能不全
泰能®
（亚胺培南/西司他丁钠盐）
脓毒症和脓毒性休克监测与治疗
凝血功能监测与治疗
凝血功能 (INR > 1.5 或 aPTT > 60 s) 活化凝血因子目前被认为是炎症介质，持续严重的
凝血功能异常可能提示预后不良。# 在无出血或有计划的侵入性操作时，如果凝血试验
异常，不建议使用新鲜冰冻血浆进行纠正 (2D)。 # 已知凝血因子缺乏或消耗、活动性出血或在进行外 科手术或侵入性操作之前，输注新鲜冰冻血浆或冷 沉淀进行治疗。
8. 严重的钠离子紊乱(血Na+>160mmol/L或 <115mmol/L)
9. 临床上对利尿剂无反应的水肿(尤其是肺水肿) 10. 无法控制的高热(直肠温>39.5℃ ) 11. 病理性凝血障碍需要大量血制品。
符合上述标准中任何1项，即可开始CRRT， 而符合 2项时必须开始CRRT。
33
肾功能监测与治疗
30
呼吸功能监测与治疗
11. 对无组织低灌注表现的脓毒症所致 ARDS 患者，采用保守液体治疗策略 (1C) 12. 在缺少特定适应证 (如支气管痉挛) 的 情况下，反对使用 β2-受体激动剂治疗脓毒 症所致 ARDS (1B)。
31
肾功能监测与治疗
肾功能监测与RRT RRT治疗ARF的指征包括：
6. 仅对特定患者 (有较低风险出现心动过速、绝对或 相对缓脉) 建议可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替 代血管升压药 (2C)。
容量复苏及恢复组织灌注治疗
血管升压药
7. 除外下列情况外，不推荐应用去氧肾上腺素治疗脓 毒性休克：(a) 应用去甲肾上腺素引起的严重心律 失常，(b) 持续的高心输出量和低血压，(c) 当正 性肌力药/血管升压药与小剂量血管加压素联合应 用未能达到目标 MAP 时，应用去氧肾上腺素进行 抢救治疗 (1C)。
脓毒症和脓毒性休克管理国际指南
呼吸系统
脓毒症可能导致急性呼吸窘迫 综合征，表现为呼吸困难、低 氧血症和肺水肿等。
肾功能
脓毒症可能导致肾功能不全， 表现为少尿、无尿和氮质血症 等。02Βιβλιοθήκη 脓毒症和脓毒性休克的临床表现
早期症状与体征
95% 85% 75% 50% 45%
0
10 寒战、高热或低体温
20 呼吸急促、心率加快
30
血压下降、脉搏细速
研究质量和效率。
新型治疗手段与技术
探索新的治疗手段，如细胞治疗、基因治疗等，以改善脓毒症和脓毒性休 克患者的预后。
运用现代技术，如人工智能、大数据等，对脓毒症和脓毒性休克患者进行 精准诊断和治疗。
推广先进的监护技术和治疗设备，提高救治成功率。
国际合作与交流
01
加强国际间的学术交流与合作 ，共同探讨脓毒症和脓毒性休 克的研究方向和策略。
发病率
脓毒症的发病率因地区和人群差异而异，但总体呈上升趋势 。据估计，全球每年有数百万人发生脓毒症，其中约一半患 者死亡。
病理生理学机制
01
02
03
04
炎症反应
脓毒症时，感染引起的炎症反 应导致全身性炎症反应综合征 ，释放大量炎症介质和细胞因 子，引起组织损伤和器官功能 障碍。
心血管系统
脓毒症时，心血管系统会出现 低血压、心动过速和心律失常 等症状，导致组织灌注不足。
04
脓毒症和脓毒性休克的治疗与管理
抗感染治疗
早期、足量、联合使用抗生素
在脓毒症和脓毒性休克早期，应尽早、足量、联合使用抗生素，以 控制感染。
抗生素降阶梯治疗
在感染控制后，应根据细菌培养和药敏试验结果，逐步降阶梯使用 抗生素，以减少耐药性的发生。
脓毒症和脓毒性休克最新诊断标准
JAMA：脓毒症和脓毒性休克最新诊断标准脓毒症 / 全身性感染（Sepsis）是感染导致的生理性、病理性和生物化学性异常综合征。
2011 年占全美住院费用的 5.2 %（200 亿美元）。
目前，脓毒症的发病率仍在升高，成为世界范围内死亡和病危的主要原因。
患者即使存活下来，也会存在长期的生理、心理及认知障碍，对医疗卫生和社会有重要影响。
近期，脓毒症定义工作小组的研究成果在 JAMA 上发表，大幅更新了脓毒症和脓毒性休克 / 感染性休克（Septic shock）的定义和临床标准。
1991 年会议共识提出最初的脓毒症定义：脓毒症是宿主对感染的全身炎症反应综合征；脓毒性休克定义为：经充足补液后，仍持续存在脓毒血症性低血压。
脓毒症不是一种特定的疾病，而是一组综合征，目前没有明确的临床诊断标准。
对脓毒症患者进行早诊断、早干预可改善预后，故可准确量化的诊断标准尤为重要，可为临床医生判断可疑感染发展至危及生命的状态提供更好的依据。
脓毒症的定义脓毒症定义为针对感染的宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍。
这一新定义强调了感染引发的宿主非稳态反应的重要性，超出感染本身的可能致死性，以及及时诊断的必要性。
正如后面所提到的，当怀疑存在感染时即使中等程度的器官功能障碍也伴随 10 % 以上的住院病死率。
因此，及时诊断以采取迅速而适当的干预措施尤为重要。
全身炎症反应综合征（SIRS）非特异性诊断标准（如发热或白细胞增多）仍有助于一般感染的诊断。
可与感染的某些特异性表现（如皮疹、肺实变、尿痛、腹膜炎）共同提示最可能的感染部位及病原。
脓毒症可引起器官功能障碍，提示其病理生理机制远较感染及其伴随的炎症反应更为复杂。
所谓「重症脓毒症」就显得多余了。
脓毒症的诊断标准器官功能障碍指感染引起的 SOFA 评分（见表）在基线水平上升高≥ 2 分。
对于无基础器官功能障碍的患者，SOFA 的基线为 0 分。
对于可疑感染的住院患者而言，SOFA 评分≥2 分提示总死亡风险约为 10%。
脓毒症与脓毒性休克
脓毒症与脓毒性休克脓毒症综合征是一个具有不同预后的临床连续体。
脓毒性休克是脓毒症最严重的并发症，死亡率高。
作为对一种激发剂的反应，免疫系统的促炎和抗炎与单核细胞、巨噬细胞和中性粒细胞的激活相一致，这些细胞通过病原体识别受体与内皮细胞相互作用，从而产生细胞因子、蛋白酶、激肽、活性氧和一氧化氮作为这种反应的主要部位，内皮细胞不仅受到微血管损伤，而且激活凝血和补体级联，进一步加重血管损伤，导致毛细血管渗漏。
这一系列事件导致了脓毒症的临床症状和体征，以及从脓毒症到脓毒症性休克的进展。
平衡促炎反应以消除入侵微生物的能力与控制整个炎症级联的抗炎信号的能力最终决定了患者的发病率和/或死亡率。
明智和早期使用抗菌药物、脓毒症集束化诊疗以及早期目标导向治疗对脓毒症相关死亡率有显著和积极的影响。
然而，早期识别仍是脓毒症治疗和管理的最佳治疗手段。
病因学2009年欧洲重症监护感染率（EPIC II研究）确定，革兰氏阴性细菌感染是脓毒症综合征最常见的病因，其发病率远远超过其他病因，其次是革兰氏阳性感染，占47％。
后者的患病率增加可能归因于更具侵入性的操作的执行以及医院感染的发生率增加。
患者中分离出的主要微生物包括金黄色葡萄球菌（20％），假单胞菌（20％）和大肠杆菌（16％）。
感染的主要部位包括呼吸道（42％），血液（21％）和泌尿生殖道（10％）。
在了解超过三分之一的患者从未培养阳性培养物的情况下，需要评估这些数据。
大型荟萃分析说明了细菌菌株和感染部位对死亡率的影响，在这项研究中，革兰氏阴性感染总体上与更高的死亡率有关。
然而，不动杆菌革兰氏阳性菌血症或葡萄球菌引起的肺炎的死亡率为40％，假单胞菌肺炎的死亡率最高，为70％。
由耐多药细菌菌株（耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素的肠球菌（VRE）引起的脓毒症综合征正在上升，目前的发病率高达25％；病毒和寄生虫引起的病例要少得多，在2％至4％的病例中被发现。
流行病学每年，脓毒症发病率几乎增加了9％。
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sepsis)患者，全球估计每年1800万例，其 发生率为3/1000，每年以1.5%的速度增加， 预计到2020年美国将发生100万例。
A
6
脓毒症相关概念
严重感染：是创伤、烧伤、休克等临床急危重 患者的并发症之一，进一步发展可导致脓毒性 休克(septic shock)和多器官功能障碍综合征 (MODS)。 严重脓毒症:感染伴有器官血流灌注不足或功能 障碍
mmol/L)。
A
13
诊断标准
• （二） 炎症反应
➢ 1.白细胞增多(WBC > 12 ×109 /L)，白
细胞减少(WBC < 4 ×109 /L)，白细胞计数 正常,但未成熟白细胞比例> 10%。
➢ 2.C反应蛋白超过正常值标准差2倍。 ➢ 3.前降钙素超过正常值标准差2倍。
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诊断标准
• （三）血流动力学状况
➢脉搏细速。 ➢尿量减少 <25mL /h。 ➢腹胀(肠鸣音消失)
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脓毒症诊断
➢2001年华盛顿会议ACCP/SCCM ✓ 脓毒症（sepsis） ✓ 严重脓毒症 （severe sepsis） ✓ 脓毒症性休克（septic shock）
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诊断标准
根据2001年脓毒症国际共识会议（华盛顿） （一）感染
➢考虑为重症急性胆管炎并脓毒性性休克，立即在
全麻下行胆囊切除，胆总管切开取石手术，并积 极抗休克治疗。
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病例摘要
➢ 胆汁培养为嗜水气单胞杆菌。
➢ 术后患者苏醒延迟，尝试拔除气管插管后发现患者 血氧饱和度急剧下降，血气分析显示：pH 6.9， P12CmOm2 9o8l/Lm，m又Hg重，新P插O2入6气8 m管m插H管g并，立BE即-予以呼吸 机辅助呼吸。
器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、 外周循环障碍、意识状态急性改变。
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6%，而 严重脓毒症和脓毒症休克患者病死率分 别为25%-30%和40%-70% ,欧洲和美国 每年死亡分别达13.5万和21.5万例。
➢全球每天死亡1400人，高于急性心肌梗 死和肺癌或乳腺癌死亡人数。患者治疗 耗资巨大，占ICU消费的40%。
慢性胆囊炎。入院后给予头胞哌酮舒巴坦 钠3 g，甲硝唑0.5 g 静滴，1 次/12 h。
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病例摘要
➢入院次日晨体温上升至39℃，血压80/50mmHg，
巩膜黄染，右上腹压痛明显，莫菲氏征阳性。
➢查血总胆红素96.7 μmol/L，直接胆红素80.6
μmol/L，谷丙转氨酶299 U/L，谷草转氨酶349 U/L。
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脓毒症相关概念
• 脓毒症休克 – 尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的 低血压。 – 脓毒症诱发的低血压，指收缩压<90mmHg 或平均动脉压<70mmHg，或在没有其他低 血压诱因时收缩压下降>40mmHg或低于正 常年龄组收缩压<2标准差。
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临床表现
• （一）身性炎症的反应表现
➢ 寒战，高热，或低热，起病急发展快； ➢ 神智淡漠或烦躁，昏迷； ➢ 心率快，脉搏细数，呼吸急促或困难； ➢ 肝脾大；
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临床表现
• （二）休克表现
➢G+菌脓毒症发生休克晚，四肢较温暖。 ➢G-菌脓毒症休克早，持续时间长，四肢厥冷。 皮
肤色泽苍白，发绀或花斑发绀。皮肤温度湿冷或冷 汗，
➢血压下降，收缩压 < 90 mmHg或平均动脉压< 70
mm Hg或收缩压下降> 40 mmHg，脉压mm Hg<30 mm Hg，
已证实或疑似的感染,同时包括下列某些征象：
➢1.发热(中心体温> 38.3 ℃)；低体温(中心体温< 36.0 ℃)； ➢2.心率> 90次/分或超过同年龄正常心率的2倍标准差。 ➢3.呼吸急促( > 30次/min)。 ➢4.出现精神状态改变。 ➢5.明显水肿或液体正平衡> 20 mL /kg,持续24 h以上。 ➢6.高血糖(无糖尿病史患者,血糖大于110 mg/dL或7.7
mmol/L)。
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诊断标准
脓毒症与脓毒症休克
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病例摘要
➢患者，男，55 岁。因反复上腹痛2 年，加
重4 h，急诊入院。
➢查体：体温35.5°C，脉搏100 次/min，血
压135/75 mmHg，右上腹压痛。
➢血常规：白细胞10.2×109/L，中性粒细胞
0.871。B 超显示：肝外胆管中上段扩张。
➢入院诊断：梗阻性胆管炎、胆总管结石、
➢1.动脉压降低(收缩压< 90 mm Hg,平均动
脉压< 70 mm Hg,或成人收缩压下降超过40 mm Hg或低于同年龄组2倍标准差)。
➢2.混合静脉血氧饱和度< 70%。 ➢3.心排指数< 3.5 L·min - 1 ·m - 2
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诊断标准
• （四）器官功能状况
➢ 1.低氧血症( PaO2 /FiO2 < 300 mm Hg)。 ➢ 2.急性少尿(尿量< 0.5 mL/kg/h 至少2 h) ➢ 3.肌酐增加≥0.5 mg/dL。 ➢ 4.凝血功能障碍( INR > 115或APTT > 60 s) ➢ 5.腹胀(无肠鸣音) ➢ 6.血小板减少(血小板计数< 100 ×109 /L)。 ➢ 7.高胆红素血症(总胆红素> 4 mg/dL或70
➢ 术后7 h 患者出现躁动，先后静脉注射咪达唑仑 10 mg、吗啡10 mg 后安静入睡，血压逐步稳定， 心力衰竭得到控制，15 h 后患者清醒。
➢ 呼吸机在17 h 尝试脱机，保留气管插管内给氧， 19 h 后拔管。
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脓毒症概述
➢脓毒症(spesis)是感染病原体与宿主免疫系
统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造 成机体器官功能损害的复杂临床综合征，存 在感染和全身炎症反应的表现。
➢
2 h 后血气分析显示：pH PO2 82mmHg，BE -10.8
7m.1m5，ol/PLC。O2
5mmHg，
➢ 4 h 后血气分析显示：pH 7.42，PCO31mmHg，
PO2 87 mmHg，BE -3.6 mmol/L。
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病例摘要
➢ 术后一段时间患者血压仍不稳定，抢救过程中还 出现肺水肿、少尿等心衰症状，予以补液、纠正 酸碱失衡、升压、强心、利尿，抗感染、营养支 持等治疗后症状逐步缓解。