脓毒症与脓毒性休克处理国际指南

2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南

根据新的定义，脓毒症是指因感染引起宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克是脓毒症的一种，存在循环、细胞/代谢功能异常，具有比较高的病死率。全球每年有数百万人罹患脓毒症，其中1/4甚至更多的患者死亡。与多发伤、急性心肌梗死及卒中相似，在初始几小时内尽快识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。

拯救脓毒症运动（SSC）自2004年发布首部脓毒症与脓毒性休克处理国际指南以来，分别在2008年、2012年进行更新，2016年的更新于2017年1月正式发布。本指南旨在为成人脓毒症和脓毒性休克的处理提供指导，但所推荐的内容不能取代临床医师的决策。

本指南推荐的级别包括强、弱2级，证据质量分为高、中、低、很低4级，无法分级的强推荐则为最佳实践声明（BPS）。具体的推荐内容如下所述。

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一、初始复苏

（1）脓毒症和脓毒性休克是临床急症，推荐立即开始治疗与复苏（BPS）。

（2）对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需要在起始3h内输注至少30mL/kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。

（3）在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用（BPS）。（4）如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能）以判断休克的类型（BPS）。

（5）建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性（弱推荐，低证据质量）。（6）对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为65mmHg （1mmHg=0.133kPa）（强推荐，中等证据质量）。

（7）乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。

二、脓毒症筛查与质量改进

推荐医院和医院集团建立脓毒症的质量改进计划，包括对急症、高危患者进行脓毒症的筛查（BPS）。

三、诊断

对于可疑脓毒症或脓毒性休克的患者，推荐只要不明显延迟抗微生物治疗，应先常规进行包括血培养在内的合适的微生物培养（BPS）。

四、抗生素治疗

（1）在识别脓毒症或脓毒性休克后，推荐在1h内尽快静脉给予抗生素治疗（强推荐，中等证据质量）。

（2）对于脓毒症或脓毒性休克患者，推荐使用一种或者更多的抗生素进行经验性的广谱治疗，以期覆盖所有可能的病原体，包括细菌及可能的真菌或者病毒（强推荐，中等证据质量）。（3）推荐一旦确认病原微生物并获得药敏结果和（或）临床情况已充分改善，需要缩小经验性抗生素治疗的范围（BPS）。

（4）对于非感染原因引起的严重炎症状态（如严重胰腺炎，烧伤），不推荐持续的全身预防性抗生素（BPS）。

（5）对于脓毒症或脓毒性休克患者，抗生素的剂量优化策略应基于目前公认的药效学/药代动力学原则及药物的特性（BPS）。

（6）对脓毒性休克的早期处理中，建议经验性联合使用至少两种不同种类的抗生素以覆盖最可能的细菌病原体（弱推荐，低证据质量）。

（7）对于大多数其他严重感染，包括菌血症及没有休克的脓毒症患者，建议不应常规使用联合方案进行持续的治疗（弱推荐，低证据质量）。

（8）对于中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症，反对常规进行联合治疗（强推荐，中等证据质量）。

（9）对于脓毒性休克，如果初始启动了联合治疗而在之后的几天内临床症状好转/感染缓解，推荐停止联合方案的降阶梯治疗。这适合于目标性（培养阳性的感染）和经验性（培养阴性的感染）的联合治疗（BPS）。

（10）建议对于导致脓毒症和脓毒性休克的大多数严重感染，使用抗生素治疗7～10d是足够的（弱推荐，低证据质量）。

（11）建议对下列患者使用长时程的抗生素治疗是合理的，包括临床改善缓慢、感染源难以控制、金黄色葡萄球菌相关的菌血症、某些真菌及病毒感染，以及像中性粒细胞减少症在内的免疫缺陷患者（弱推荐，低证据质量）。

（12）建议对于某些患者使用更短疗程的抗生素治疗是合理的，尤其是腹腔或者尿路感染导致的脓毒症以及解剖上非复杂性肾盂肾炎在感染源得到有效控制后、临床症状得到迅速缓解的患者（弱推荐，低证据质量）。

（13）推荐对于脓毒症及脓毒性休克患者，每日评估抗生素降阶梯治疗的可能（BPS）。（14）建议检测降钙素原（PCT）水平，有助于缩短脓毒症患者抗生素使用的疗程（弱推荐，低证据质量）。

（15）对于初始怀疑脓毒症、但之后感染证据不足的患者，建议PCT水平可作为终止经验性抗生素使用的证据（弱推荐，低证据质量）。

五、感染源的控制

（1）对于需要紧急控制感染源的脓毒症或脓毒性休克患者，推荐尽早明确或者排除感染的解剖学位置。之后任何用于控制感染源的措施，要和药物及其他合理措施一起尽快实施（BPS）。

（2）当血管内导管是可能的感染源时，推荐在建立其他血管通路后迅速拔除（BPS）。六、液体治疗

（1）推荐进行补液试验，如果血流动力学指标持续改善，则可以继续输注液体（BPS）。（2）对于脓毒症及脓毒性休克患者，在早期液体复苏及随后的血容量扩充时，推荐选择晶体液（强推荐，中等证据质量）。

（3）对于脓毒症或脓毒性休克患者，建议使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量）。

（4）在早期复苏及随后的血容量扩充阶段，当需要大量的晶体液时，建议可以加用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。

（5）对于脓毒症或脓毒性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉进行血容量扩充（强推荐，高证据质量）。

（6）对于脓毒症或脓毒性休克患者的复苏，建议使用晶体液而非明胶（弱推荐，低证据质量）。

七、血管活性药物的使用

（1）推荐去甲肾上腺素作为首选的血管加压药物（强推荐，中等证据质量）。

（2）建议可以加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）（弱推荐，中等证据质量）或者肾上腺素（弱推荐，低证据质量）以达到目标的平均动脉压，或者加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）（弱推荐，中等证据质量）以减少去甲肾上腺素的剂量。

（3）建议只有针对高选择性的患者群体（例如快速型心律失常低风险、绝对和相对心动过缓的患者），才将多巴胺作为去甲肾上腺素的替代药物（弱推荐，低证据质量）。