脓毒症与脓毒性休克2016_PPT课件

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脓毒症第3版2016
❖ 2014年1月，ESICM和SCCM组织来自重症医学、 感染性疾病、外科和呼吸系统疾病的19名专家，对 脓毒症和感染性休克进行基于循证医学证据的探究 和讨论，制定新的定义和诊断标准（Sepsis 3.0）。
❖ 论文发表在2016年2月的美国医学会杂志(JAMA) ❖ 新定义认为，脓毒症是宿主对感染的反应失调，产
❖ 由此可见，对于符合2条及以上SIRS标准但未出现OD的感 染患者将不被诊断为Sepsis。
❖ 专家组认为，相对治疗感染患者，治疗具有OD等死亡风险 的感染患者才是重点。
❖ 无论OD和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊断为Sepsis。
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SOFA是定义OD更加准确的标准
❖ 全身性感染相关器官功能衰竭评分（SOFA） ❖ 专家组将Sepsis 2.0中的21条诊断指标进行数据分析，从而
❖ 由于公众对脓毒症的认知程度较低，并非所有脓毒症患者均 能接受正确的诊断与治疗，住院患者的病死率高达30%～ 60%。
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脓毒症定义的演变
❖ 1991年美国胸科医师协会和美国危重病医学会 （ACCP/SCCM）召开联席会议，定义脓毒症为感染等引起 的全身炎症反应（SIRS，Sepsis 1.0），并制定了SIRS的 诊断标准。当脓毒症患者出现器官功能障碍时则定义为严重 感染（Severe Sepsis）。
❖ 而感染性休克则是Severe Sepsis的特殊类型，即严重感染 导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织
低灌注和低血压。
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SIRS诊断
❖ 体温＞38℃or＜36℃ ❖ 心率＞90次/分 ❖ 呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa ❖ 白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L 或
生危及生命的器官功能损害。该定义强调了感染导 致宿主产生内稳态失衡、存在潜在致命性风险、需 要紧急识别和干预。
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❖ 专家组经过讨论，认为Sepsis应该指情况糟糕的感染，这 种感染情况可导致器官衰竭（OD），而OD是导致Sepsis 患者预后较差的重要因素。
❖ 因此，Sepsis 3.0是过去重症Sepsis的定义，即机体对于感 染的失控反应所导致可以威胁生命的OD。
❖ 脓毒性休克（感染性休克）虽定义为经充分液体复苏仍不能 纠正的组织低灌注和低血压，但在临床实际中组织低灌注和 低血压等评价指标均缺乏统一的诊断操作标准。
❖ 专家组认为Septic Shock不单单是循环衰竭，更是细胞分 子水平上的损伤，这对生物学来说是重要的，但对临床工作 的意义不大。
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❖ 因此他们用得出qSOFA的方法来分析哪些指标能够引起 Septic Shock患者比Sepsis患者具有更高死亡风险。结果3 个指标脱颖而出：血压、血乳酸水平和液体复苏量。
❖ 脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发 展为严重脓毒症(severe sepsis)和脓毒性休克(septic shock)。
❖ 随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增 加，脓毒症的发病率不断上升，每年全球新增数百万脓毒症 患者，其中超过1/4患者死亡。
❖ 严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题。 脓毒症的治疗重在及时，如果能在休克1 h内得到正确的诊 治，患者的存活率将达下降至30%。
者不成熟的中性粒细胞数＞10% • 具有以上二项以上即可诊断为SIRS
SIRS 临床发病过程
局部 促炎介质
原始病因 感染因子 非感染因子
局部 抗炎介质
促炎介质 过度产生
抗炎介质 过度产生
全身反应
全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性炎症反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS）
SIRS和CARS SIRS占优
筛选出预测Sepsis患者不良预后最有效的指标，结果有3个 指标脱颖而出：呼吸频率（RR）、格拉斯哥昏迷评分 （GCS）、收缩压（SBP）。 ❖ 这3个指标被专家组命名为Quick SOFA[qSOFA，SOFA即 序贯性器官功能衰竭评分（表）]，将qSOFA、SIRS、 SOFA进行大数据分析，分析哪种指标能更精确地预测 Sepsis患者预后，结果qSOFA优于其他两者，而且qSOFA 是重症监护中非常容易获取的数据。
稳态
休克
SIRS占优 细胞调亡
SIRS占优 CARS占优
MODS
免疫功能障碍
❖ 随着对感染导致的生理和病理生理改变等研究和认识的深入， 欧美联席会议制定的脓毒症定义及诊断标准的缺陷越来越明 显。
❖ 首先，SIRS作为脓毒症的重要诊断依据，却不只由感染引 起，创伤、应激等因素也均可导致SIRS。
❖ 其次，感染除导致炎症反应外，也可引起抗炎反应的增强。 来自澳大利亚和新西兰的研究显示，感染伴发器官功能衰竭 的患者中，1/8患者并不符合SIRS诊断标准。因此，基于 SIRS的脓毒症诊断标准缺乏敏感性。
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❖ 在定义OD时，专家组认为SOFA是现在普遍 被大家接受，也是反映患者严重程度上相对 精确的量表。
❖ 专家组建议当SOFA评分≥2时，可以认为患 者出现OD，也就是说Sepsis 3.0=感染 +SOFA≥2。
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脓毒性休克定义演变
❖ 既然Sepsis的定义出现了变更，那么对应的，Septic Shock的定义也要做出修改。
❖ 但由于各地液体复苏量的标准不同，因而专家组无法确定多 少补液量是足够的，所以重点强调另外2个指标。
❖ 再次经过大数据分析后，结论是在低血压使用升压药但血乳 酸水平正常时，其死亡率为30%左右，但在此基础上当血乳 酸水平＞2 mmol/L时，其死亡率可达到42%，而只发生 Sepsis的患者的死亡率仅8%~12%。
❖ Septic Shock的最新定义就是在Sepsis的基础上出现补液无 法纠正的低血压以及血乳酸水平＞2 mmol/L。
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❖ 脓毒症定义：机体对感染的异常反应引起的 危及生命的器官功能障碍。器官功能障碍： 序贯器官功能评分（SOFA）>=2分。
❖ 脓毒性休克：循环功能衰竭，经过充份的液 体复苏后，需给予血管活性药才能维持平均 动脉压（MAP）>=65mmHg以及血乳酸 （Lac）>2mmol/L