脓毒症和脓毒性休克-败血症与感染性休克

缺乏敏感性
• 有研究显示感染伴发器官功能衰竭的患者中，10%患者并
不符合SIRS诊断标准。
Sepsis 3.0
以大数据分析为主要工具，旨在为Sepsis患者的诊疗和
管理提供参考(2016制定)。
Sepsis定义的修订主要基于：
• 在各地区研究中更可靠(大数据）
• 对Sepsis的认识Biblioteka Baidu渐深入
• 在临床实践中更容易实现
重症脓毒症: 脓毒症患者出现器官 功能障碍
脓毒症: SIRS+可疑或明确的感染
脓毒性休克: 严重感染导致的循环 衰竭，表现为经充分 液体复苏仍不能纠正 的组织低灌注和低血 压。
Sepsis 2.0 (2001年制定)
一般指标 发热(>38.3℃) 低体温(体内核心温度<36℃) 心率>90次/分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上 呼吸急促 意识改变 严重水肿或液体正平衡(24 h内>20 ml/kg) 高血糖[血糖>7.7 mmol/L(>140 mg/dl，无糖尿病)] 炎症指标 白细胞增多[白细胞计数(WBC)>12×109/L] 白细胞减少(WBC<4×109/L) WBC正常但未成熟细胞>10％ C-反应蛋白超过正常值2倍标准差以上 血浆降钙素原超过正常值2倍标准差以上 血流动力学指标 低血压[收缩压(SBP)<90 mm Hg，MAP<70 mm Hg，或SBP下降超过年龄校正 后正常值的2倍标准差以上] 器官功能障碍指标 动脉低氧血症[氧合指数(PaO2/FiO2)<300 mmHg] 急性少尿(足量液体复苏，但尿量<0.5 ml/kg超过2小时) 肌酐增加>44.2μmol/L(0.5 mg/dL) 凝血功能异常[国际标准化比值>1.5或活化部分凝血活酶时间(APTT)>60 s] 肠梗阻(肠鸣音消失) 血小板减少[血小板计数(PLT)<100×109/L] 高胆红素血症[血浆总胆红素>70 μmol/L(>4mg/dL)] 组织灌注指标 高乳酸血症(血乳酸>1 mmol/L) 毛细血管充盈受损或皮肤花斑
顽固低血压
持续使用血管升压药 （维持平均动脉压65mmHg以上） 血乳酸升高 （2mmol/L以上）
脓毒症的一种形式，有明显的循环功能障碍和细胞代谢异常， 病死率显著增加（ ＞40% ）
Sepsis 3.0
SOFA（序贯器官衰竭评估）:
Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment
• 终极目标：以生物学指标和病理生理学机制
定义Sepsis
Sepsis 3.0

两个定义 两个评分
一个流程
Sepsis 3.0

脓毒症：机体对于感染的失控反应所导致的
危及生命的器官功能障碍。
感染
器官功 能障碍
脓毒症
SOFA ≥2分
2018/10/17 16
Sepsis 3.0
旧
SIRS可能仅反映 适当的宿主反应， 而不是失调的反 应 病理机制为感染 及其伴随的炎症 反应
脓毒症和脓毒性休克
临床资料
• 男性，72岁，“发热伴尿黄1周” 。 • 老年患者，起病急，病程短，近2个月体重减轻10公斤 • 检查示白细胞计数16.5×109/L，中性粒细胞分类87.8%， 血小板 65×109/L，总胆红素 97 μmol/L。 • B超示肝内外胆管扩张，梗阻性黄疸， • 经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）造影：高位胆管癌可能。
脓毒症（sepsis）
微生物感染所引起的SIRS SIRS包含sepsis
SIRS与sepsis的关系
细菌 真菌 其他
创伤
感染
原虫
sepsis
SIRS
烧伤
病毒
胰腺炎
Sepsis 1.0 (1991年制定)
非特异性损伤引起的临床反应 满足 2条标准: 体温T> 38C 或 < 36C 心率> 90 次/分 呼吸> 20 次/分 白细胞计数>12 ×109/L 或 < 4×109/L 或 幼稚杆状核粒细胞> 10%
临床资料
• 体温38.5℃，考虑病原菌为革兰阴性杆菌，在未获得药 敏结果前采用头孢曲松钠经验治疗，次日体温正常。 • 3 天后突然高热，体温 39.8℃，血压 75/40mmHg ，考虑 休克，转ICU，采集血液行细菌培养。
• 细菌室：血培养 8h 报警阳性，报告革兰阴性杆菌并做
药敏试验
临床资料
不足：
• 诊断指标过于繁杂
• 临床应用困难、依从 性差 • 对患者预后的预测价 值不高
前两代的“缺陷”
基于SIRS的脓毒症诊断标准的局限性
对脓毒症病理生理学机制认识不足
• SIRS反应机体对感染产生的适度炎症反应，不具有损伤性
• 脓毒症强调宿主对感染的反应失调，产生器官功能损害。
缺乏特异性
• SIRS不止由感染引起（创伤、应激等）。
间歇性菌血症（ intermittent bacteremia）
深部脓肿未及时引流： • 腹腔 • 骨盆 • 肾周 • 肝脏
不明原因发热常见的原因
相关名词
全身炎症反应综合征 （SIRS, Systemic
Inflammatory Response Syndrome）
人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应。
新
强调了感染导致 宿主产生内稳态 失衡，存在潜在 的致命风险
脓毒症可引起器 官功能障碍，提 示其病理机制更 复杂
2018/10/17
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Sepsis 3.0

脓毒性休克：在脓毒症基础上经充分液体复苏后仍
需使用升压药物维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg并
有高乳酸血症（血清乳酸＞2mmol/L）。
药敏试验（阴沟肠杆菌 ）
哌拉西林 头孢哌酮/舒巴坦 头孢西丁 R R R
氨曲南
头孢他啶 头孢曲松 头孢吡肟 美罗培南
R
R R S S
亚胺培南
庆大霉素 环丙沙星
S
R R
相关名词
菌血症（ bacteremia）
细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血 症状。
相关名词
一过性菌血症（transient bacteremia）
在全身或局部感染的早期出现 • 脑膜炎 • 肺炎 • 化脓性关节炎 • 骨髓炎 • 腹膜炎 • 胆囊炎 • 结肠炎 • 外伤感染
相关名词
持续性菌血症（continuous bacteremia）
• 感染性心内膜炎 • 感染性动脉瘤 • 血栓性静脉炎 • 其它血管内膜感染 • 伤寒，波浪热初期
相关名词