高血压高危人群登记表(1)
高血压、糖尿病高危人群管理登记表
3.巨大儿产史：体重≥4kg或有妊娠糖尿病史。
4.高血压：≥140／90mmHg.
5. 6.1≤空腹血糖<7.0
6.高血脂：高密度脂蛋白（HDL）≤0.91mmol/L,甘油三脂（TG）≥2.75 mmol/L.
（本表供乡村两级糖尿病高危人群筛查登记干预使用
4.长期过量饮酒：每日≥100ml且每周在4次以上。
5.长期高盐膳食：每日＞6g.。
（本表供乡村两级高血压高危人群筛查登记干预使用）
乡（镇）村糖尿病高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
糖尿病家族史超重或肥胖源自巨大儿产史高
血
压
高
血
脂
备注：1.糖尿病家族史：一二级亲属。
乡（镇）村高血压高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
血压
正常高值
超重或
肥胖
高血压家族史
长期
饮酒
长期高
盐膳食
备注：1.血压：130-139／85-89mmHg。
2.超重或肥胖：体质指数≥24kg/㎡,或腰围：男≥90cm,女≥85cm。
3.高血压家族史：一二级亲属。
高血压报告卡
高血压报告卡背景介绍高血压，也被称为动脉性高血压，是指人体动脉血压持续升高的疾病。
由于高血压可能引起多种并发症，如冠心病、脑卒中等，因此及时进行高血压的诊断和治疗非常重要。
报告卡内容下面是一份高血压报告卡，用于记录和评估患者的高血压情况。
基本信息•姓名：•年龄：•性别：•联系方式：个人病史请患者填写以下问题： 1. 是否有高血压家族史？ 2. 是否有其他慢性疾病？ 3. 是否有吸烟史？ 4. 是否有饮酒史？ 5. 是否有过度体重或肥胖问题？ 6. 是否有不良饮食习惯？ 7. 是否有缺乏体力活动习惯？血压测量记录请患者每日记录血压值，并在报告卡中填写以下信息： - 日期 - 早晨测量血压值（收缩压/舒张压） - 午间测量血压值（收缩压/舒张压） - 晚间测量血压值（收缩压/舒张压） - 备注（例如：测量前是否服用药物，情绪状态等）饮食记录请患者每日记录饮食情况，并在报告卡中填写以下信息： - 日期 - 早餐内容 - 午餐内容 - 晚餐内容 - 饮食备注（例如：是否摄入过多盐分、油腻食物等）体力活动记录请患者每日记录体力活动情况，并在报告卡中填写以下信息： - 日期 - 锻炼时间和方式 - 运动强度（轻、中、重） - 备注（例如：锻炼前是否服用药品，锻炼时身体反应等）报告卡使用说明1.患者需每日测量并记录血压值，包括早晨、午间和晚间三个时间点的收缩压和舒张压。
2.患者需每日记录饮食情况，包括早餐、午餐和晚餐的内容，并特别注意是否摄入过多盐分和油腻食物。
3.患者需每日记录体力活动情况，包括锻炼时间和方式，并根据感受判断运动的强度。
4.患者需定期将填写完整的报告卡交给医生进行评估和诊断。
5.医生根据报告卡上的信息，可以判断患者的高血压情况，并提供相应的治疗建议。
结论高血压是一种常见的慢性疾病，及时的诊断和治疗对于患者的健康至关重要。
通过使用高血压报告卡，患者可以记录血压、饮食和体力活动等关键信息，帮助医生更好地评估患者的病情，并制定个性化的治疗方案。
高血压的筛查(县域慢病管理在无系统的情况下如何建档、筛查、随访、用药记录如何建档
一、高血压的筛查
高血压可采用机会性筛查以及诊室筛查。
在高血压高危人群中开展高血压筛查，可获得较好的成本效益
表一：高血压高危人群。
二、高血压评估内容
三、高血压患者的管理
1. 随访频率：常规每 3 个月随访 1 次，血压未达标患者，应 2-4 周内再次随访，仍未达标建议转诊治疗。
转诊后2周内随访转诊情况。
建议家庭血压测量与诊室血压测量相结合。
有条件时可采用移动血压设备上传血压数据至数据中心，进行血压信息化随访。
2.随访内容：随访时应询问上次随访至今是否有新诊断的合并症，如冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏病或外周动脉粥样硬化病等。
每次随访均应查体 ( 检查血压、心率等，超重或肥胖者应监测体重及腰围 )，生活方式评估及建议，了解服药依从性及不良反应情况，必要时调整治疗。
3. 年度评估：所有患者每年应进行 1 次年度评估，可与随访相结合。
除了进行常规体格检查外，每年至少测量 1 次体重和腰围。
建议每年进行必要的辅助检查，包括血常规、尿常规、生化 ( 肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血钠、血糖、血脂 )、心电图。
有条件者可选做 : 动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白 / 肌酐、胸片、眼底检查等。
四、主要慢性病患者筛查登记表及随访记录表
慢病管理中心筛查登记表
( 适用于城市社区和农村乡镇≥ 50 岁以上人群筛查)
医院名称：填表人：填表人科室：联系方式：
慢病管理中心主要慢病高危人群筛查登记表
高血压患者随访记录表
姓名：--------- 性别：--------- 身高：---------cm 身份证号：----------。
高血压高危人群管理卡
长期膳食高盐者
是 否
吸烟
有无
每天支
非药物治疗情况
体力活动
每周 次
每次 分钟
食盐
每天克
比上次 （多、少、一样）
戒烟
每天吸烟 支
比上次减少 支
戒酒
每天饮酒 两
比上次减少 两
体重控制
比上次减少 公斤
自我血压监测
有 无
多长时间测一次
周
干 预 处 方
干预的主要目标
1. 2. 3.
饮食
体力活动
戒烟
其他
下次随访日期：年 月 日
高血压高危人群管理卡（首页）
高危人群信息卡号：建档日期：年月日
建档单位
建档医生
基本信息
姓名
出生日期
性 别
婚姻状况
身份证号
民 族
籍 贯
职业状况
文化程度
家庭住址
家庭电话
工作单位
单位电话
付费方式
定点医疗单位
危险因素情况
收缩压介于120-139mmHg之间和/或舒张压介于80-89mmHg之间者
是 否
有高血压家族史（一、二级亲属）者
是 否
肥胖和超重者
（BMI≥24 kg/m2）
是 否
长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上）者
是 否
长期膳食高盐者
是 否
吸烟
有无
每天支
最近一次检查结果
身高
m
体重
kg
体重指数（BMI）
kg/m2
血压
mmHg
其他
高血压高危人群管理卡（随访记录卡）
高危人群信息卡号：随访日期： 年 月 日
高血压糖尿病高危人群管理规范
高血压、糖尿病高危人群规范管理1、高血压糖尿病高危人群筛查（1）高危人群确定标准高血压高危人群确定标准：使用高血压高危人群筛查表中（高血压危险评分表）（见附表1），符合其中任何一项，即高危得分记为≥1分，就可以判定为高血压高危个体，全部符合，标记为4分。
糖尿病高危人群确定标准：使用糖尿病高危人群筛查表中糖尿病危险积分表（见附表2）进行患病危险评估。
如其危险积分≥14分，则确定此人为糖尿病高危个体。
（2）高危人群筛查途径及登记。
采取电话预约、入户随访等方式，在居民建档、35岁及以上居民每年首诊测血压、居民诊疗、健康体检等过程中开展筛查工作。
填写高血压糖尿病高危人群筛查表并录入居民健康档案网络。
（3）对符合高危标准的个体进行生活方式的指导，并填写记录（见附表1和2），并纳入高危人群管理。
2、高危人群健康档案管理（1）对纳入管理的糖尿病和高血压高危人群进行每半年一次的随访,高血压高危个体每半年至少测量1次血压，糖尿病高危个体每半年至少测量1次指尖血糖，提供生活方式指导，并记录有针对个体行为危险因素的干预内容（见附表3或4），及时将随访信息录入健康管理系统。
（2）随访干预方式为预约到门诊就诊、家庭访视等。
随访干预内容主要包括对高危个体进行戒烟限酒、控制体重、合理膳食、适量运动、低盐饮食、心理平衡等咨询和劝导等服务，给予有针对性的生活方式指导；有针对性地发放健康教育处方和宣传资料；每半年进行一次危险因素的评估。
（3）随访过程中，如高危个体血压或血糖测定值达到高血压或糖尿病诊断标准时，应将其转入上级医疗卫生机构进一步检查以明确诊断，对于确诊的高血压、糖尿病患者，纳入高血压、糖尿病患者管理。
怎样算一份合格档案糖尿病高危人群高血压高危人群筛查表+高血压高危人群随访表（每半年1次随访）网络中选择填写高危人群随访管理中的高血压高危人群随访表糖尿病高危人群糖尿病高危人群筛查表+糖尿病高危人群随访表（每半年1次随访）网络中选择填写高危人群随访管理中的糖尿病高危人群随访附表1姓名：编号：□□□-□□□□ 筛查日期：年月日高血压高危人群评分表：符合高危标准的人群填写以下内容：下次随访时间：年月日随访医生签名：附表2姓名：编号：□□□-□□□□筛查日期: 年月日下次随访时间：年月日随访医生签名：。
基层医疗高血压高危人群管理制度内容
基层医疗高血压高危人群管理制度内容
1.高血压筛查和诊断：对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
2.高危人群管理：针对高危人群，如存在高血压家族史、超重或肥胖、长期高盐饮食、长期过量饮酒等，应制定个性化的干预计划，包括定期随访、生活方式干预、药物治疗等。
3.随访管理：根据患者的病情和治疗情况，制定个体化的随访计划。
随访内容包括定期复查血压和相关生化指标、询问症状变化、了解用药情况和不良反应等。
同时，鼓励患者坚持生活方式干预措施，回答患者的疑问和解决问题。
4.生活方式干预：通过健康教育、宣传栏、健康讲座等方式，向患者和高危人群宣传高血压的危害和防治知识，指导他们采取健康的生活方式，如限盐减重、戒烟限酒、适量运动、心理平衡等。
5.药物治疗：根据患者的血压水平和危险因素，选择合适的降压药物进行治疗，并监测药物疗效和不良反应。
6.转诊制度：对起病急、症状重、疑继发、难控制的高血压患者，以及孕产妇等特殊人群，应及时转诊到上级医疗机构进行进一步诊断和治疗。
高血压健康教育效果评价
高血压健康教育效果评价资料与方法在干预区，对高危人群以村为单位以讲座或讲课的形式讲解高血压相关知识和高血压综合防治措施。
同时辅以发放宣传高血压知识的挂历、张贴画；利用大众传播媒介不定期播放宣传材料。
基线和干预后分别选取部分干预区、对照区高危人群进行问卷访谈式调查。
调查结果用卡方检验进行统计分析。
高危人群：父母双方或一方有高血压病；体质指数≥25；每日饮白酒≥100g，且每周饮4次及以上者；血压水平SBP130～139mmHg和（或）DBP85～89mmHg。
以上条件之一者。
结果本次调查对照区64人，干预区63人。
干预人群高血压知识知晓率，结果见表1、表2。
对照人群高血压知识知晓率，结果见表3、表4。
健康行为流行率:干预人群干预前饮食食盐偏淡行为22人，健康行为流行率34．9％；干预后饮食食盐偏淡行为46人，健康行为流行率73.0％。
经检验差异有显著性（P＜0.01）。
对照人群基线时饮食食盐偏淡行为38人，健康行为流行率59．4％，2年后饮食食盐偏淡行为45人，健康行为流行率70．3％。
经检验差异无显著性（P>0．05)不良行为改变率:干预人群干预前饮酒者16人，干预后饮酒者5人，不良行为改变率68．7％。
对照人群基线时饮酒者25人，2年后饮酒者22人，不良行为改变率12．4％。
干预区与对照区不良行为改变率，经检验差异有显著性（P＜0.01）。
讨论从调查结果看出，干预区高血压高危人群经健康教育并实施干预后，卫生知识知晓率显著提高，干预措施有效。
被调查者经2年健康教育，认识到高血压与生活方式的关系，提高了对自己血压的关注程度以及高血压意识。
通过健康促进干预，饮食食盐习惯从偏咸到偏淡，降低了高血压的危险因素。
对照区被调查者卫生知识知晓率、健康行为流行率两次调查结果差异无显著性。
饮酒不良行为改变率干预区与对照区差异有显著性。
经健康生活行为方式宣传教育，卫生知识水平提高并表现在行为改变上，逐步改变不良生活行为，向健康的生活方式转变。
高血压糖尿病患者健康管理制度及工作表格
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（镇级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育和培训工作，定期对本辖区村卫生室慢性病工作进行业务指导和督导检查。
四、认真做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、制定慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查和报告制度，定期开展筛查漏报自查和调查工作。
六、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
七、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
建档资料做到规范齐全，填写内容清晰，不缺项，不漏项，无逻辑错误。
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（村级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育工作。
四、配合镇卫生院做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
六、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
社区高血压健康知识记录表
舒张压（mmHg）：正常范 围为60-90
收缩压（mmHg）：正常范 围为90-140
测量时间：请填写具体日期 和时间
测量地点：请填写具体地点 或机构名称
每日摄入热量： 记录每日摄入的 总热量，包括主 食、副食、零食 等
盐、油、糖摄入 量：记录每日摄 入的盐、油、糖 的量，以评估是 否符合健康标准
如果有，请提供 具体病史和用药 情况
如果没有，请提 供个人健康状况 和家族遗传史
如有疑虑，请及 压的发生
家族成员中有无高血压患者
家族成员中有无其他慢性疾病 患者
家族成员中有无不良生活习惯 者
家族成员中有无肥胖、高血脂 等高危因素
高血压并发症：如心脏病、脑血管病、肾脏病等 家族史：家族中有高血压、糖尿病等慢性疾病 生活习惯：不良的生活习惯如吸烟、饮酒、饮食不健康等 身体状况：身体肥胖、缺乏运动等
睡眠时间：每天保持足够的睡 眠时间，有助于降低血压
睡眠质量：保持舒适的睡眠环 境，避免噪音和光线干扰
睡眠姿势：选择正确的睡眠姿 势，避免对心脏和肺部造成压 迫
睡眠规律：保持规律的睡眠时 间，有助于调节身体机能
吸烟情况：每日吸烟量、 吸烟年限、吸烟对血压 的影响
饮酒情况：每日饮酒量、 饮酒年限、饮酒对血压 的影响
身高：165cm
体重：60kg
腰围：80cm
臀围：90cm
身高：身高与高血压有一定关系，身高越高的人越容易患上高血压
体重：体重越重的人越容易患上高血压，因此需要控制体重
腰围：腰围越粗的人越容易患上高血压，因此需要保持腰围在正常范围内
身体质量指数：身体质量指数越高的人越容易患上高血压，因此需要保持身体质 量指数在正常范围内
饮食建议
高血压高危人群管理登记簿
市（州）县（区、市）高血压高危人群管理登记薄
年度乡（镇）村（居） 组/街道
注：此表用于筛查出的高血压高危人群管理登记，在纳入高危人群管理的3-6个月开始第一次随访。
1.“备注”栏填写管理对象是否需要增加随访次数或转诊，或存在特殊状态，如死亡、迁出、失访等情况，并填写具体时间，迁出填写迁往地点。
2.高位分类选择以下序号填写：①血压高值（收缩压 130～139mmHg 和/或舒张压 85～89mmHg）；②超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2；腰围：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm（2.6 尺）腹型肥胖；③高血压家族史（一、二级亲属）；④长期膳食高盐；⑤长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；⑥年龄≥55 岁；⑦血压高但未能确诊。
高血压 高危人群判断标准
高血压高危人群判断标准
高血压高危人群的判断标准主要包括以下几点：
1.收缩压在120-139毫米汞柱之间，舒张压在80-89毫米汞柱之间，两者满足
一项，或同时具备。
2.超重或者肥胖的人群，即BMI指数大于或等于24公斤/平方米，腹型肥胖人
群尤其需要注意，腹型肥胖的常用标准是男性腰围大于85厘米，女性腰围
大于80厘米。
3.高血压家族史，主要看一、二级亲属中是否有高血压病史。
一级亲属主要指
父母，同父同母的兄弟姐妹，尤其父母双方如果患有高血压，后代高血压的发生率明显增加。
二级亲属主要是看祖父母、外祖父母、叔姑姨舅等是否有高血压病史。
4.长期过量饮酒，主要是指每天饮白酒大于100毫升及以上，且饮酒次数在每
周4次以上。
5.长期高盐饮食，是指摄入过量的氯化钠，钠离子和氯离子在血液中浓度增大
会使渗透压发生改变，导致身体水钠潴留，回到心脏血量增多，心脏排血量就会增多，从而引起血压增高。
6.年龄偏大的人群，女性大于65岁，男性大于55岁，罹患高血压的危险性也
会增加。
7.患有以下疾病的人群，容易合并发生高血压，如高血糖、高脂血、颈动脉粥
样斑块，或颈动脉内膜中层厚。
此外，心血管危险分层简化为“高危”和“非高危”。
高危患者包括收缩压≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg者；收缩压130~139mmHg和/或舒张压80~89mmHg伴临床合并症、靶器官损害或≥3个心血管危险因素者（如吸烟、血糖异常、血脂异常、肥胖等）。
非高危患者包括收缩压130~139mmHg和/或舒张压80~89mmHg且未达到上述高危标准者。
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本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==高危人群篇一：高危人群标准（一）高血压高危人群确定标准具有以下1项及以上的危险因素即可视为高危人群：1．收缩压120-139mmHg之间和/或舒张压80-89mmHg之间。
2．超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）。
3．高血压家族史（一、二级亲属）。
4．长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上）。
5、长期膳食高盐。
（二）糖尿病高危人群界定条件符合下列任一项条件者即为高危人群。
1．曾有轻度血糖升高(IFG和IGT)者。
2．有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病)。
3．肥胖和超重者[体重指数(BMI)≥24kg/m2)。
4．妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿(出生体重≥4kg)的妇女。
5．高血压患者(血压≥140/90mmHg)和(或)心脑血管病变者。
6．有高密度脂蛋白胆固醇降低(≤35m g/dl，即0.91mmol/L)和(或)高甘油三酯血症(≥250mg/dl，即2.75mmol/L)者。
7．年龄45岁以上，且常年不参加体力活动者。
建议对高危人群每年检测一次空腹血糖和/或进行OGTT；高血压患者应每年检测一次空腹血糖和/或进行OGTT；45岁以上血糖控制正常者3年后复查。
35岁以上首诊病人测血压制度1. 为社区卫生服务中心的各科35岁以上首诊病人提供测量血压机会，提高高血压检出率。
2. 社区的全科诊室、内科、妇科、中医诊室、方便门诊、慢病管理室、外科等科室，把35岁以上病人首诊测量血压作为常规检查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值。
3. 发现高血压患者，由接诊医师负责填写高血压管理卡首页及新发高血压患者登记表，并向患者进行面对面的健康指导，发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防治知识。
4. 每周社区各诊室的医师负责把高血压管理卡首页及新发高血压患者登记表交由慢病管理室，由慢病管理医师负责整理汇总。
高危人群定义
高危人群
一、血压的高危人群是指符合下列中一项的人
①有高血压病家族史者。
②每天摄盐量超过10克者。
③有长期吸烟和喝烈性酒者。
④血清总胆固醇升高5．72mmol／L(220mg／dL)或超重及肥胖者。
⑤有糖尿病者。
⑥长期接触有害因素如噪音者。
⑦长期服用避孕药者。
高危人群应每半年至一年要进行一次身体检查。
二、糖尿病高危人群诊断标准
①、年龄≥45岁;体重指数(BMI)≥24者;以往有IGT或IFG者;或糖化血红蛋白Alc位于5.7～6.5%之间。
②、有糖尿病家族史者。
③、有高密度脂蛋白胆固醇(HDL)低(<0.9mmol/L)和/或甘油三酯(>2.8mmol/L)者。
④、有高血压(成人血压≥140/90mmHg)和/或心脑血管病变者。
⑤、年龄≥30岁的妊娠妇女有妊娠糖尿病史者;曾有分娩大婴儿(≥4kg);有不能解释的滞产者;有多囊卵巢综合征的妇女。
⑥、常年不参加体力活动。
⑦、使用如糖皮质激素、利尿剂等。
糖尿病高危人群至少每年2次查胰岛功能(C肽分泌试验)，早诊早治。