护理不良事件鱼骨图
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
不良事件原因分析图鱼骨图
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
不良事件分析鱼骨图
不良事件分析鱼骨图护理安全警钟长鸣，不良事件的发生时刻提醒我们保障患者安全的重要性。
下面我们来分析一起发生在内一科的输血交叉配血标本采集错误的不良事件。
该患者为男性，年龄岁，血型为“AB”型。
当天下午17:00，护士A为该患者采集交叉配血标本时，未执行输血三查十对，直接将住院号为“B型”的43床患者C的血液抽至该患者的试管内，并将标本送至检验科。
19:00检验科值班人员XXX配血时发现血型为“B型”与该患者血型不符，立即电话通知内一科。
19:05内一科夜班值班护士D再次为该患者采集交叉配血标本。
通过鱼骨图原因分析，我们可以看到不良事件的原因主要包括认知因素、管理因素和行为因素。
护士对检验项目采血、标本采集方面的知识培训不够，思想不重视，责任心不强，加之工作时间短、工作经验欠缺等因素，导致在采血时未执行三查十对，违反操作流程未执行双人核对等问题的出现。
为了避免类似事件的再次发生，我们需要采取一系列的整改措施。
针对行为因素，我们需要对重点人群进行跟班检查，加强护理安全教育，落实核心制度，执行双人核对等。
针对管理因素，我们需要加强核心制度培训，将核心制度落实到位。
针对认知因素，我们需要通过案例分析讲解相关知识，提高护士的认识和责任心。
同时，我们需要进行PDCA循环分析，制定计划并实施，定期检查和评估效果，不断完善和提高护理质量。
护士长负责检查标本采集流程是否规范，并定期抽查标本采集和静脉采血操作流程，以确保制度执行情况。
此外，护士长还定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止采集标本错误的发生。
为了实现标准化，我们需要流程标准化、检查经常化和损害最低化的方法。
护理部将持续努力，确保标本采集流程的规范化和标准化。
修改后不良事件鱼骨图
人
料
患者头部在氧气瓶 正下方
设备、耗材本身 问题
为
什
经验不足
氧气瓶口
么
未认真检查
损坏
会
出
现
氧
气
瓶
掉
治疗带连接口松
落
动
？
管理者督导不到位
设备科未能及
时检查
法
4月份护理不良事件坠床/跌倒原因分析鱼骨图
护士
患者
健康宣教不 到位
风险防范意识差 依从性差
年龄大、自理能力
差
为
制度落实
评估不到位
什
不好
视力障碍
么 会
发
生
坠
危重病人多
制度与流程 不完善
床
/
培训情况
跌 倒
地面滑
？
护士轮休
护理风险教育
不到位
环
管理
11月份标本准备不到位原因分析鱼骨图
人
法
存在惰性心理
未遵守相关 规章制度
违反操作流程
查对意识差
资历浅
为
什
未有效指导 患者
考核力度不够
么
标
制度及流程 不完善
护理风险教育
本
不到位
准
备
培训情况
不
护士长监督 不到位
到
未与绩效考核挂
位
钩
？
管理
6月份护理不良事件药物事件原因分析鱼骨图
人
法
培训不到 位
护士对摆 药流程不 熟悉
护士安全 考核流于 意识薄弱 形式
护士未做到三 查八对
CCU搬床多
药品 配送不 及时
检查力度不够
不良事件鱼骨图分析
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：
日期： 年 月 日
不良事件原因分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
(推荐)不良事件鱼骨图
漏执行医嘱鱼骨图原因分析
医嘱漏执行PDCA循环分析
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
医嘱漏执行降为1%
1. 科室培训。查对制度，护士各项工作流程操作合格率100%。
2.严格执行交接班流程
3规范处理医嘱流程，杜绝工作人员随意简化违反工作流程，重视特殊环节医嘱处理情况的督导。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝执行医嘱错误事件的发生。
（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
1.护士长组织科室护士学习并考核查对制度。
2.严格根据查对制度，了解患者病情正确核对医嘱。
3严格按照工作流程，正确给予治疗。
4.依据交接班流程，严格床头交接班，交接病人的操作技能，查看工作制度落实情况。
2.护士长检查护士评估患儿病情的能力。
3.护士长检查护士巡视病房情况。
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范 薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程 未严格执行查对制度
图2 健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估
（主要）
未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不
到位(主要)
为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施 交接班制度没有落实 护士发现病情
和巡视病人不到位。
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
身份识别不完善
图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位。
护理不良事件鱼骨图ppt课件
患者感觉异常
因
护理人员不足
分
人员不足
交接班制度落实不到位
析
护理人员疾病相 关知识培训不足
培训不到位
核心制度落实不到位
分级护理制度落实不到位
风险管理培训不足
管理
护理不良事件鱼骨图
改进措施
• 严格交接班制度，床旁交接班查看管路的固定、通 畅及引流情况。
• 记尿量患者每班至少记录2-3次，并描述尿液的颜 色、性质、管路情况，少尿患者每班必须至少记录 一次。
不良事件分析
泌尿中心四科
护理不良事件鱼骨图
案例
• 事件经过 患者6月24日12:24新入，入院后给予留置导尿引出淡黄色尿
液575ml,14:45患者前往血净中心行透析治疗，脱水3000ml， 21:00返回病区。6月25日晨交班时患者不在病区。夜班护士交班： 患者外出检查，夜班期间无尿。中午15:00左右患者检查完毕返回 病房，责任护士查看患者，固定尿管时发现患者尿管夹闭，询问 患者无不适主诉，打开尿管夹放尿，放出淡血性尿液800ml，随 即再次夹闭尿管，半小时后再次放尿1000ml。
护理不良事件鱼骨图
鱼骨图 责任护士
病人/家属
管路固定不当
责任护士定势思维，认为 肾衰患者无尿是常见症状
家属对患者身体状况不了 解，高估患者自理能力
管路护理不到位
惯性思维
与患位
宣教不到位
患者患有多种疾病，
感觉异常
没有掌握正确的
尿管护理方法
原
患者陪护更换频繁，没有详细讲 解有关患者管路相关注意事项
• 患者出现引流量增加或减少因查看管路情况并及时 通知医生，避免工作中的习惯性思维。
• 做好患者及家属的宣教，各引流管应妥善固定、保 持通畅，勿随意钳夹。家属更替时注意重复进行相 关内容宣教，确保留护家属完全掌握。
医院不良事件鱼骨图分析模板
For personal use only in study and research; not for commercial use
不良事件鱼骨Βιβλιοθήκη 分析仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。
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仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。
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Nur für den persönlichen für Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.
Pour l 'étude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales.
不良事件鱼骨图
未做操作 语言障碍 前评估 护患沟通不足 患者知识缺乏
责任心不强
管理因素
评估不到位
岗前培训 警示教育不够 法律意识浅薄 病房设备不足
低年资护士 护士长、组长
薄弱环节督导不到位
急于完成 手上工作
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
风险意识差
安全意识教育
床位 输液架
护理人力不足
护士消极 工作强度大 倦怠心理
患者多 护士少
未严格执行查对制度
三查八对 输液卡
未严格执行 身份识别制度
家属及陪护 腕带
输 液 错 误 原 因 分 析
操作流程不规 范
简化程序 慎独精神
其他因素
行为因素
护理不良事件鱼骨图档
护士培训缺乏预见性，对年龄未加强患者及家较小的患者未重点进行巡视未对患儿周围的环境进行正确评估属对套管针保护知识的培训对护士及实习学生未加强三查七对的培训力度导致观察进行各项操作前未严格执行“三查七对”制度套管针胶布粘贴方法对学生进行的操作未及时检查督导未加强套管针正未加强患者家属确粘贴方法培训对烫伤等安全相力度关知识的培训卡挂错、套不正确管针护士长未严格检查带教老师的工作，带教老师重缺乏套管保护的相关知识对烫伤及走失没有正确的认识脱落、意外近期患者多，床头柜紧夹杂两床中年龄较小的患者家属没有时不知道套管针如何保护烫伤间，加大烫伤的风险刻在身边患者洗手时弄湿护皮膜及胶布的原因分析其它患者及家属杜绝加强对年龄较小输液患者的巡视，要对患者周围的环境护士培训加强正确固定卡挂经行正确评估带教老师应对学生套管针方法的培训加强患者家属对烫伤等错、做各项操作前应严格执行三查七对制度做到放手不放眼加强护士及学安全相关知识的培训防止套管对带有套管针的病人要要正确粘贴胶布对学生做过的各项工作应及时进行检查生对三查七对制度的学习向患者及家属讲解套管针的重要性，并教会他们如何保护套管针针脱向患者及家属讲解家属加强对患儿走落、护士长应该加大带教老师工套管针的重要性失、烫伤等的认识避免烫伤作的检查力度年龄较小的患者床位尽量安排在病房或者走廊里面年龄较小的患者家属要时刻在身边患者应该尽量保持对护士交代套管针的保护要引起重视套管针部位干燥的对策拟其它患者及家属定护士培训责任护士未全面掌未加强患者及家核对遗嘱未严格执行“三查七对”制度握患者病情未和医生进行正确的沟通属对套管针保护知识的培训未加强套管针正未加强对长期在门诊坐诊医生对医嘱录入的培训导致套管针脱套管针胶布粘贴方法不正确确粘贴方法培训力度落、医嘱执医生下达特殊对烫伤及走失没行错医嘱后未向责任护士及主班缺乏套管保护的有正确的认识误的护士交代医嘱执行的时间医嘱录入系统更相关知识不知道套管针如何保护原因换后没及时通知医生患者洗手时弄湿护皮膜及胶布分析其它患者及家属防止培训护士套管加强对医生医嘱录入针脱核对遗嘱时应严格执行三查七对制度责任护士应全面掌握所管患者的病情加强正确固定方式的培训，特别是长期在门诊的医生，和进落、套管针方法的培训修回来医生的培训杜绝对带有套管针的病人要要正确粘贴胶布医生下达的医嘱有不清楚的地方向患者及家属讲解套管针的重要性，并教会他医嘱及时和医生沟通们如何保护套管针执行错误的对医生录完特殊医嘱时要及时与主班护士或责任班护士沟通医院电子病例系统更新时及向患者及家属讲解套管针的重要性对护士交代套管针的保护要引起重视策拟时通知要医生患者应该尽量保持套管针部位干燥定其它患者及家属。
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼骨
图
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
护理不良事件鱼骨图案例分析
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被 从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远 心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按 照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
其它损伤。
带教老师原因一二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺 伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学 感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同 学心理安慰。
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。 滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红 肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后 立即给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
健康教育不到位（主要）
未做好患者跌倒风 险评估（主要）
未做好住院
安全宣教