儿童急性淋巴细胞白血病化疗后抗利尿激素分泌异常综合征临床分析_陈森敏

DOI：10．3969/j．issn．1673－5323．2015．01．006·论著·儿童急性淋巴细胞白血病化疗后抗利尿激素分泌异常综合征临床分析陈森敏王缨刘四喜袁秀丽【摘要】目的对急性淋巴细胞白血病（ALL）化疗后出现抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）患儿的临床资料进行分析，探讨SIADH发病特点，以提高对该病的认识，利于临床诊治。

方法收集我院血液肿瘤科2011年1月-2014年6月ALL化疗后合并SIADH患儿的资料，进行分析总结。

结果ALL患儿规律治疗103例，发生SIADH13例，发病率12.6%。

男ʒ女=2.25ʒ1，发病中位年龄5（1 15）岁。

13例患儿在全程化疗中共出现23次低钠事件，5例（38.5%）1次，8例（61.5%）2次以上。

有临床症状11次（47.8%），无临床症状12次（52.2%）。

平均血钠水平127.21ʃ7.22mmol/L。

发生于VDLD诱导缓解阶段10次，CAM巩固阶段5次，Block1强化治疗阶段1次，Block2强化治疗阶段1次，VALD再诱导阶段6次。

低钠血症持续时间1 19d，平均5.73ʃ4.32d。

地塞米松、长春新碱、左旋门冬酰胺酶、柔红霉素、阿霉素、环磷酰胺、甲氨蝶呤、异环磷酰胺及长春地辛均为可能诱发SIADH药物。

结论儿童ALL化疗后SIADH并不罕见，经严密观察，必要时限制液体等处理，预后良好。

【关键词】化疗；抗利尿激素分泌异常综合征；急性淋巴细胞白血病；儿童Clinical analysis of SIADH after chemotherapy in childhood ALL CHEN Senmin，WANG Ying，LIU Sixi，YUAN Xiuli．Hematology and Oncology Department of Shenzhen Children＇s Hospital，Shenzhen 518026，ChinaCorresponding author：LIU Sixi，Email：tiger647@163．com【Abstract】Objective To analyze the clinical data and explore the characteristics of SIADH after chemotherapy in childhood ALL，and then to improve the understanding，diagnosis and treatment of this complication．Methods Clinical data was collected and analyzed in patients with SIADH after chemotherapy during January2011to June2014in hematology and oncology department of Shenzhen Children’s Hospita1．Ｒesults There were103children with ALL who received regular chemotherapy，in which13cases occurred SIADH，the incidence was12．6%．The ratio of male to female was2．25：1．Their median age was5years（range：1-15）．There were23episodes of hyponatremia in the13SIADH cases，in which5patients（38．5%）occurred once while8patients（61．5%）occurred more than one time．Clinical symptoms appeared in11episodes（47．8%），while12episodes（52．2%）of hyponatremia showed asymptomatic．In all episodes，the average serum sodium level was127．21ʃ7．22mmol/L．Ten episodes of SIADH were observed in the stage of VDLD remission induction，5episodes in the stage of CAM consolidation，1episode in the stage of Block1and Block2intensive treatment and6episodes in the stage of VALD re-induction．The average duration of hyponatremia was5．73ʃ4．32days（range：1-作者单位：518026深圳市儿童医院血液肿瘤科通讯作者：刘四喜，Email：tiger647@163．com19）in these23episodes．SIADH probably caused by dexamethasone，vincristine，L-asparaginase，daunomycin，doxorubicin，cyclophosphamide，methotrexate，ifosfamide and vindesine．Conclusions SIADH secondary to chemotherapy in childhood ALL is not rare，but the prognosis is favorable through close observation and fluid restriction when necessary．【Key words】Chemotherapy；SIADH；ALL；Children抗利尿激素分泌异常综合征（syndrome of inappropriate antidiuresis，SIADH）是指多种原因引起的内源性抗利尿激素（ADH）分泌异常增多，血浆ADH分泌水平相对于体液渗透压而言不适当的增高，从而导致水滞留、尿排钠增多以及与稀释性低钠血症等有关的临床表现的一组综合征。

引起SIADH的原因有：恶性肿瘤、中枢神经系统疾病、肺部疾病、药物、急性精神病、手术（如左房室瓣分离术、颅脑手术）等。

抗肿瘤药物虽已被广泛证实是引起SIADH的诱因之一，但发表文献以个案报道居多，少见系统报道，且儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）化疗中SIADH发病率未见报道。

为提高对该病的认识，现将我院近年ALL化疗期间出现的SIADH病例总结如下：资料与方法1一般资料2011年1月-2014年6月在我院诊断并规律化疗，临床资料完整的ALL患儿103例，其中男58例，女45例，男ʒ女=1.29ʒ1，中位年龄5（1 15）岁，标危35例（34.0%），中危38例（36.9%），高危30例（29.1%）。

所有患儿化疗前血钠均正常并除外先天性心脏病、中枢神经系统白血病、甲状腺及肾上腺疾病。

化疗前检测尿常规、尿钠、尿渗透压、血电解质、血渗透压、肾功能、血糖、心脏彩超、肝脾彩超；化疗开始每日监测血压、心率、出入量、体重，每3d复查电解质，如发生低钠血症，每1 2d检测尿钠、尿渗透压、血电解质、血渗透压、肾功能、血糖至低钠血症纠正。

2SIADH诊断标准［1］必要标准：（1）低钠血症＜135mmol/L伴血浆渗透压＜275mmol/L；（2）尿渗透压＞100mmol/L；（3）血容量正常；（4）未限制钠盐情况下尿钠＞30mmol/L；（5）除外肾上腺、甲状腺、垂体及肾脏功能不全；⑹未使用利尿剂。

补充标准：（1）血清尿酸＜0.24mmol/L；（2）血清尿素＜3.6mmol/L；（3）0.9%氯化钠注射液不能纠正的低钠血症；（4）钠排泄分数＞0.5%；（5）尿素排泄分数＞55%；（6）尿酸排泄分数＞12%；（7）限水治疗纠正的低钠血症。

3低钠血症分度轻度130 135mmol/L，中度120 130mmol/L，重度＜120mmol/L。

4化疗方案及危险度分级根据广东地区ALL-GD-2008方案按序化疗。

以初诊时年龄、白细胞总数、免疫分型、口服泼尼松第8d外周血幼稚细胞数及治疗第15d、33d骨髓象作为早期化疗敏感性评估指标，分为标、中、高危三组。

标危及中危组化疗阶段分为VDLD诱导缓解、CAM巩固治疗、MTX巩固治疗、VALD再诱导缓解。

高危组将MTX巩固治疗换为Block1、Block2及Block3强化治疗。

化疗第1d以d1表示。

各阶段化疗药物及时间见表1。

5统计学方法采用SPSS11.5软件进行统计学分析，将SIADH分为有症状组及无症状组，两组血钠水平比较用两独立样本的t检验。

按SIADH发生时间分为VDLD阶段、CAM阶段、再诱导VALD阶段、Block1及Block2阶段，不同化疗阶段血钠水平、发病时间及持续时间比较用方差分析。

结果1发病率103例ALL患儿中，13例发生SIADH，发病率12.6%。

男9例，女4例，男ʒ女=2.25ʒ1，标危2例（15.4%），中危9例（69.2%），高危2例（15.4%），年龄3 13岁，中位年龄5岁。

13例SIADH患儿共发生低钠血症23次，发生1次5例（38.5%），2次及以上8例（61.5%），其中2次6例（46.1%），3次2例（15.4%）。

2临床表现23次低钠血症事件中患儿有临床症状11次（47.8%），包括纳差2次（8.7%），呕吐2次（8.7%），抽搐3次（13.0%），意识障碍3次（13.0%），呼吸浅慢2次（8.7%），其他不适3次（13.0%），无症状12次（52.2%）。

3血清钠水平23次低钠事件患儿血清钠水平100.00 133.50mmol/L，平均127.21ʃ7.22mmol/L。

轻度低钠血症9次，中度低钠血症12次，重度低钠血症2次。

有症状组平均血钠水平124.00ʃ9.35mmol/L，无症状组平均血钠水平130.16ʃ2.18mmol/L，两组间比较t=－2.134，P=0.056，差异无显著性。

不同化疗阶段血钠水平见表2。

表1化疗方案方案药物及时间VDLD长春新碱d1，8，15，22、柔红霉素d1，8，15，22、左旋门冬酰胺酶d5，8，11，14，17，20，23，26、地塞米松d1-21 CAM环磷酰胺d1、阿糖胞苷d3-6、6-巯嘌呤d1-14MTX甲氨蝶呤d1、6-巯嘌呤d1-14Block1地塞米松d1-5、长春新碱d1，6、甲氨蝶呤d1、环磷酰胺d2-4、阿糖胞苷d5、左旋门冬酰胺酶d6，11Block2地塞米松d1-5、长春地辛d1，6、甲氨蝶呤d1、异环磷酰胺d2-4、柔红霉素d5、左旋门冬酰胺酶d6，11 Block3地塞米松d1-5、阿糖胞苷d1-2、依托泊甙d3-5、左旋门冬酰胺酶d6，11VALD长春新碱d1，8，15，22、阿霉素d1，8，15，22、左旋门冬酰胺酶d5，8，11，14、地塞米松d1-21表2化疗各阶段血钠水平（珋xʃs）比较化疗阶段次数血钠水平（mmol/L）d1至低钠出现天数低钠血症持续天数SIADH可能诱因VDLD10126.73ʃ9.7319.00ʃ6.917.60ʃ5.52长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶、地塞米松CAM5123.74ʃ5.74 1.20ʃ0.45a 2.20ʃ1.64b环磷酰胺Block11130.70 4.007.00长春新碱、环磷酰胺、地塞米松、甲氨蝶呤Block21125.209.00 2.00长春地辛、异环磷酰胺、地塞米松、甲氨蝶呤、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶VALD6130.68ʃ2.7323.50ʃ6.53 6.00ʃ4.29长春新碱、阿霉素、左旋门冬酰胺酶、地塞米松F值 1.2221.27 2.32P值0.3180.000.127注：a：与诱导缓解及再诱导阶段比较，P均为0.00，差异有非常显著性；b：与诱导缓解阶段比较，P=0.044，差异有显著性，与再诱导阶段比较，P=0.24，差异无显著性4发生时间低钠血症事件发生于VDLD诱导缓解阶段10次，发生时间距化疗第1d（d1）4 29d，平均19.00ʃ6.91d；CAM方案巩固化疗阶段5次，距d11 2d，平均1.20ʃ0.45d；Block1及Block2阶段各1次，距d1分别为4d和9d；VALD再诱导阶段6次，距d115 35d，平均23.50ʃ6.53d。