困难气道研究新进展详解

：困难气道研究新进展卫生部北京医院麻醉科左明章教授在“气道管理”专场报告了困难气道的研究新进展，其主要从困难气道的定义、困难气道的评估、处理困难气道的基本准备、困难气道的处理流程、气道管理工具（如声门上气道、可视喉镜），以及紧急气道的管理6个方面对困难气道的最新研究进展进行了介绍。

困难气道的定义困难气道的定义：完成正规培训的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管内插管时遇到了困难，或两者兼有的一种情况。

困难气道是由患者自身、临床环境（设备）及临床医师的操作技巧等因素共同决定的。

困难气道的描述：《2013年ASA困难气道管理指南》中，对困难气道的描述为：①困难面罩或声门上气道（SGA）通气，②困难声门上气道放置，③困难喉镜显露，④困难气管内插管，⑤插管失败。

与《2003 ASA困难气道管理指南》相比，虽然《2013年ASA 困难气道管理指南》对困难气道的定义无改变，但对于困难气道的描述新增加了困难声门上气道通气和困难声门上气道放置。

气道评估《2013年ASA困难气道管理指南》中对气道的评估特别强调了：①病史：内科疾病，外科疾病及解剖学因素。

②体格检查。

③附加评估：X线摄影检查、计算机体层摄影（CT）检查等。

推荐的困难气道评估内容共11项，包括：①上门牙长度，②正常闭合下颌情况下上下门牙的位置关系，③主动前伸下颌情况下上下门牙的位置关系，④上下切牙间距；⑤悬雍垂可视度，⑥硬腭形状，⑦下颌空间的顺应性，⑧甲颏距离，⑨颈部长度，⑩颈部粗细，11 头部和颈部的活动范围。

与《2003 ASA困难气道指南》相比，基本一致。

常用的评估方法常用的评估方法包括：开口度、Mallampati评分、甲颏距离、头部和颈部的活动度、颈部的粗细；这种评估方法简单、易行，但不够可靠。

新的评估方法新的评估方法为，①术前使用内窥镜行气道检查（preoperative endscopic airway examination，PEAE）：在表面麻醉下，使用纤维支气管镜(FOB)经鼻腔检查气道；②术前使用可视喉镜显露声门：在表面麻醉、镇静、镇痛下，使用可视喉镜试着显露声门。

超声技术超声用于气道评估的优点为，无创、安全、便携和重复性强；其可应用于：①预测手术患者困难的喉镜显露：声带水平和胸骨上切迹水平皮肤到气管的厚度；②评估影响气道管理技术的病理情况，如：声门下血管瘤、喉狭窄、喉囊肿；③评估餐后状况；④确定气管内导管的位置；⑤寻找和定位环甲膜和气管；⑥辅助经皮气管造口术；⑦确认胃管的位置。

其他评估许多先天性疾病和获得性疾病均伴有明显的困难气道征象。

先天性疾病包括：皮尔罗宾氏症、颌面部骨发育不全综合征、Goldenhar综合征、粘多糖累积病、软骨发育不全、小颌畸形、唐氏综合征。

获得性疾病包括：病理性肥胖、肢端肥大症、气道相关感染、类风湿关节炎、鼾症、强直性脊柱炎、气道肿瘤、气道或颈椎创伤。

困难气道的预测困难面罩通气的危险因素：①体质指数（BMI）＞26 kgm2，②有胡须，③无牙，④年龄＞55岁，⑤ Mallampati评分≥3分，⑥男性，⑦气道肿物或肿瘤。

气道评估的结果：①明确的困难气道：在清醒或镇静、镇痛，表面麻醉下，保留自主呼吸；②可疑的困难气道：在表面麻醉、镇静、镇痛下用普通喉镜或可视喉镜检查和判断；③未预料的困难气道。

处理困难气道的基本准备《2013年ASA困难气道管理指南》处理困难气道的基本准备中强调：①备好处理困难气道的工具（便携困难气道工具箱或车）；②告知患者确定或可疑为困难气道；③确保插管时有一位助手在旁，以便遇到困难气道时立即提供帮助；④麻醉前经面罩充分给氧；⑤处理困难气道过程中，尝试各种方法给患者持续供给氧气。

与2003版指南相比，2013版指南新增加内容为，备好处理困难气道的工具（便携困难气道工具箱）；而减少的内容为，处理困难气道过程中，在尝试插管时应用经鼻氧管、面罩、喉罩（LMA）、吹入法或喷射通气等方法为患者供氧；拔出气管内导管后使用面罩、blow-by或鼻氧管等方法为患者供氧。

ASA推荐的处理困难气道的器具2013版指南中ASA推荐的便携式困难气道工具箱应包括的器具为：①不同设计类型的硬式喉镜片、硬式光学纤维喉镜；②可视喉镜；③各种型号的气管内导管；④气管内导管引导物，如：硬韧管芯、换管器、光棒，可专门用来控制气管内导管远端的压舌板；⑤声门上气道，如各种型号的LMA或插管型喉罩（ILMA）可提供无创气道以便于通气或插管；⑥软式纤支镜插管设备；⑦适用于处理紧急气道的有创气道设备；⑧呼出气体CO2分析仪。

与2003版指南相比，新增加了可视喉镜，声门上气道和适用于处理紧急气道的有创气道设备。

减少的器具为，不同型号的LMA，其中包括ILMA、LMAprosealTM（LMA North America，Inc.，San Diego，CA）、逆行性插管设备，以及至少一种适于紧急无创气道通气设备，如：食道气管联合管（Kendall-Sheridan Catheter Corp.Argyle，NY），中空的喷射通气管芯，经气管喷射通气（TTJV），紧急有创气道通路设备（环甲膜切开术）。

困难气道处理技术困难插管技术2013年版指南中，处理困难插管的技术包括：①无创插管技术：清醒插管、盲插（经口或经鼻）、FOB引导的插管，使用管芯或换管器，使用声门上气道作为插管引导，不同类型及型号的喉镜片、光棒、可视喉镜；②有创插管技术：逆行性插管。

困难通气技术处理困难通气的技术包括：①无创通气技术：声门上气道、口咽或鼻咽通气道、硬质通气气管镜、双人面罩通气；②有创通气技术：外科气道、经皮穿刺造瘘、TTJV。

困难气道的处理流程①评估出现以下各种基本情况的可能性及对患者的影响。

2013版指南包括：患者拒绝合作或签署知情同意书，困难面罩通气，困难声门上气道放置，困难喉镜显露，困难气管插管，困难手术气道通路。

与2003版指南相比，强调了困难声门上气道放置。

②处理困难气道的整个过程中应积极寻找机会为患者输送氧气。

与2003年指南相比基本无变化。

③考虑以下几组基本处理方案的相对优点及可行性。

2013版指南的基本处理方案包括：清醒插管对全身麻醉诱导后插管，初次尝试插管使用无创插管技术对有创插管技术，初次尝试插管使用可视喉镜对硬式喉镜片，保留自主呼吸插管对抑制自主呼吸插管。

与2003版指南相比，新增加了初次尝试插管使用可视喉镜对硬式喉镜片。

2013版指南中困难气道流程与2003版指南相比，将所有的LMA都改为声门上气道。

这个变化非常重要，如果LMA通气失败，可采用其他声门上气道如ILMA或喉管进行通气。

气道管理工具声门上气道声门上气道包括：LMA、ILMA、喉管。

LMA的发展：普通LMA、双管LMA、插管性LMA、可视插管性LMA、i-gel LMA等。

LMA在气道管理中的应用：①气道管理工具：在正压通气或保留自主呼吸下通过LMA插管；其优点为，有效、安全、微创、舒适；②困难气道管理：在既不能插管，又不能通过面罩通气的情况下，可通过LMA插管。

可弯曲LMA（FLMA）的特点：①密封压20 cm H2O；②无通向食道的引流管；③引流管可弯曲。

适应症：口腔拔牙手术、鼻腔内手术、医学影像、放射治疗、介入放射治疗、儿科手术。

禁忌证：饱胃患者。

i-gel LMA特点：①气道密封压30 cm H2O；②食道密封压13 cm H2O；③有通向食道的引流管：12 F；④套囊免充气；⑤一次性使用。

适应症：①腹腔镜胆囊、妇科、泌尿手术；②开腹下腹部手术；③产科手术；④四肢手术；⑤ FOB检查。

禁忌证：饱胃患者。

各种声门上气道特点比较，见表1。

可视喉镜喉镜的发展：普通喉镜、FOB、可视喉镜。

困难喉镜显露是指在正确直接喉镜操作下不能看见声带的任何部分，即Ⅲ级和Ⅳ级喉镜显露（见图）。

普通喉镜很难保证口轴、咽轴、喉轴在一条线上。

对住院医师，采用普通喉镜行气管内插管，可采用右侧磨牙入路，将舌头推到左上方，不用管芯插管，这种方法有助于喉显露，但对于Ⅲ级或Ⅳ级困难喉镜显露，普通喉镜插管比较困难；此种情况下采用普通喉镜＋管芯（Stylet）或树胶弹性导管探条（GEB）辅助的气管插管法可取得比较好的效果。

FOB引导插管的优点：①对张口度、颈部活动度要求低；②损伤小、并发症少。

使用对象：①用于麻醉前气道评估，②用于已预料到的困难插管（清醒插管或保留自主呼吸）；③用于能通过面罩和LMA通气的困难插管（非紧急气道）。

硬质纤维气管镜包括：① Bonfils：长40 cm，直径5 mm，前段角度40度，尖端带光源和摄像系统。

②视可尼。

2013年ASA不推荐将硬质纤维气管镜作为紧急气道无创管理工具。

国产HC可视喉镜：VL300系列，有五款型号的镜片，适用于不同年龄层患者；TD-C系列，带一次性镜片。

Airtraq® Optical Laryngoscope：Airtraq氧瞬得TM光学窥喉镜，对于牙齿不好的患者具有一定优势。

可视喉镜具有视野清、材质优、盲区小、厚度薄、设计精的优点，可提高声门显露。

左教授的经验是，只要看得见声门，就能插的进。

可视喉镜插管成功要点：①气管内导管塑型；②喉镜片正中、偏左置入；③气管内导管前短进入声门后，拔出管芯，如推送遇阻力，保存向前的力量旋转导管180度。

紧急气道紧急气道（CICV）的定义：既不能插管（普通喉镜、视频喉镜）又不能通气（面罩、LMA）。

2013版指南中处理紧急气道（CICV）的方法包括：①紧急无创气道通路：声门上气道，如LMA，i-gel LMA，ILMA，喉管等；②紧急有创气道通路：外科气道、经皮穿刺造瘘、TTJV、逆行性插管。

与2003版指南相比，紧急无创气道通路减少了硬质气管镜、TTJV，而紧急有创气道通路新增加了TTJV、逆行性插管。

对于麻醉医师来说，处理紧急气道，可采用TTJV；逆行性插管在国内运用较少。

处理紧急气道尽量采用无创紧急气道通路，如果以上措施均不可行，可采用经环甲膜穿刺造口术作为最后的解决方案。

TTJV是指应用粗口径静脉套管针穿刺环甲膜后，将其直接与高频喷射呼吸机相连接后给患者进行给氧和通气。

TTJV实施的条件：穿刺置管针、喷射通气装置、高压氧源。

TTJV的原理有两点：高速喷射气流、肺的弹性回缩力，即高速喷射的气流增加了气体的摩擦力及黏滞性,从而将周围的气体带入气道内,使得潮气量总是大于设定的喷射气体量，而停止喷射后由于肺的弹性回缩肺内气体经呼吸道排出体外。

TTJV作用：①预防紧急气道的发生，可用于无法配合的困难气道患者；②可作为发生紧急气道时的急救工具（见表2）；③提高困难插管成功率：会厌上抬、撑开，声门裂隙有动度，易辨别。

一项研究表明，TTJV与气管切开中血氧饱和度（SpO2）、氧分压（PO2）、二氧化碳分压（PCO2）差别不大，但该实验为动物实验，且实验时间仅20 min。