循证医学

«循证医学»是一门方法学, 故有循证口腔病学、循证精神卫生学、循证心血管病学等。

循证医学(evidence-based medicine,EBM) 即“遵循证据的医学”、“基于证据的医学”，港台地区谓之“证据医学”。

该名词是由sackett领导的小组20世纪90年代提出来的，核心意思是临床医师应认真、慎重地将在临床研究中得到的最新、最好的证据，用于指导解决临床问题。

循证医学的定义：循证医学创始人Sackett 教授在2000年新版《怎样实践和讲授循证医学》一书中,再次定义循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据,同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”。

循证医学三个组成部份：证据、医生、患者
循证医学的定义(国内1)：EBM是运用最有力的科研信息,指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人。

EBM强调医师应认真地深思熟虑地将目前所得到的最佳证据，用于对每一个病人进行健康服务时的决策。

循证医学的定义(国内2)：EBM是遵循现代最佳医学研究的证据（成果），将其应用于临床对患者进行科学诊治决策的一门学问。

循证医学的本质特征是临床医学，随着医学模式由生物医学模式向生物－心理－社会医学模式的转变，临床医学模式也从经验医学（关心个体、因病施治,以治疗为主）向循证医学（关心群体、防治危险因素,以预防为主) 的转变。

医学模式（世界观与方法论）：1神灵主义医学模式（唯心主义医巫同源）2自然哲学医学模式（唯心→唯物）3生物医学模式（唯物主义）4生物－心理－社会医学模式5生物－心理－社会－信息医学模式6生物－心理－社会－环境医学模式7环境－社会－心理－工程－生物医学模式临床医学模式: 传统临床医学模式-----经验医学现代临床医学模式-----循证医学（医学-----临床医学、基础医学、预防医学）循证医学是自20世纪70年代后期开始形成和发展的、派生于临床流行病学的一门新兴学科。

70年代后期，日益发展和完善的临床流行病学以其先进的临床科研方法学推动了临床科学研究，产生了日益增多的高质量的临床研究成果，促进了临床医学信息科学的发展和循证医学实践循证医学作为一个独立的术语，在医学文献中第一次出现是1992年。

其对循证医学的定义是“循证医学是对现存最佳证据的仔细的、明确的、斟酌的利用，目的是为了照顾好病人而做出决策。

” 这个理念，首先由苏格兰流行病学家阿奇·考克兰（Archie Cochrane）于1972年提出。

传统临床医学模式（１）是以经验医学为主，即根据医师的经验、凭直觉或病理生理原理等来处理病人。

传统临床医学模式≠传统医学有人将传统的祖国医学中医与循证医学之前的现代医学统称之为传统医学。

传统临床医学模式（２）长期以来，人类疾病的诊断与治疗是建立在对于动物的科学理论和试验的基础上，事实上人与动物之间并非有充分科学的相关联系。

人体远较动物复杂，而且人体受思维、语言、社会、心理等的特殊影响。

显然，仅以病理生理机制的变化来指导临床诊疗工作难以胜任现代社会以心、脑血管病、糖尿病、肿瘤等疾病的诊疗需求。

现代临床医学模式是在经验医学的同时强调循证医学即根据科学研究的依据来处理病人，在仔细采集病史和体格检查基础上，要求临床医师进行有效的文献检索，发现最有关和正确的信息，最有效地应用文献即证据，根据证据解决临床问题，制定疾病的预防措施和治疗措施。

总之，对病人提供的医疗服务是建立在目前所能获得的证据基础上。

临床医学模式的转换:随着医学的不断进步，以传染性疾病为主的单因素疾病正在逐年减少，而以肿瘤、心血管等疾病为主的多因素疾病逐年增多，传统的临床医学模式已不能满足于多因素疾病治疗的需要，使医学界面临着新一轮的巨大挑战。

通过不断的医学实践和总结，在现代科技革命的理论和技术的支持下，近三十年来形成了以临床科研为依据的、基于科学的最佳证据为临床指导的现代临床医学模式—循证医学。

循证医学既是一门新兴的学科也是一种系统的临床医学模式，既是一种临床科研手段也是一种临床思维方法。

现代科技革命促进了各种诊断手段的层出不穷，检查技术的日新月异，各种新的治疗药物不断应用于临床，新的治疗技术和手段不断的创新，这就使医务工作者面临着如此繁杂的医学新理论、新技术和医学新结论，如何正确的掌握和应用，从而最终给病人带来最大的诊断和治疗益处？需要证据，需要规范。

20世纪90年代Sackett等在临床研究和医疗实践中，创造性的将流行病学和医学统计学的原理和方法有机的与临床医学结合起来，提出了“循证医学”的概念。

随着计算机技术、医学信息技术和互联网技术的迅猛发展，使循证医学概念更加系统化，从而现代科技革命促进了“循证医学”这一全新的医学模式的诞生和逐步成熟。

循证医学实践的基础一、高素质的临床医生临床医生是实践循证医学的主体二、最佳的研究证据国际知
名的四大来源及其网址三、临床流行病学的基本方法和知识是实践循证医学的学术基础四、患者的参与医患平等友好合作是实践成功与否的关键之一
循证医学实践的类别最佳证据的提供者（求证）由临床流行病学家、各专业临床医学家、临床统计学家、卫生统计学家等组成的精英团队，共同协作最佳证据的应用者（用证）为从事临床医学的医务人员
“求证”就是要求专业团队针对面临的医学问题进行科研协作，所得资料经统计学分析，取得解决这一问题的、科学的最佳证据；或是针对医学实际问题进行系统的文献检索，搜集具有可比性的文献，应用特定的统计学软件进行分析，结合相关医学问题研究的最新进展，通过综合评价，获得指导解决问题的科学的最佳证据。

“用证”就是将最先进的生物医学知识、个人的实践经验和从外部获得的科学的最佳证据相结合，慎重、明智而科学地制定医疗决策的过程。

循证医学实践的方法循证医学实践方法“五步曲”：1、找准要弄清的临床问题2、检索相关的医学文献3、严格的文献评价：真实性、重要性、实用性4、应用最佳成果于临床决策：个体化原则最佳证据、患者价值取向与具体医疗环境统一5、总结经验与评价能力
循证医学实践的目的1、紧跟先进水平，培养高素质的临床医生2、弄清疾病的病因和发病的危险因素3、提高疾病早期的正确诊断率4、帮助临床医生选择最可靠实用的治疗措施，指导临床合理用药5、改善患者预后6、促进卫生管理决策
循证医学实践对临床医学的影响1、促进临床医疗决策科学化，推动临床医学发展2、促进临床教学水平的提高，紧跟科学发展水平3、发掘临床难题，推动临床与临床流行病学开展科研工作4、提供可靠信息，利于卫生决策科学化5、有利于患者保障自身权益
循证医学实践中的临床证据一、（广义）证据的概念：甲事物能证明乙事物的真实性，甲就是乙的证据。

其一，找出证据其二，该证据能“证明”其真实性二、医学证据的概念：是指经过科学评价和实践验证后，被认为能真实可靠地反映事物的本质或客观规律，可以用于指导临床的医学研究结果。

临床证据的来源：医学研究没有科研所产生的最佳证据，就不可能产生遵循证据来作出临床决策的循证医学。

临床证据的类别：1、证据真实可靠，但临床价值不大；2、证据真实可靠，临床价值大，但费用昂贵难以承受；3、证据真实可靠，临床价值大，且经济方便适宜推广，这就是循证医学实践中的最佳证据。

评估临床证据质量的要素（医学科研的内涵）1、明确证据拟解决的主要问题针对重大疾病的研究成果如SARS、禽流感、手足口病等2、明确证据所代表的对象有明确的纳入和排除标准，样本量足够大3、明确证据的设计方案1）随机对照试验2）队列研究方案3）病例－对照研究4）断面研究设计方案5）叙述性的临床病例资料总结或报告4、干预措施与对照条件任何干预措施或药物，应有明确的剂量、疗程、指征5、影响研究证据质量的偏倚各种偏倚因素影响真实性，故获取证据宜随机、双盲6、研究终点指标及其意义研究的终点指标是评价其临床价值和意义的关键，若有明确的、过硬的、量化的终点指标则证据质量也一定高。

7、合理的统计学分析与评价8、证据的应用与推广价值
临床证据产生的基本方法一、医学研究（如上）医学研究是第一生产力，是产生证据的根本源泉二、文献资料1、学术专著及论文集正规的统编教材是较好的证据来源，但不是最新证据2、学术期刊（含电子期刊）是循证医学实践中重要的证据资源，可上网检索，时效性强，易找到最佳证据。

三、临床实践经验的积累临床实践经验作为“证据”，科学性不强，重复性差，但若将其升华为理性的知识，并用证据来证实“经验”本身的真实性，则此“经验”就成为可靠的“证据”。

四、现况调查的证据突发性疾病如SARS流行病学的调查取证即是临床证据产生的多源性，质量与水平的差异，但循证医学实践应用的证据则应该是最佳证据。

寻找和提出临床问题的方法诊疗过程是一个不断地提出问题、寻找方法、最后解决问题的过程。

能否找准患者急需解决的问题是循证医学实践中的关键一着。

找出临床问题的重要性：1、找出临床问题是实施循证医学的第一步2、医学发展的需要（对临床问题的认识不断升华）3、循证医学所赋予的任务（以患者为中心）找准临床问题应具备的条件：1、对患者的责任心2、具有丰富的基础医学和临床医学知识3、具有一定的人文、社会、心理学知识4、扎实的临床基本技能5、临床综合分析的思维和判断能力
临床问题的类型（一）一般性的问题涉及患者的一般知识性问题/疾病的基础问题（二）特殊的临床问题（专业性）患者存在的特殊问题/干预/干预问题的选择/干预的最后结局问题（环环相扣的有机整体）（三）患者所关心的问题即便是同一个疾病，应针对不同患者的不同情况提出临床需要解决的问题
临床问题的构建形式(一)一般性的临床问题1）由问题的词根＋动词构成2）一种疾病或疾病的某一方面(二)特殊性的临床问题1）病人本次就医需要解决的问题2）诊断方面的问题3）治疗方面的问题4）病因方面的问题5）预后方面的问题
提出临床问题的参考方法针对各种难题，通过临床思维、整理、排序，抓住关键有的放矢。

所涉及的问题一定是：1、与患者的诊治处理和对患者的康复最相关者2、与实践EBM提高医疗水平最为相关者3、临床上最感兴趣的、最有用的4、实践EBM中最为常见的针对病人实际情况提出问题提出的问题必须十分具体，针对性强，否则无法归纳，故构建的问题必须包括对象（如某种疾病、症状或患者）、需要比较的措施等。

为临床科研提出问题临床证据的资源及其检索方法临床证据的种类和分级从广义的角度看：只要是医学基础研究或者临床上存在的知识，都可视为证据。

RCT得出的结果是证据，个案报道也是证据；动物实验结果是证据，临床检验报告也是证据。

证据多样且无穷。

从循证医学的角度看：必须是最佳证据，真实而且可靠；大多来自RCT 循证医学的证据: 随机对照试验( RCT)1948年，在英国医学研究会领导下开展了世界上第一个临床随机对照试验，肯定了链霉素治疗肺结核的疗效。

以后，RCT在临床各学科迅速开展，根据临床研究依据来处理病人的观念已经形成，大样本、多中心的RCT取代了以往分散、个别的观察性研究和临床经验总结。

RCT１RCT 的出现是临床医学研究新纪元的里程碑。

２RCT 在医学上的广泛开展可与显微镜的发明相媲美。

RCT 最科学、最可靠、最佳的证据往往来源于设计严谨的、合理的、多中心的、大样本量的随机对比研究方案。

现代计算机网络技术和软件技术，为研究方案设计的严谨性、可靠性和科学性提供保证，特别是各种统计学软件的开发和应用，对大量的计量和计数资料的统计学处理提供了先进的和处理功能强大的手段，保证了统计学计算结果具有极高的正确性和计算过程简便易行。

证据优劣的评判判断一个临床试验的结果是否可靠，首先应看其是否真正进行了随机分组。

采用特定方法对患者进行分组，使医师和患者均不知患者将进入试验组或对照组，这保证了患者进入试验组或对照组的机会均等。

其次要看样本量，小样本的试验因机遇的作用容易出现假阴性或假阳性结果，不能轻信。

另外还要注意是否采用了盲法判断疗效，如果没有，则极易夸大试验组的疗效。

其他关注事项还包括疗效判断标准和随访时间等。

系统评价的概念系统评价(systematic review)是一种严格的评价文献的方法,它针对某一个具体的临床问题,采用临床流行病学减少偏倚和随机误差的原则和方法,系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果,主要是RCT，筛选出符合质量标准的文献，进行定性分析或定量合成，获得较为可靠的结论。

Meta分析的概念广义地说，Meta分析也称之为系统评价。

Meta分析是用统计分析的方法将多个独立的、可以合成的研究结果综合起来进行定量合成(但并非单纯的统计分析)。

而系统评价并不意谓着一定要对相关研究的结果进行定量合成，它可以是定性系统评价，也可以是定量系统评价即包含Meta分析。

循证医学的证据分级研究依据按质量和可靠程度可分为以下五级（可靠性依次降低）：一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta分析。

二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果。

三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究。

四级：无对照的系列病例观察，可靠性较上述两种降低。

五级：专家意见。

1a多项RCT的系统评价1b单项RCT的研究1c观察结果为“全或无”效应2a多项队列研究的系统评价2b单项队列研究2c结局性研究3a多项病例-对照的系统评价3b单项病例-对照研究4系列病例分析5专家意见或基于生理、病理和基础研究的证据
美国循证医学界将证据按质量或可靠性分为五级；英国则分为四级。

在这两个分级标准中，专家或权威的意见均属最低级别，而系统的、大规模的随机、双盲、有安慰剂对比控制的临床试验结果则属最高级别。

最低和最高两个级别之间，根据样本规模、随机程度、是否双盲、有否对照等指标可对证据做进一步的细分。

循证医学证据的推荐级别A级:一级证据B级:二、三级证据C级:四级证据D级:五级证据
RCT证据与其他研究证据RCT作为评价临床干预最有价值的数据资料来源，并不排斥其他研究方法。

在
一些情况下，尤其是病因学研究中，用RCT既不可行也缺乏伦理道德，而须改用精确方法来观察。

事实上，一个好的队列或病例对照研究比一个设计得很差、在执行过程中有很多缺点以及解释结果也很差劲的RCT 要好得多。

怎样看待并使用RCT证据RCT证据尽管是高级别证据，但并非所有RCT证据都可靠。

目前国内发表的RCT中有相当数量存在严重的质量问题。

最突出的是，很多研究自称为RCT，但从对方法的描述中就可判断其没有进行真正的随机分组。

临床证据的资源及其检索方法（续）证据的来源（一）一级来源证据1医学索引在线美国1966年至今2 EMBASE数据库欧洲1974年至今3中国生物医学文献数据库1983年至今4中国期刊全文数据库1994年至今5中国循证医学证据的来源（二）二级来源证据系对原始文献研究证据进行了处理的二次研究证据1Cochrane图书馆2«最佳证据»«循证医学»与«美国内科医师学会杂志»3循证医学评价:可同时获取一、二级来源证据4指南数据库：均为循证实践指南数据库5正在进行中的研究注册目录英国国家研究注册目录/正在进行中的卫生服务研究项目
证据的检索一、基本思路1）首先寻找可靠的系统评价，若无则寻找相关的可靠的原始科学研究如RCT、或高质量的队列研究，若仍无则将搜寻范围扩大到目前正在进行的科学研究2）针对不同检索策略，应先用敏感度高的策略（漏检率低），在此基础上再采用特异度高的策略3）得到检索结果后，应对其真实性、可靠性、实用性加以评价，若非最佳证据则选择第二个数据库再检索4）通常数据库的选择顺序为：MEDLINE、Cochrane图书馆、循证医学评价、指南数据库二、基本步骤－－计算机检索1、确定检索策略1）分解词汇: 将所提临床问题分解为几个独立的词汇2）词汇转化：将分解的独立词汇转化为主题词（MeSH）3）词汇组合：按需要用And、Or、Not组合词汇与检索4）检索限定：根据需要选择出版年限、文献类型、语言2、应用检索策略进行检索3、检索的敏感度与特异度待初次检索结果后，知晓本次检索范围是否合适或过宽、过窄，经过调整后再行检索。

证据来源一、网上资源（一）医学搜索引擎（二）其他的证据检索引擎二、其他的数据库（一）免费文献库（二）专业的文献数据库
循证医学实践的个体化原则与方法临床科研实践中，通过对疾病的本质从个体特征的感性认识，升华为共性的理性认识，从而创造了有关研究的理论、证据或成果。

当任何有价值的科研成果应用于临床时，由于研究证据反映的是疾病的共性特征，其与个体患者间究竟存有何种共同性？又存在何种差异性？也即需要“理论与实践”相结合，换言之，循证医学实践中须遵循个体化原则。

最佳临床证据的特征一、真实性1）何种研究设计方案、对照组是否恰当？2）纳入或排除标准是否明确？3）组间可比性如何？干预措施是否科学安全？4）终点指标是否确切？5）统计分析是否合适？二、重要性：有无临床应用价值三、实用性：医疗环境、经济承受力、患者病况生物学依据循证医学实践中使用证据须有生物学依据。

病理生理学依据药物有利弊之分，临床上使用任何有效药物的时候，要考虑病人的具体病理－生理状况，是否与“最佳证据”的临床资料相吻合。

社会－心理及经济特点宏观经济形势医保政策高血压诊断标准、他汀类降脂治疗（80mg/天）医生接受新事物的敏感性、能力患者的经济状况、依从性降压是硬道理（复降片、珍菊降压片）
应用研究证据要权衡利弊拟对患者采取的任何诊治措施，必须对利弊关系作客观评估，一定有其量化的指标。

事件率ER（event rate）有效、治愈率/不良反应发生率相对危险降低率RRR（relative risk reduction）绝对危险降低率ARR（absolute risk reduction ）相对危险增高率RRI（relative risk increase ）绝对危险增高率ARI（absolute risk increase ）需治多少例获1例最佳结果NNT（number needed to treat）需治多少例获1例不良反应NNH（number needed to harm )
个体化干预的效果预测评价或预测干预效果可借助于各种评价工具表格或者干预效果图，尽可能做到定量化预测。

例如：根据大量的流行病学研究结果确定的心血管疾病主要危险因素有：年龄、性别、高血压、高血脂、高血糖、吸烟、肥胖、缺乏体力活动、微量蛋白尿、早发心血管病家族史（10项），比照患者具体实际，归纳若干项，对号入座。

第一步评分第二步求和第三步查表获知预测结果（未来10年发生ICVD的危险度）
经验医学与循证医学好的医生将个人临床专长和外部临床证据结合起来，缺一不可。

没有临床专长，再
好的外部临床证据也不能很好地应用于具体患者或者应用不当；反之，没有外部临床证据，医师的实践很快就会过时也不利于患者。

医师进行循证医学是认别和使用最有效的干预来最大限度提高患者生命的质和量。

循证医学里程碑1948，世界第一个随机对照临床实验发表1979，英国Cochrane提出系统总结、传播和利用临床研究结果的呼吁1991，美国内科学会杂志俱乐部创刊1992，加拿大McMaster大学在美国医学会杂志首次提出“循证医学”的概念1992，英国流行病学家在英国牛津大学创立世界第一个考克兰中心1993，世界考克兰协作网成立, 目前共有国家级考克兰中心15个（考克兰）1993，第一届考克兰协作大会在英国牛津召开1994，英国建立国家卫生证据总结和传播中心1995，英国牛津大学循证医学中心成立（David Sackett为中心主任）1996，英国医学会和美国内科医学会主办的《循证医学》杂志创刊1997，《循证医疗卫生决策》杂志创刊1997，David Sackett第一版《循证医学：实践与教学》发表1997，Muir Gray 第一版《循证医疗卫生决策理论与实践》发表1999，循证医学教育相关的Campbell Collaboration在伦敦大学成立1999，英国国家临床卓越研究所成立1999，中国第一个考克兰中心（中国考克兰中心）成立2002，世界上第一个国家（爱尔兰）面向全国提供免费的考克兰图书馆2002，北京大学循证医学中心成立
循证医学的三位创始人第一位创始人考克兰( 1909～1988)，是英国的内科医生和流行病学家。

二战期间他开始倡导并实施RCT,并已成为循证医学的重要方法之一。

1993年在英国成立了考克兰协作网。

考克兰说过的三句名言：第一句话是“有效的治疗全部免费”；第二句话是“随机化临床试验是重要的”。

第三句话是“所有随机比较试验要定期及时地予以整理与归纳，并接受专家们的评估”。

第二位循证医学的创始人费恩斯坦(1925～)是美国耶鲁大学的内科学与流行病学教授，也是现代临床流行病学的开山祖之一。

费恩斯坦将数理统计学与逻辑学导入到临床流行病学，系统地构建了临床流行病学的体系。

循证医学其方法与内容即来源于临床流行病学。

第三位循证医学的创始人萨科特(1934～)，也是美国的临床流行病学家。

1997年他主编《循证医学》更是被译为多种文字，在世界范围内被广泛地阅读。

临床实践指南临床实践指南( clinical practice guideline )指人们针对特定的临床情况，系统制订出的帮助临床医生和患者做出恰当处理的指导意见。

其有助于在医疗实践中贯彻实施循证医学的原则，规范临床医生的医疗行为，提高医疗服务质量。

临床实践指南产生背景（一）临床实践的极大差异（二）医疗费用问题（三）医疗措施的不当使用
临床指南的作用与其他证据的关系临床证据包括:原始研究证据、系统评价证据、临床实践指南
原始研究和系统评价证据为临床决策提供了参考依据，但不应提出主观的推荐意见。

临床实践指南则是针对具体临床问题，分析评价已有的研究证据后提出具体的推荐意见，以指导临床医生的医疗行为。

因此，指南乃是连接证据与临床实践的桥梁，也反映了当时最佳证据的现状。

合理使用临床指南遇到一个需要解决的临床问题后，最好先寻找和使用临床指南，如无，则寻找系统评价证据，仍无，则寻找原始研究证据。

但仍需注意临床使用指南的质量也是良莠不分的，是否科学、合理、可靠，否则宁可弃之不用。

临床指南的制定方法了解其制定方法有助于使用者判断该临床指南推荐意见的可靠程度。

指南制定方法：1、非正式的共识性方法2、正式的共识性方法3、明晰指南制定法4、循证制定指南的方法（七步骤）1）制定该项指南的重要性、必要性、目的和适用范围。

2）成立专门小组。

3）收集资料系统分析。

4）提出推荐意见。

5）组织专门小组以外的专家评审修改，完成正式指南。

6）指南文件的发布。

7）定期更新指南。

临床实践指南的评价要点1）指南制定者是否对过去12个月内所有文献进行了分析。

2）对作为每条推荐意见的支持证据是否标记了级别，注明了出处。

临床实践指南的应用原则1）指南是参考性文件，不是法规，应避免盲目教条地照搬。

2）指南提供普遍性指导原则，故需具体问题具体对待。

3）患者的意愿。

客观看待循证医学循证医学的精髓，简言之，一切医疗决策都应该建立在“当前最佳证据（current best evidence）”之上（当然同时也强调医者的经验和患者的价值）。

“临床实践指南”是连接证据和临床实践的桥梁，也反映了相关领域当前最佳临床证据的现状，为临床医生的循证实践提供了极大的方便，但现实是中国医生对已发表的各种指南也大多漠不关心，他们对经验和权威的信赖远大于“当前最佳证据（current best evidence）”。

目前国际公认，相对于其他类型的证据，根据随机对照试验(RCT)制作的系统评价或RCT结果是证明某种疗法的有效性和安全性的最可靠依据(金标准)。

临床实践指南则对怎样根据这些证据实施诊。