急性髓系白血病
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CN S 复发常伴随着骨髓的复发。鞘内治疗的同时应当进 行再诱导化疗, 加入大剂量阿糖胞苷可能会有用。
复发AML 的治疗
诱导化疗获得缓解的患者中, 复发率超过50%。 有良好核型的患者接近 90% 可以获得二次缓解,而 不良核
型者不到 40%。同样, 在第一次CR 大于 6 个月的患者, 对 二次诱导的反应明显较好。
化疗药物
尽管10 天的阿糖胞苷在英国广泛应用, 但没有证 据显示它优于7 天的方案, 还可能增加毒性作用。
进一步临床试验证明不论是米托蒽醌或是去甲氧 柔红霉素, 在等效的剂量下并不优于柔红霉素。
在诱导方案中加入大剂量阿糖胞苷 (2～ 3g/m2) , 对 60岁以下的患者的CR 率没有提高。
硬膜外浸润可以因病变部位不同引起相应的中枢神经系统 症状,在 t (8; 21) 的AML 中更为常见, 脑实质浸润罕见, 多 在有 inv/ t(16) 的AML中发生。
怀疑有CN S 病变的患者, 诊断性腰穿的同时应给予 50m g阿糖胞苷鞘内注射。如果浸润确实存在, 应予以50mg 阿 糖胞苷每 周 3 次鞘内注射直到CSF 检查正常, 然后每 2 周 一次直到巩固治疗完成。
异基因骨髓移植的复发率较化疗或自体移植低分别为2961和48但其优势被明显升高的非复发死亡率所抵消异基因骨髓移植25自体移植14个周期化疗后施行如果可以提前这种高的移植相关死亡率可能会有所降低
恶性克隆
抑制正常造血
广泛浸润：淋巴结和肝脾肿大，骨骼和关 节 ，眼部，口腔和皮肤，中枢神经系统白 血病，睾丸
关于感染
建议: 没有确切证据表明常规预防性使用抗 生素有利于提高AM L 病人的生存率, 目前 尚不推荐。
真菌感染的表现通常是非特异性的, 确诊的 真菌感染有很高的死亡率, 所以对于在经验 性抗生素治疗后仍持续发热的病人都应该 进行早期经验性抗真菌治疗。
关于G-CSF
髓系生长因子能使粒细胞减少的时间缩短, 而程度没有改 变, 也没有证据表明它们会诱导白血病细胞的生长。
第一次CR 期长的病人, 自体干细胞移植有可能达到或超过 异基因移植的效果, 尤其是无关供者移植。
缓解后治疗
缓解后不治疗的患者中位无病生存率（DFS） 仅为 4 到8个月。
青中年获得CR 的患者, 接受几个疗程的巩 固化疗后, 2 年～3 年生存率为 35%～ 50%。
关于维持治疗
与急性淋巴细胞白血病不同, 没有证据显 示经过强烈巩固化疗后,AML 患者有必要进 行维持治疗, 仅急性早幼粒细胞白血病可能 例外。
主要治疗复发AM L的药物是阿糖胞苷, 小剂量 (100 mg～200 mg/m2)、中剂量 (1g/m2)、和大剂量 (2～ 3g/m2) 与其它药物联合。实验资料显示,同时使用氟达拉 滨可以增强阿糖胞苷的细胞毒性。
与标准的阿糖胞苷、柔红霉素和足叶乙甙方案 (ADE) 相 比, 不论加与不加 G-CSF, FLA 对高危AML 都没有改善。
病情稳定的患者可以延迟化疗, 予以生长因子和血制品支 持, 孕30 周时可能安全引产分娩活婴。
髓外粒细胞肿瘤
髓外粒细胞肿瘤最常出现的部位包括: 皮肤、淋巴结、脊 柱、小肠、眼眶、骨、乳腺、宫颈和鼻窦, 其他部位也有 报道。组织学研究发现单个核细胞的弥漫浸润常伴有不同 成熟程度的粒细胞。肿瘤经常被误诊为大细胞淋巴瘤, 因 此免疫组化对作出正确诊断很重要。
现在血小板输注无效主要是由于非免疫因素所致的血小板 生存时间缩短, 例如感染 (包括抗生素和抗真菌药物的使 用)、DIC和脾亢。
诱导缓解 巩固强化 维持治疗 CNSL的预防
化疗
化疗
以阿糖胞苷为基础的化疗：DA、IA、AA、 TA（吡柔比星/拓泊替康）、HA、MA、 EA、大中小Ara-c；MEA、TEA、EAA、 HEA、IEA，预激方案、FLAG，克拉曲滨
一些实验证据提示在化疗前或者化疗中给予 G-CSF 可能 有增强化疗的细胞毒性作用。困难的是不能肯定这到底是 药物预激作用还是促进粒细胞恢复的作用。
建议: 化疗后使用生长因子对生存率的改善没有影响, 但确 实能缩短粒细胞减少时间, 减少抗生素使用和缩短住院时 间。
关于血小板
如果没有其他危险因素存在, 血小板阈值在 10×109/ L 的 病人同高于这个水平的病人一样安全。 危险因素包括败 血症、联合使用抗生素、或者其他止血功能的异常。不论 血小板计数多少, 凝血紊乱都会增加出血的危险。出血的 病人应将血小板计数维持在>20×109/ L。而APL 病人出 血时则应维持在50×109/ L 以上。氨甲环酸对局部出血 可能有效, 如口腔出血, 但不能用于血尿。
纳入了白血病前期的骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性疾 病。
将特异的非随机细胞遗传学异常或与之有相同意义的分子 遗传学异常, 如: t (8; 21) , t (15; 17) , inv (16) / t (16; 16) , 及 t(v; 11q23) 作为新的单独的类型。
纳入了伴或不伴骨髓增生异常的多系病态造血。
贫血 出血 感染 浸润
临源自文库表现
FAB分型
国际上常用的法美英 FAB 分类法将 AL 分 为 ALL 及 AML 两大类。 AML 共分 8 型。
M0-M7
WHO分型
WHO 分类将骨髓原始细胞≥20％定为 AL 的诊断标准。
将区分骨髓增生异常综合征 (M D S) 与AM L 的骨髓原始 细胞数从 30% 降为 20%。
认可病前细胞毒药物治疗史作为分类的一部分。
引入了新的形态学亚型。
诊断
骨髓象+特殊染色 流式细胞学 染色体 预后基因 特殊标志性基因
对症治疗
白细胞淤滞 感染 贫血 出血 急性肿瘤溶解综合征：ATLS 表现为代谢的
异常, 包括高尿酸血症、高磷酸盐血症、高 钾血症和高钙血症。 ATL S 还可导致肾衰、 发病率和病死率明显增加。
通常无关供者移植的效果不如全相合的同胞供者, 因为无 关供者移植有增加移植物抗宿主病, 移植失败造成的移植 相关死亡的风险是后者的两倍。无关供者的移植应严格限 制于第一次缓解的高危患者和二次缓解的病人。
复发患者一旦通过化疗获得再次缓解, 就应尽快移植, 没有 证据证明更多的化疗对结果有所改善。
大剂量阿糖胞苷治疗的患者远期复发率低, 但伴随 着更大的毒性, 治疗相关死亡率为5% , 在40 岁以 上的患者有明显的神经毒性。
完全缓解
CR，即白血病的症状和体征消失，外周血中性粒 细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L， 白细胞分类中无白血病细胞；骨髓中原始粒 I 型 ＋Ⅱ型（原单+幼单或原淋+幼淋）≤5％，M3型 原粒＋早幼粒≤5％，无 Auer 小体，红细胞及巨 核细胞系列正常，无髓外白血病。理想的 CR 为 初诊时免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标 志消失。
HSCT
主要适应证为：①复发难治 ALL；② CR2 期 ALL；③ CR1 期高危 ALL：如染色体为 t（9；22）、t（4；11）、＋8 者； WBC>30×109/L 的前 B-ALL 和 100×109/L 的 T-ALL；获 CR 时间 >4～6 周，CR 后 MRD 偏高，在巩固维持 期持续存在或仍不断增加。
手术和放疗可以留作初步治疗后原发病灶没有完全消失之 用。同样可以用于以髓外浸润作为白血病复发首发症状的 患者。
建议: 表现为髓外白血病的患者应该接受系统性的抗白血 病化疗。
中枢神经系统病变的处理
一项大型随机试验显示预防性鞘内注射在AM L 没有意义。 缓解后复发者中接近5% 累及中枢神经系统 (CN S) , 可伴 或不伴骨髓复发。
异基因骨髓移植的复发率较化疗或自体移植低(分别为 29%、 61%、和 48% ) , 但其优势被明显升高的非复发死 亡率所抵消 (异基因骨髓移植 25% , 化疗 3% , 自体移植 14% )。
异基因移植常在第3 个～ 4 个周期化疗后施行, 如果可以 提前, 这种高的移植相关死亡率可能会有所降低。很少有 证据表明强烈的移植前巩固化疗对异基因移植有好处, 因 此可以通过将移植放在早期进行, 以减少移植相关毒性。
合并妊娠的AM L 的处理
妊娠早期进行化疗很可能导致胎儿畸形, 应尽量避免。终 止妊娠的时机应与母亲商量。 如果终止妊娠被拒绝, 并且 对母亲的生命已构成危险, 应进行化疗。
处于妊娠中、晚期的患者由于没有先天畸形的危险, 可以 更放心地接受化疗。
临近分娩时的化疗可能导致胎儿全血细胞显著减少而需要 加强血液学支持。
复发AML 的治疗
诱导化疗获得缓解的患者中, 复发率超过50%。 有良好核型的患者接近 90% 可以获得二次缓解,而 不良核
型者不到 40%。同样, 在第一次CR 大于 6 个月的患者, 对 二次诱导的反应明显较好。
化疗药物
尽管10 天的阿糖胞苷在英国广泛应用, 但没有证 据显示它优于7 天的方案, 还可能增加毒性作用。
进一步临床试验证明不论是米托蒽醌或是去甲氧 柔红霉素, 在等效的剂量下并不优于柔红霉素。
在诱导方案中加入大剂量阿糖胞苷 (2～ 3g/m2) , 对 60岁以下的患者的CR 率没有提高。
硬膜外浸润可以因病变部位不同引起相应的中枢神经系统 症状,在 t (8; 21) 的AML 中更为常见, 脑实质浸润罕见, 多 在有 inv/ t(16) 的AML中发生。
怀疑有CN S 病变的患者, 诊断性腰穿的同时应给予 50m g阿糖胞苷鞘内注射。如果浸润确实存在, 应予以50mg 阿 糖胞苷每 周 3 次鞘内注射直到CSF 检查正常, 然后每 2 周 一次直到巩固治疗完成。
异基因骨髓移植的复发率较化疗或自体移植低分别为2961和48但其优势被明显升高的非复发死亡率所抵消异基因骨髓移植25自体移植14个周期化疗后施行如果可以提前这种高的移植相关死亡率可能会有所降低
恶性克隆
抑制正常造血
广泛浸润：淋巴结和肝脾肿大，骨骼和关 节 ，眼部，口腔和皮肤，中枢神经系统白 血病，睾丸
关于感染
建议: 没有确切证据表明常规预防性使用抗 生素有利于提高AM L 病人的生存率, 目前 尚不推荐。
真菌感染的表现通常是非特异性的, 确诊的 真菌感染有很高的死亡率, 所以对于在经验 性抗生素治疗后仍持续发热的病人都应该 进行早期经验性抗真菌治疗。
关于G-CSF
髓系生长因子能使粒细胞减少的时间缩短, 而程度没有改 变, 也没有证据表明它们会诱导白血病细胞的生长。
第一次CR 期长的病人, 自体干细胞移植有可能达到或超过 异基因移植的效果, 尤其是无关供者移植。
缓解后治疗
缓解后不治疗的患者中位无病生存率（DFS） 仅为 4 到8个月。
青中年获得CR 的患者, 接受几个疗程的巩 固化疗后, 2 年～3 年生存率为 35%～ 50%。
关于维持治疗
与急性淋巴细胞白血病不同, 没有证据显 示经过强烈巩固化疗后,AML 患者有必要进 行维持治疗, 仅急性早幼粒细胞白血病可能 例外。
主要治疗复发AM L的药物是阿糖胞苷, 小剂量 (100 mg～200 mg/m2)、中剂量 (1g/m2)、和大剂量 (2～ 3g/m2) 与其它药物联合。实验资料显示,同时使用氟达拉 滨可以增强阿糖胞苷的细胞毒性。
与标准的阿糖胞苷、柔红霉素和足叶乙甙方案 (ADE) 相 比, 不论加与不加 G-CSF, FLA 对高危AML 都没有改善。
病情稳定的患者可以延迟化疗, 予以生长因子和血制品支 持, 孕30 周时可能安全引产分娩活婴。
髓外粒细胞肿瘤
髓外粒细胞肿瘤最常出现的部位包括: 皮肤、淋巴结、脊 柱、小肠、眼眶、骨、乳腺、宫颈和鼻窦, 其他部位也有 报道。组织学研究发现单个核细胞的弥漫浸润常伴有不同 成熟程度的粒细胞。肿瘤经常被误诊为大细胞淋巴瘤, 因 此免疫组化对作出正确诊断很重要。
现在血小板输注无效主要是由于非免疫因素所致的血小板 生存时间缩短, 例如感染 (包括抗生素和抗真菌药物的使 用)、DIC和脾亢。
诱导缓解 巩固强化 维持治疗 CNSL的预防
化疗
化疗
以阿糖胞苷为基础的化疗：DA、IA、AA、 TA（吡柔比星/拓泊替康）、HA、MA、 EA、大中小Ara-c；MEA、TEA、EAA、 HEA、IEA，预激方案、FLAG，克拉曲滨
一些实验证据提示在化疗前或者化疗中给予 G-CSF 可能 有增强化疗的细胞毒性作用。困难的是不能肯定这到底是 药物预激作用还是促进粒细胞恢复的作用。
建议: 化疗后使用生长因子对生存率的改善没有影响, 但确 实能缩短粒细胞减少时间, 减少抗生素使用和缩短住院时 间。
关于血小板
如果没有其他危险因素存在, 血小板阈值在 10×109/ L 的 病人同高于这个水平的病人一样安全。 危险因素包括败 血症、联合使用抗生素、或者其他止血功能的异常。不论 血小板计数多少, 凝血紊乱都会增加出血的危险。出血的 病人应将血小板计数维持在>20×109/ L。而APL 病人出 血时则应维持在50×109/ L 以上。氨甲环酸对局部出血 可能有效, 如口腔出血, 但不能用于血尿。
纳入了白血病前期的骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性疾 病。
将特异的非随机细胞遗传学异常或与之有相同意义的分子 遗传学异常, 如: t (8; 21) , t (15; 17) , inv (16) / t (16; 16) , 及 t(v; 11q23) 作为新的单独的类型。
纳入了伴或不伴骨髓增生异常的多系病态造血。
贫血 出血 感染 浸润
临源自文库表现
FAB分型
国际上常用的法美英 FAB 分类法将 AL 分 为 ALL 及 AML 两大类。 AML 共分 8 型。
M0-M7
WHO分型
WHO 分类将骨髓原始细胞≥20％定为 AL 的诊断标准。
将区分骨髓增生异常综合征 (M D S) 与AM L 的骨髓原始 细胞数从 30% 降为 20%。
认可病前细胞毒药物治疗史作为分类的一部分。
引入了新的形态学亚型。
诊断
骨髓象+特殊染色 流式细胞学 染色体 预后基因 特殊标志性基因
对症治疗
白细胞淤滞 感染 贫血 出血 急性肿瘤溶解综合征：ATLS 表现为代谢的
异常, 包括高尿酸血症、高磷酸盐血症、高 钾血症和高钙血症。 ATL S 还可导致肾衰、 发病率和病死率明显增加。
通常无关供者移植的效果不如全相合的同胞供者, 因为无 关供者移植有增加移植物抗宿主病, 移植失败造成的移植 相关死亡的风险是后者的两倍。无关供者的移植应严格限 制于第一次缓解的高危患者和二次缓解的病人。
复发患者一旦通过化疗获得再次缓解, 就应尽快移植, 没有 证据证明更多的化疗对结果有所改善。
大剂量阿糖胞苷治疗的患者远期复发率低, 但伴随 着更大的毒性, 治疗相关死亡率为5% , 在40 岁以 上的患者有明显的神经毒性。
完全缓解
CR，即白血病的症状和体征消失，外周血中性粒 细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L， 白细胞分类中无白血病细胞；骨髓中原始粒 I 型 ＋Ⅱ型（原单+幼单或原淋+幼淋）≤5％，M3型 原粒＋早幼粒≤5％，无 Auer 小体，红细胞及巨 核细胞系列正常，无髓外白血病。理想的 CR 为 初诊时免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标 志消失。
HSCT
主要适应证为：①复发难治 ALL；② CR2 期 ALL；③ CR1 期高危 ALL：如染色体为 t（9；22）、t（4；11）、＋8 者； WBC>30×109/L 的前 B-ALL 和 100×109/L 的 T-ALL；获 CR 时间 >4～6 周，CR 后 MRD 偏高，在巩固维持 期持续存在或仍不断增加。
手术和放疗可以留作初步治疗后原发病灶没有完全消失之 用。同样可以用于以髓外浸润作为白血病复发首发症状的 患者。
建议: 表现为髓外白血病的患者应该接受系统性的抗白血 病化疗。
中枢神经系统病变的处理
一项大型随机试验显示预防性鞘内注射在AM L 没有意义。 缓解后复发者中接近5% 累及中枢神经系统 (CN S) , 可伴 或不伴骨髓复发。
异基因骨髓移植的复发率较化疗或自体移植低(分别为 29%、 61%、和 48% ) , 但其优势被明显升高的非复发死 亡率所抵消 (异基因骨髓移植 25% , 化疗 3% , 自体移植 14% )。
异基因移植常在第3 个～ 4 个周期化疗后施行, 如果可以 提前, 这种高的移植相关死亡率可能会有所降低。很少有 证据表明强烈的移植前巩固化疗对异基因移植有好处, 因 此可以通过将移植放在早期进行, 以减少移植相关毒性。
合并妊娠的AM L 的处理
妊娠早期进行化疗很可能导致胎儿畸形, 应尽量避免。终 止妊娠的时机应与母亲商量。 如果终止妊娠被拒绝, 并且 对母亲的生命已构成危险, 应进行化疗。
处于妊娠中、晚期的患者由于没有先天畸形的危险, 可以 更放心地接受化疗。
临近分娩时的化疗可能导致胎儿全血细胞显著减少而需要 加强血液学支持。