健康教育工作管理台帐
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健康教育工作管理台帐 Document number:PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
沅陵县《国家基本公共卫生服务》
健康教育工作台帐
单位名称:
(201年度)
地址:
邮编:
电话:
电子邮箱:
目录
1、基本情况登记表
2、健康教育组织机构
3、基本情况调查表
4、年度工作计划
5、年度工作总结
6、健康教育阵地及设备登记表
7、基本公共卫生健康教育项目服务记录表1--印刷材料收、发登记表
8、基本公共卫生健康教育项目服务记录表2--音像材料收、发登记表
9、基本公共卫生健康教育项目服务记录表3--播放音像资料记录表
10、基本公共卫生健康教育项目服务记录表4--宣传栏内容更新记录表
11、基本公共卫生健康教育项目服务记录表5--宣传栏分布情况一览表
12、基本公共卫生健康教育项目服务记录表6--公众健康咨询活动记录表
13、基本公共卫生健康教育项目服务记录表7--健康知识讲座活动记录表
14、基本公共卫生健康教育项目服务记录表8--开展个体化健康教育服务登记表
15、基本公共卫生健康教育项目服务报表9--基层健康教育服务季报表
16、创建国家卫生乡镇(县城)健康教育评审标准--健康教育工作指标与要求
表一、基本情况登记表
二、健康教育组织机构
(最好有当地政府或本单位行文成立的健康教育工作领导小组)组长:
副组长:
成员:
职责:
盖章:
三、基本情况调查表
1、地理位置:辖区面积:
2、辖区内人口构成情况:
总人口数:
男性人口数:
女性人口数:
65岁以上人口数:
常住户数:
流动人口数:
3、辖区内机构构成情况
机关数(个):
大中型企业单位数(个):
中小学校数(个):
大、中专学校数(个):
幼托机构数(个):
医疗机构数(个):
注:根据当地实情况际填写
四、年度工作计划
(打印或粘贴)
五、年度工作总结
(打印或粘贴)
六、健康教育阵地及设备登记表
七、基本公共卫生健康教育项目服务记录表1
印刷材料收、发登记表
201年度
接收种类:种,数量:份
发放种类:种,数量:份
现有健康教育印刷制品汇总表
注:印刷制品种类有活页、折页、宣传单、宣传册等。
登记号:201年号
印刷材料收、发登记表
接收材料种类:名称:数量:
八、基本公共卫生健康教育项目服务记录表2
音像材料收、发登记表
201年度
接收种类:种,数量:份
发放种类:种,数量:份
现有音像制品汇总表
登记号:201年号
登记号:201年号
音像材料收、发登记表接收材料种类:名称:数量:
来源:接收日期:接收人:
九、基本公共卫生健康教育项目服务记录表3播放音像材料记录表
201年度
播放次数:
观看人数:
播放形式:DVD(VCD)+电视
播放音像材料种类:种
现有音像制品汇总表
音像制品播放记录表
说明:在播放每种音像资料时,拍1张有居民观看的现场照片。
登记号:201年号
音像资料播放照片记录
十、基本公共卫生健康教育项目服务记录表4
宣传栏内容更新记录表
201年度
宣传栏总数:
设置地点数:
宣传栏内容更新记录表
登记号:201年号
宣传栏更换照片记录表
格,多期更换记录请自行复印填写。
十一、基本公共卫生健康教育项目服务记录表5
宣传栏分布情况一览表
201年度
数量:个
分布地点:个
宣传栏分布情况一览表
公众健康咨询活动记录表
201年度
咨询次数:
接受咨询人数:
发放宣传材料种类:数量:
填表时间:年月日
十三、基本公共卫生健康教育项目服务记录表7健康知识讲座活动记录表
201年度
讲座次数:
接受讲座人数:
发放宣传材料种类:数量:
讲座目录
健康讲座活动记录表
十四、基本公共卫生健康教育项目服务记录表8
开展个体化健康教育服务登记表
201年度
单位:
服务地点:
服务项目:
接受服务人数:
日期:201年月份
登记号:201年号
沅陵县公共卫生服务个体化健康教育(干预)记录表
(或家属)
附:现场照片1-2张(照片插入下方调整对齐)
个体化健康教育(干预)统计表
基层健康教育服务季报表
填报单位:
填报季度:201年1--4季度 填表人:
基层健康教育服务季报表
201年季 (公章)
行政区划代码:431222
湖南省(区、市)怀化地(市、州)沅陵县(区、市) 乡(镇、街道)
指标名称
代码
计量单位
数量
表号:卫统40-2表 制定机关:卫生部 批准机关:国家统计局
批准文号:国统制[2012]184号