4价流脑预防告知书

ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗预防接种告知书

尊敬的家长：

流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈瑟菌引起的化脓性脑膜炎，病菌借飞沫直接由空气传播，患者以学龄前儿童和学龄儿童为主。临床症状有急性发热、剧烈头痛、恶心、呕吐、皮肤瘀斑等。流脑发病死亡率可达10%以上，幸存者会有智力障碍、瘫痪、截肢等严重后遗症。脑膜炎奈瑟菌主要致病血清群为A、C、Y和W135群。从2006年我国首次发现W135群流脑病例至今已有17个省份分离到W135流脑菌株，11个省份发现W135群流脑病例。临床试验显示接种四价流脑多糖疫苗后A、C、Y、W135群杀菌抗体阳转率均超过95%。

预防接种是控制流脑最经济、有效的措施。

接种对象：

适用于2周岁以上儿童和成人，尤其推荐高危人群接种。

每次1人用剂量为0.5ml。于上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射。

注意事项：

禁忌症：已知对该疫苗的任何成分过敏者；患肾脏病、心脏病、活动性结核以及其他急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、急性传染病和发热者；患癫痫、惊厥、脑病和其他进行性神经系统疾病者。

不良反应：少数接种者可能有局部疼痛、红肿、发热、不适等一般反应，上述症状通常在短期内可自行缓解，无需治疗。

收费标准：根据物价部门有关规定执行。

ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗价格：元/支接种时间：年月日，接种地址：接种单位（盖章）

我已了解上述事项，我的孩子身体健康，符合接种条件，已知有免费A+C群流脑疫苗的前提下，自费自愿接种ACYW135群流脑疫苗。千万不能讳疾忌医

儿童姓名：家长（监护人）签名：时间：