护理记录存在的纠纷隐患及对策
护理文件记录书写中存在问题及改进措施
护理文件记录书写中存在问题及改进措施护理文件记录是护理工作中非常重要的一环，对于患者的治疗、护理过程，以及患者的病情变化都起到了至关重要的作用。
因此，护理文件记录的正确与完整十分重要。
然而，在实际工作中，我们经常会发现护理文件记录存在一些问题，这些问题包括：缺少必要信息、记录不准确、记录混乱、隐私泄露等等。
本文旨在分析护理文件记录存在的问题，并提出相关的改进措施。
首先，缺少必要信息是护理文件记录的一大问题。
在护理文件中，应该详细记录患者的个人信息、基本情况、入院诊断、病情变化等重要内容。
然而，在现实中，我们经常发现护理记录的信息不全面，甚至连基本信息都没有记录。
这样一来，不仅会给患者的进一步治疗带来困难，也不利于患者的病情评估以及后续的护理工作。
为解决这个问题，我们可以制定一套标准的护理记录表格，包括必填项、选填项以及备注栏，明确具体需要记录的内容，并在每次护理工作过程中进行检查，确保记录的完整性。
其次，护理文件记录的准确性同样是一个常见问题。
当护士在进行护理记录时，有时会存在疏忽、错误或者不完整的情况。
这将导致医疗团队在了解患者的具体情况时出现误差，进而可能对患者的健康和治疗产生不利影响。
为解决这一问题，提高护理文件记录的准确性，我们可以采取以下措施。
首先，加强护理人员的培训，提高其护理记录的技能和水平。
其次，加强记录的核对环节，可以在护理记录之后由护士长或护理主管进行核对，以确保记录的准确性。
最后，定期对护理记录的质量进行检查，及时发现并纠正问题。
另外，护理文件记录的混乱也是一个常见问题。
当患者需要多名护理人员协同工作时，如果护理记录不清晰或者不规范，就会导致护理过程的混乱，甚至发生差错。
为解决这一问题，我们可以在制定护理记录表格时，明确分工和流程，明确每位护士的工作职责和记录内容，并确保各位护士在交接班的时候能够清晰地传递关键信息。
此外，护理记录中存在着患者隐私泄露的问题。
在护理文件中，包含了患者的个人信息、疾病诊断等敏感信息，如果泄露给未经授权的人员，将对患者的人身安全和隐私构成威胁。
护理记录错误事件原因分析及整改措施
护理记录错误事件原因分析及整改措施一、事件背景在医疗护理工作中，护理记录是非常重要的一环。
然而，在实际操作中，护理记录错误的事件时有发生，这给患者的健康和医疗质量带来了风险和隐患。
因此，对护理记录错误的原因进行分析，并采取相应的整改措施，是非常必要的。
二、事件原因分析护理记录错误事件的发生可能有以下主要原因：1.不规范的操作流程与指导护理人员可能因为对护理记录的操作流程和指导不够熟悉，导致在实际操作中出现错误。
这可能是由于对相关规范、标准和流程缺乏全面的了解，或者是由于对新的护理记录系统不熟悉所致。
2.护理人员工作负荷过重在忙碌和高强度的医疗环境下，护理人员的工作负荷往往非常大。
他们可能会因为时间紧迫、疲劳或分神等原因，而在进行护理记录时出现错误。
3.沟通与协调不畅护理记录涉及到多个环节和不同护理人员之间的协作。
如果沟通和协调不畅，信息传递可能会出现偏差或遗漏，导致护理记录错误的发生。
4.技术设备问题现代医疗护理往往使用各种技术设备来进行记录，例如电子病历系统等。
如果这些技术设备存在故障、操作不当或不兼容等问题，也可能会导致护理记录错误的发生。
三、整改措施建议为了防止护理记录错误事件的再次发生，以下是一些整改措施的建议：1.加强培训和教育提供全面的培训和教育，包括护理记录的操作流程、规范和标准等方面的知识。
确保护理人员熟悉和掌握正确的操作方法，并及时更新和补充培训内容。
2.优化工作流程评估和优化护理记录的工作流程，以提高操作的效率和准确性。
这可能涉及到简化流程、减少繁琐的步骤、合理安排工作时间等。
3.建立沟通机制建立良好的沟通机制，包括有效的信息传递、对话和沟通渠道的畅通等。
确保护理人员能够及时准确地获取和共享相关信息，避免信息传递偏差和遗漏。
4.维护技术设备定期检查、维护和更新使用的技术设备，确保其正常运行和兼容性。
在使用技术设备进行护理记录时，提供必要的技术支持和培训，以减少操作错误的发生。
护理记录存在的问题及对策
护理记录存在的问题及对策护理记录是护理工作的重要组成部分，它不仅反映了患者的病情变化和护理过程，还是医疗纠纷处理的重要依据。
然而，在实际工作中，护理记录存在许多问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理记录存在的问题进行分析，并提出相应的对策。
一、护理记录存在的问题1. 书写不规范护理记录中存在书写不规范的现象，如字体潦草、字迹模糊、语法错误等，这可能导致医生和护士在阅读记录时产生误解，影响病情判断和治疗。
2. 记录不及时护理记录应及时反映患者的病情变化和护理过程，但实际上，有些护士在忙碌的工作中未能及时记录，或在临下班前回顾性地记录，导致记录不准确、漏记甚至无记录现象。
3. 缺乏连续性、客观性护理记录应具有连续性，客观反映患者的病情和护理过程。
但部分护理记录缺乏连续性，对患者的病情变化和护理措施缺乏详细的描述，使得护理记录的价值失真。
4. 不能体现个性化护理护理记录应根据患者的具体情况制定个性化的护理措施，但实际上，部分护理记录中的护理措施过于泛化，缺乏针对性和个性化。
5. 量化内容不具体护理记录中的量化内容应具体、明确，便于分析和评价。
然而，在实际工作中，部分护理记录中的量化内容过于笼统，如“给予患者口头指导”、“进行心理安慰”等，缺乏具体描述。
6. 护理措施实施后无效果评价护理记录应动态反映护理措施的实施效果，但实际上，部分护理记录中缺乏对护理措施效果的评价，使得护理记录不完整。
7. 医护记录不相符护理记录与医生的病历记录之间存在不相符现象，可能导致医疗纠纷。
如护理记录中描述的患者病情与医生病历中的描述不一致，使得病情判断和治疗出现偏差。
二、护理记录改进对策1. 加强护理人员培训提高护理人员的法律法规知识、专业知识及护理文书书写能力，加强护理人员对护理记录重要性的认识，确保护理记录的质量和效果。
2. 规范护理记录书写标准制定统一的护理记录书写规范，明确护理记录的格式、内容和要求，提高护理记录的规范性。
护理文书的记录缺陷及管理对策
护理文书的记录缺陷及管理对策1. 引言作为护理工作中的重要记录，护理文书的准确性、完整性和及时性非常重要。
护理文书不仅是医疗质量审核和评估的重要依据，同时还与医疗事故的处理和医疗纠纷有着密切的联系。
因此，护理文书记录缺陷的发生对患者健康和医疗机构运营都有着不良的影响。
本文将探讨护理文书记录缺陷的原因及管理对策。
2. 护理文书记录缺陷的原因2.1 人为因素在护理文书的记录中，人为因素是造成记录缺陷的重要原因。
首先，护理人员在进行护理记录时，可能存在不严谨、粗心大意和草率的情况。
其次，护理人员可能存在忘记记录、漏记录或记录不完整的情况。
此外，护理人员可能会误诊、误治或记录不符合标准。
2.2 工作环境因素除了人为因素，工作环境因素也是造成护理文书记录缺陷的原因之一。
工作场所可能存在噪音、干扰和过度疲劳等问题，这些因素可能影响护理人员记录的准确性和完整性。
而且，医疗机构的管理制度和文化也会影响记录，例如医疗机构可能存在重视医疗核查而轻视护理记录的情况。
2.3 技术因素技术因素也是导致护理文书记录缺陷的原因之一。
医疗技术的不断发展，要求护理人员在护理过程中使用各种技术设备，如记录仪、电子病历等。
而这些设备的操作要求技能和经验，缺乏这些就容易造成记录错误。
另外，技术问题也容易导致记录的缺陷，例如电子病历系统可能存在故障或者网络不稳定等问题。
3. 护理文书记录缺陷的管理对策为了保障护理文书记录的准确性、完整性和及时性，医疗机构需要采取一系列的管理措施，包括：3.1 健全管理制度切实加强护理文书记录的管理，建立科学、严格的规章制度，明确各部门、各岗位的职责，并对一些问题制定相应的标准操作流程、模板文书等，最大程度地减少不必要的人为失误。
3.2 严格执行护理记录标准在医疗过程中，要求护理人员严格遵守记录标准，按照规定的流程、格式和项次记录。
针对不同情况、不同患者需要记录的内容和方式也有所区别，要求护理人员有充分的知识和技能。
护理记录存在的问题及对策
护理记录存在的问题及对策护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，是具有法律效力的。
2002年9月起实施《医疗事故处理条例》后，我院对护理记录书写进行了改进并应用于临床，经多次质控检查发现，在实施记录中存在着一系列的问题，针对存在的问题我们采取了相应的对策，取得了良好的效果。
存在的问题1.护理记录不能体现护理动态过程护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性记录少。
而目前，护理记录没有全国统一的书写标准，没有确定护理记录的频率，多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。
2.护理记录不能体现护理行为护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为病人的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。
如：对一位出血病人的记录中，有多处记录病人的病情、用药情况及注意预防褥疮的发生，而没有记录采取了何种护理措施以达到预防褥疮发生的目的。
又如：对于刚下手术的病人，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，安返病房，就不应为病房护士记录，因为病房护士并未参与手术，而病房护士对手术名称、麻醉方式、病人回病房时间、麻醉清醒时间、伤口引流情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。
3.护理记录不全部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，部分护士只是机械地按照有关规定记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。
如一位肝硬化病人，在病情稳定一周后的某天夜里出现睡眠欠佳，烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班病人突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。
4.护理记录连续性差护理记录不同于交班报告，要体现出护理的连续性，特别是上一个班次病人采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录病人的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。
护理记录存在的问题及对策
护理记录存在的问题及对策护理病历是住院病人医疗文件的一个重要组成部分，它记载了病人接受治疗护理的全部过程，反映了病情的演变。
近年来，随着人们自我保护意识的增强，临床工作中护理纠纷不断发生，究其原因，除了患者维权意识的提高和对健康重视程度的增加外，护理记录质量也是引发纠纷的一个重要原因。
针对存在的问题，结合实际加以分析并提出相应的改进措施。
1 护理记录中常见问题与分析1.1 护理措施与计划不相符，护理措施缺乏。
护理记录未体现护理专业特点，多数护士注重记录病情及治疗，而对采取的护理措施及治疗、护理效果缺乏记录。
1.2 字迹不清楚，涂改现象多见。
记录中涂改现象较严重，有对个别字、重要的字词的涂改；有对病人用药时间、剂量的涂改，这种情况与护士理论知识缺乏，书写能力差，对记录的重要性认识不足，缺乏法律知识和自我保护意识有关。
1.3 医嘱开具时间与护士执行时间不符。
在工作中一些医生喜欢下口头医嘱或抢救病人时着重抢救措施，而忽略了记录的及时性，出现事后补记的现象，如医嘱肌注9am，护士执行时间却是10am,这种未能按医嘱执行，又不见说明，一旦抢救失败或未达预期目标，即加重护理纠纷的发生。
1.4 不能体现护理动态过程。
在同一时间内记录病人生命体征、出入量等数据时，体温单与一般护理记录单上不一致，如一病人体温单上显示体温39℃，而护理记录单上无任何反映。
1.5 记录不真实，不及时，不能保持记录的原始性。
护理记录的原始材料来源于病人，是护士深入病房收集资料和为病人提供护理后的一项记录，但有的护士工作责任心不强，未巡视病房，而是将医生病历拿来照抄照搬，书写不能体现护理行为。
1.6 输液速度与输液完毕的时间不吻合。
有一重症妊高征孕妇静点硫酸镁医嘱每分钟36滴，5～6小时输完，可护理记录上填 8小时输完，从记录上反映护理人员未及时巡视病房。
1.7 动态观察病情描述不准确。
一级护理记录中要求及时记录病情变化，可有的1～2天才记录一次，病人出现休克现象时，血压却显示正常。
护理记录单书写存在问题及整改措施
护理记录单书写存在问题及整改措施护理记录单是医院和护士日常工作中十分重要的文件之一。
它用于记录患者的护理情况和医疗服务情况，为医院提供有效的和完整的护理信息，同时也是医疗质量和安全管理的重要依据。
然而，在实际的护理记录单书写中往往存在一些问题，这些问题会导致护理记录单的可靠性和完整性降低。
本文将探讨护理记录单书写存在的问题，并提出相应的整改措施。
一、护理记录单书写存在的问题：1. 书写不规范：有些护士的书写非常潦草，字迹模糊，难以辨认。
有时候甚至笔迹混乱，缺少字词的间隔，使得护理记录难以理解和解读。
2. 信息不完整：有些护士在书写护理记录单时，只是简单地填写必要的项目，而忽略了一些重要的信息，如患者的病情变化、护理措施的效果等。
这种不完整的记录会给医生和其他护士造成困扰，无法准确了解患者的全面情况。
3. 时间不准确：有些护士在记录护理信息时，并没有及时更新患者的最新状况。
有时候护理措施和病情发生了变化，但是护理记录单上的时间却没有相应的更新。
4. 护理措施描述不具体：有些护士在记录护理措施时，只是简单地列举了护理操作的名称，但并没有详细描述操作的过程和效果。
这种描述不具体的护理记录无法给其他护士和医生提供有效的护理指导。
二、整改措施：1. 规范书写要求：医院应制定相应的规范和标准，对护士的护理记录单书写进行教育和培训。
要求护士书写规范、认真，字迹清晰、工整，使记录单可读性更高。
2. 加强信息完整性的要求：护理记录单应包含全面的患者信息，如姓名、年龄、性别、病历号、护理日期、护理项目等。
同时，护士应在护理过程中注重患者的反应和病情的变化，并及时记录下来。
3. 确保时间准确性：护理记录单的时间必须和实际操作时间一致。
护士应在完成护理操作后立即将操作时间记录在记录单上，以免遗忘或出现时间混乱的情况。
4. 提高护理措施描述的具体性：护理记录单上的护理措施应该具体、详细地描述，包括操作的步骤、使用的工具和药物，以及操作的结果和效果等。
护理文书书写常见缺陷分析与对策
护理文书书写常见缺陷分析与对策护理文书是病案资料的重要组成部分，反映了患者在住院治疗期间接受护理的全过程。
护理文书书写质量的高低直接影响到医院护理工作的评价和医疗纠纷的处理。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在许多常见缺陷，这些问题不仅影响了护理文书的价值，还可能给患者和医院带来不利影响。
本文将对护理文书书写常见缺陷进行分析，并提出相应的对策。
一、护理文书书写常见缺陷1. 医护记录不一致医护记录不一致是护理文书书写中常见的缺陷之一。
表现为医护双方在记录患者病情、治疗和护理措施等方面存在矛盾或差异，导致医疗纠纷的发生。
2. 护理记录不准确、字迹潦草、有涂改刮痕护理记录不准确、字迹潦草、有涂改刮痕会影响到护理文书的可读性和可信度。
这些问题可能导致患者对护理工作的误解，甚至引发医疗纠纷。
3. 记录不及时、内容不全、漏记及缺项现象较普遍记录不及时、内容不全、漏记及缺项现象是护理文书书写的另一个常见缺陷。
这些问题使得护理文书无法真实、全面地反映患者的病情和护理过程，降低了护理文书的价值。
4. 护理记录缺乏连续性护理记录缺乏连续性表现在对患者病情的观察和护理措施的记录上。
有些护理文书在患者病情变化或护理措施的实施过程中，缺乏连续性的记录，使得护理文书不够完整。
5. 护理记录缺乏客观性和真实性护理记录应真实、客观地反映患者的病情和护理过程。
然而，在实际工作中，有些护理文书存在主观臆断、虚假记录等问题，导致护理文书缺乏客观性和真实性。
二、护理文书书写缺陷的原因分析1. 护理人员素质参差不齐护理人员素质参差不齐是导致护理文书书写缺陷的主要原因之一。
部分护理人员责任心不强、业务水平不高，导致护理文书书写质量受到影响。
2. 工作压力大、人力资源不足工作压力大、人力资源不足使护理人员在工作中疲于应对，无法保证护理文书书写的质量和及时性。
3. 缺乏有效的质控措施缺乏有效的质控措施导致护理文书书写过程中，发现问题无法及时纠正，影响了护理文书质量。
关于护理记录单书写存在问题及整改措施
关于护理记录单书写存在问题及整改措施护理记录单是医务人员在工作中必须使用的重要文件，能够全面记录患者的病情、治疗过程和效果等相关信息，对于提供质量安全、高效便捷的护理服务具有重要意义。
然而，在护理记录单的书写过程中，常常存在一些问题，这些问题不仅会影响患者的治疗效果，还可能对医院的工作效率和质量管理造成不良的影响。
为了提高护理记录单的书写质量和效果，以下是一些常见问题和相应的整改措施。
一、护理记录单书写存在的问题：1. 书写内容不完整：有些医务人员在书写护理记录单时，经常忽略一些重要信息，如输液时间、药物剂量等，这样会影响其他医务人员对患者情况的了解和判断。
2. 书写不规范：有些医务人员书写护理记录单时，字迹潦草、字母大小不一、笔迹模糊，这样容易造成信息的错误和混淆。
3. 书写含糊不清：有时医务人员在书写护理记录单时，使用了一些缩略词和不规范的术语，导致其他医务人员理解困难，从而产生误解和错误。
4. 记录不及时：有些医务人员因为忙碌或其他原因，没有及时记录护理过程，这样会导致信息的遗漏和不准确。
5. 护理记录纸的使用不当：有时护理记录纸上的表格和选项没有填写、划勾，使得信息的呈现不准确，影响了整个护理过程的连贯性。
二、整改措施：1. 强化培训和学习：医院应加强对护理人员的培训和学习，提高他们的书写质量和水平，使其熟练掌握护理记录单的书写要求和规范。
2. 提供书写工具和环境：医院应为每个护理人员提供质量优良的书写工具，如好字迹的钢笔、蓝色或黑色的水性笔等。
同时，为护理人员提供安静、干净的书写环境，以保证书写的效果和准确性。
3. 强化护理质量管理：医院应建立完善的护理质量管理制度，定期对护理记录单进行质量抽查和检查，发现问题及时纠正和整改。
4. 使用标准词汇和术语：医务人员应遵循标准词汇和术语的使用，不得滥用缩略词，尽量使用全称，以避免信息的混淆和误解。
5. 进行定期评估：医院应定期对护理记录单的书写质量进行评估和考核，发现问题及时进行纠正和反馈，以提高医务人员的书写意识和水平。
护理记录单书写存在问题及整改措施范文
护理记录单书写存在问题及整改措施范文护理记录单是护士进行护理工作的重要依据，对于患者的治疗和护理起着至关重要的作用。
然而，由于一些原因，护理记录单的书写工作存在着一些问题。
本文将从临床实践中总结出的常见问题入手，提出相应的整改措施，以期提高护理记录单的质量，确保患者的安全和护理质量。
问题一：信息不全面不准确护理记录单上有时会出现信息不全面的情况，例如某些护理措施没写，护士的签名缺失等问题。
整改措施：1.明确规定护理记录单的填写要求，提醒护士必须完成所有的护理措施，并标明每项护理措施的时间、过程和结果。
2.建立护理记录单的审核制度，由护士长或主管护士负责检查护理记录单的填写质量，确保每个护士填写的护理记录都是完整准确的。
3.加强护理记录单的培训和教育，提高护士填写护理记录单的意识和技能。
问题二：书写风格不统一护理记录单的书写风格参差不齐，有的护士字迹潦草，有的字迹过于模糊，导致信息无法准确和清晰传达。
整改措施：1.制定统一的护理记录单书写规范，规定字体大小、书写方式、签名位置等要求。
2.提供好的书写工具，如好品质的签字笔、细针的圆珠笔等，以便护士书写清晰、流畅。
3.加强护士的书写能力培训，包括字迹工整、条理清晰的书写技巧。
问题三：记录内容重复有时护理记录单上的内容会出现重复，例如同一个护理措施被标注了多次，导致记录冗长和浪费。
整改措施：1.降低护理记录单的冗长程度，规范化护理记录内容，不重复记录同一项护理措施。
2.加强护理记录单的统计和分析，对重复记录的情况进行分析，找出产生重复记录的原因，并进行整改。
问题四：临床意义不明确有时护理记录单上的一些记录内容对于患者的临床情况和医疗决策意义不明确，不具有指导性。
整改措施：1.加强对护理记录单的培训和教育，提高护士对护理记录内容的理解和正确使用，确保记录内容对于临床有明确的指导意义。
2.完善护理记录单的内容，包括增加某些特定的护理指标，提高记录的临床参考价值。
护理记录缺陷存在的纠纷隐患及对策
纷 ， 历被封存 ， 病 将无 法再填 补空缺 ， 然我们 在 护理过程 中 虽 没有做错 ， 因记录缺陷 ， 但 也会在 纠纷或事故 中承担责任。
２ 对 策
２ １ 加强护理人员 法律 观念 必须提高 护士 的法律 意识 和 ．
自我保护意识 ， 加强法律知识教 育及医疗法规 的宣传力度 ， 把 责任感 和切身利 害关 系有机地 结合起 来 ， 学会 如何 用法 律来
齐鲁护理杂志 ２ 生箜 ０ 鱼鲞箜
・
护士与法 ・
护理 记 录缺 陷存 在 的纠 纷 隐患及 对 策
范威燕 （ 西 中医一 附院 广 广西 南 宁 ５ ０ ２ ３ ０ ３）
情 发生 了什 么变 化 ， 采取 了哪些措施 ， 经处理 后效 果如何 ， 交
《 医疗 事故处理条例》 规定 ， 患者有权复 印其 门诊 病历 、 体 温单 、 医嘱单 、 护理 记录单 、 验单 等一系 列客 观资 料 。及 化 时准确地做好各种护理文件的记 录是保 证病历 客观 、 实 、 真 完 整 的先决条件和有利证据。因此 提高护士对 护理文件 记录重 要性 的认识 ， 规范 书写 ， 真实记录患者救治 的每一个 环节和病 情变化 ， 确保护理 记录作 为法律 真实 、 有效 的证 据 ， 才能 维护 护患双方的合 法权益 。我们对 我院外 科 ３ Ｏ份 病历 进行调 查
某 些 事 实 ， 引起 败 诉 。 而
２ ３ 规范护理记 录书 写标 准 护理 部可 根据 《 ． 医疗 事故处 理条例》 规范制订有 关记 录书写标 准 ， 护理 记录在 内容 、 使 格 式、 要求上适应举 证责 任倒置 的新形 势。并要求 各科 室根据
本专科特点 ， 制订本科的护理记录书写标 准，使护士在书写记 录时有 规范可循 。同时培养 护士 敬 岗爱 业 的精神 ， 增强 护士 的责任 心 ， 对本病 区患者的病情 要心 中有数 ， 对书写 护理记录 错误较多 的护理人员组织学 习、 重新 培训 、 提高业务水平 及书 写水平 ， 以减少书写 隐患 ， 减少纠纷 的发生 。
护理记录书写中存在的问题与对策
护理记录是医疗护理工作中非常重要的一环，它记录了患者的生命体征、诊疗结果、药物使用情况等一系列重要信息，对于患者的治疗和护理都有着至关重要的作用。
然而，在实际工作中，我们常常会发现护理记录存在各种问题，这些问题可能会对患者的治疗和护理造成影响，甚至可能引发意外。
我们有必要对护理记录书写中存在的问题进行深入的分析，并提出相应的对策，以期改善护理记录书写的质量，为患者提供更加安全、高效的医疗护理服务。
一、存在的问题1. 信息不准确在一些护理记录中，我们会发现一些信息不准确的情况，比如记录的生命体征与实际情况不符，诊疗结果的描述不够清晰等。
这些不准确的信息可能会导致医护人员对患者情况的误判，从而影响治疗的效果。
2. 记录不及时有时候，由于护士的工作繁忙或者其他原因，护理记录的书写会出现不及时的情况。
这样一来，就会影响到医护人员对患者病情的了解，从而可能延误治疗时机。
3. 缺少重要信息在一些护理记录中，由于护士的疏忽或者其他原因，会出现缺少重要信息的情况，比如患者的过敏史、用药情况等。
这样一来，就会影响到医护人员对患者的全面评估，增加治疗的风险。
4. 书写不规范有时候，护理记录的书写不规范，比如字迹潦草、用词不准确等，这样不仅会影响到其他医护人员的阅读，也可能会出现误解，从而影响到患者的治疗。
二、对策为了解决护理记录书写中存在的问题，我们可以采取以下对策：1. 强化培训医院可以加强对护士的培训，特别是对护理记录的书写规范、准确性、及时性的要求，让护士充分了解护理记录对患者治疗的重要性和影响。
2. 建立质控制度医院可以建立护理记录的质控制度，明确护理记录的书写标准和要求，加强对护理记录的审核和检查，及时发现问题并给予纠正。
3. 制定书写规范可以制定护理记录书写的相关规范，对字迹、用词、信息的完整性等方面进行具体规定，强化护士对规范的遵守。
4. 使用电子化系统医院可以推广使用电子化护理记录系统，通过电子化的方式记录患者的信息，不仅可以减少书写不规范的问题，也可以提高信息的准确性和完整性，同时也能够实现信息的快速检索和共享。
归档病历护理记录单存在的问题及对策
归档病历护理记录单存在的问题及对策一、引言归档病历护理记录单是医疗机构中重要的法律文件，它记录了患者在接受治疗过程中的病情变化、护理措施及效果，对于保障患者权益、提高医疗质量具有重要意义。
然而，在实际工作中，归档病历护理记录单存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文旨在分析这些问题，并提出相应的对策。
二、归档病历护理记录单存在的问题1. 记录不规范部分护理记录单的书写不规范，如字体潦草、涂改痕迹严重、缺乏标点符号等，影响了记录的可读性和准确性。
2. 重点不突出护理记录单中，部分护士过于注重病情描述，而对患者的心理状况、生活需求等方面的记录不足，导致记录重点不突出。
3. 缺乏连续性部分护理记录单中，护理措施和病情变化之间缺乏连续性，护理措施的实施时间和效果评价不够明确，给医疗纠纷的判定带来困难。
4. 客观性不足护理记录单中，部分护士在记录病情时，过于依赖主观判断，缺乏客观数据支持，导致记录的客观性不足。
5. 不能体现个性化护理部分护理记录单中，护理措施过于笼统，缺乏针对性和个性化，不能真实反映患者的实际需求。
6. 量化内容不具体护理记录单中，部分量化内容不具体，如疼痛程度、饮食摄入量等，给病情分析和治疗带来不便。
7. 护理措施实施后无效果评价部分护理记录单中，护理措施实施后缺乏效果评价，无法判断护理措施的实际效果。
8. 医护记录不相符部分护理记录单中，医护记录存在不相符现象，导致医疗纠纷的发生。
三、对策1. 加强培训医疗机构应加强对护士的培训，提高其对护理记录单重要性的认识，掌握护理记录的规范书写方法。
2. 制定标准制定护理记录单的书写标准，明确记录的内容、格式和要点，提高护理记录的规范性。
3. 强化护理观念转变护理观念，重视护理人员对患者全面状况的了解和记录，提高护理记录的连续性和客观性。
4. 提高专业素质加强护士的专业知识学习，提高其观察问题、分析问题和解决问题的能力，确保护理记录的准确性和完整性。
护理记录单书写存在问题及整改措施
涂改现象严重不仅影响记录的准确性和可读性，还可能掩盖 原始信息或导致信息混乱，给后续的医疗工作带来不便。医 护人员需要认真核对涂改前后的信息，确保记录的真实性和 准确性。
缺乏专业术语
总结词
缺乏专业术语是护理记录单书写中的 另一个问题，主要表现在使用不规范 或不准确的术语或表述方式。
详细描述
详细描述
书写不规范会影响记录的准确性和可读性，给后续的医疗工作带来不便。例如 ，字迹潦草可能导致其他医护人员无法辨认记录内容，涂改则可能掩盖原始信 息或导致信息混乱。
信息不准确
总结词
信息不准确是护理记录单书写中的另 一个重要问题，主要表现在记录内容 与实际情况不符或误差较大。
详细描述
信息不准确可能导致医护人员做出错 误的判断或决策，进而影响患者的治 疗效果和安全。例如，血压记录不准 确可能导致医生误判患者的病情。
护士的书写能力有限
护士的文化水平参差不齐，导致书写 能力有限，影响记录的规范性和准确 性。
缺乏书写技巧和规范培训，导致记录 不清晰、不规范。
工作繁忙，导致书写不认真
护士工作量大，时间紧迫，导致书写不认真、不细致。 缺乏足够的时间和精力进行护理记录的整理和审核。
缺乏有效的监督和审核ห้องสมุดไป่ตู้制
缺乏有效的监督和审核机制，导致记录的准确性和规范性无 法得到保障。
对策和建议
针对这些问题和挑战，建议采取以下措施。首先，加强 培训和教育，提高医护人员的书写能力和素质。其次， 制定更加完善的书写规范和标准，为书写提供更加明确 的指导。此外，引入现代化的信息技术手段，如电子病 历系统、智能语音识别等，提高书写效率和准确性。同 时，加强质量检查和监督，建立奖惩机制，确保书写质 量得到有效保障。最后，加强患者隐私保护和信息安全 管理工作，确保患者信息的安全和保密。
危重患者护理记录中存在的问题及原因分析和改进措施
危重患者护理记录中存在的问题及原因分析和改进措施危重患者护理记录是护理工作的重要组成部分，它对于指导临床治疗、评估患者病情变化、预防医疗纠纷具有重要的意义。
然而，在实际工作中，危重患者护理记录存在许多问题，影响了其质量和效果。
本文将对这些问题进行梳理和分析，并提出相应的改进措施。
一、存在的问题1. 记录不规范（1）书写格式不规范：部分护理记录的字体歪斜、字迹模糊，难以辨认；有的记录使用涂改液、橡皮擦等进行修改，导致记录不清晰。
（2）项目填写不完整：有些护理记录中，患者的基本信息、病情描述、护理措施等内容填写不完整，缺乏关键信息。
（3）术语使用不规范：护理记录中，有些专业术语使用不当，如将“血压”误写为“血压”，“脉搏”误写为“脉率”等。
2. 观察不仔细（1）病情观察不全面：部分护理人员对患者的病情观察不够全面，对一些细微的变化缺乏敏感性，导致记录的信息不准确。
（2）生命体征监测不足：有些护理人员在记录生命体征时，缺乏连续性和规律性，未能及时发现并记录患者生命体征的异常。
3. 记录不及时（1）延迟记录：部分护理人员在执行护理措施后，未能及时记录，导致记录的时间与实际操作时间不符。
（2）中断记录：在护理过程中，有些护理人员因各种原因中断记录，使得记录不完整。
4. 缺乏法律意识（1）隐私保护不足：部分护理人员在记录患者隐私信息时，未能严格遵守保密原则，可能导致患者隐私泄露。
（2）证据意识不强：在护理记录中，有些护理人员未能充分认识到其作为法律证据的重要性，对记录的真实性、准确性重视不够。
二、原因分析1. 护理人员素质参差不齐（1）学历水平：部分护理人员的学历水平较低，专业素养不足，导致护理记录质量不高。
（2）培训不足：有些护理人员未能接受充分的培训，对护理记录的规范要求和操作流程不熟悉。
2. 工作压力大（1）人力资源不足：部分医院护理人员数量不足，导致工作压力增大，影响了护理记录的质量。
（2）任务繁重：护理人员需承担大量的临床护理工作，精力分散，难以保证护理记录的细致和准确。
危重患者护理记录中存在的问题及原因分析和改进
危重患者护理记录中存在的问题及原因分析和改进危重患者护理记录是护理工作的重要组成部分，它不仅反映了患者的病情变化和治疗情况，还为医疗纠纷提供了直接的证据。
然而，在实际工作中，危重患者护理记录中存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对这些问题进行分析和探讨，并提出相应的改进措施。
一、存在的问题1. 记录不详细且不严谨危重患者护理记录应全面、详细地反映患者的病情、治疗措施和护理过程，但实际上，许多记录往往偏重于治疗内容，而对基础护理、生活护理等方面的记录较少。
此外，部分记录存在描述不准确、不具体的问题，如病情变化描述简单，未详细记录患者的生理指标、症状体征等。
2. 记录不连续在一些危重患者的护理记录中，缺乏连续性，即护理记录未按照时间顺序进行记录，导致病情发展和治疗过程难以追踪。
这可能与护理人员的工作习惯、责任心以及护理记录的监管不到位有关。
3. 缺乏护理评估和计划部分危重患者护理记录中，护理评估和计划环节缺失或不够详细。
这使得护理人员无法全面了解患者的病情，难以制定针对性的护理措施，影响了护理质量。
4. 护理记录与实际不符在一些情况下，护理记录中的内容与实际情况不符，如记录中的治疗措施未真正执行，或执行的治疗措施未在记录中体现。
这可能导致医疗纠纷，影响患者的权益。
5. 护理记录书写不规范部分护理记录书写不规范，如字体潦草、涂改痕迹严重、缺乏签名等。
这使得护理记录难以辨认，降低了其作为法律证据的有效性。
二、原因分析1. 护理人员素质参差不齐护理人员的学历、专业素质和责任心对护理记录的质量具有重要影响。
部分护理人员素质参差不齐，导致护理记录质量不稳定。
2. 工作压力大危重患者护理工作压力大，护理人员需处理大量的临床事务，可能导致护理记录的忽视。
3. 缺乏培训和监管护理记录的书写和管理需要专业的培训和监管。
部分医院对护理记录的培训和监管不足，使得护理记录质量难以提高。
4. 医疗环境因素医疗环境中的设备、设施等因素也可能影响护理记录的质量。
护理记录缺陷的原因分析及其改进对策[范例]
![护理记录缺陷的原因分析及其改进对策[范例]](https://img.taocdn.com/s3/m/aaa7169bdb38376baf1ffc4ffe4733687f21fc4e.png)
护理记录缺陷的原因分析及其改进对策[范例]护理记录是医疗机构中非常重要的一部分，它记录了患者在住院期间接受的治疗和护理过程，对于患者的病情观察、治疗方案的制定和调整以及医疗事故的鉴定都具有重要的参考价值。
然而，在实际工作中，护理记录存在一些缺陷，影响了其质量和效果。
本文将对护理记录缺陷的原因进行分析，并提出相应的改进对策。
一、护理记录缺陷的原因分析1. 护理记录表格设计不合理护理记录表格是护理记录的基础，其设计是否合理直接影响到护理记录的质量。
目前，许多护理记录表格设计过于繁琐，需要填写的内容较多，且部分内容与医生的病历或医嘱重复，导致护士在记录时重复劳动，影响了护理记录的及时性和准确性。
2. 护理记录缺乏统一标准由于护理记录表格缺乏统一标准，不同医院、不同科室的护理记录格式和内容存在差异，导致护理记录的信息不完整、不规范。
在医疗事故处理中，这种不规范的护理记录可能会成为纠纷的焦点。
3. 护理记录不及时、不完整护理记录的及时性和完整性是护理记录的基本要求。
然而，在实际工作中，由于护士工作繁忙，常常不能及时记录患者的病情变化和护理活动。
有时甚至在下班前回顾性地进行记录，导致护理记录的价值失真。
4. 护理记录缺乏连续性护理记录应当体现患者病情的连续性，然而，在实际工作中，护理记录往往缺乏连续性。
例如，患者在住院期间可能需要转科，不同科室的护理记录之间缺乏衔接，导致护理记录的整体性受到影响。
5. 护理记录字迹潦草、难以辨认部分护士在护理记录时字迹潦草，难以辨认，影响了护理记录的可读性。
在医疗事故处理中，这种字迹潦草的护理记录可能会给鉴定工作带来困难。
6. 护理记录与医生病历或医嘱不符护理记录应当与医生的病历和医嘱相符，然而，在实际工作中，护理记录与医生病历或医嘱不符的现象时有发生，导致医疗纠纷的发生。
二、护理记录缺陷的改进对策1. 完善护理记录表格设计护理记录表格的设计应当简洁明了，避免繁琐和重复。
医院应当组织相关人员，对护理记录表格进行优化设计，使其更加符合临床实际需求。
护理记录单书写存在问题及整改措施范文
护理记录单书写存在问题及整改措施范文护理记录单是护理工作的重要组成部分，它对于患者病情的观察、治疗方案的制定以及医疗纠纷的防范具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理记录单的书写存在一些问题，需要我们认真分析和整改。
以下是对护理记录单书写存在问题及整改措施的探讨。
一、护理记录单书写存在的问题1. 记录不及时：部分护士在患者病情变化时，未能及时记录，导致病情观察的缺失，给患者安全带来隐患。
2. 记录不准确：部分护士在记录时，对病情的描述不够准确，使用了模糊的词语，如“有点”、“少许”等，使得记录缺乏可靠性。
3. 记录不完整：部分护士在记录时，只记录了病情的变化，而忽略了患者的整体状况，如心理状态、生活习惯等，使得记录显得不全面。
4. 记录不规范：部分护士在记录时，未能按照规定的格式进行书写，如字迹潦草、涂改严重等，影响了记录的可读性。
5. 记录缺乏连续性：部分护士在患者转科或更换责任护士时，未能做好交接工作，导致护理记录缺乏连续性。
6. 记录缺乏个性化：部分护士在记录时，未能根据患者的具体病情和需求，进行个性化的记录，使得记录显得过于模板化。
二、整改措施1. 加强培训：医院应加强对护士的培训，提高其护理记录的意识和能力，使其能够熟练掌握护理记录的方法和技巧。
2. 制定标准：医院应制定统一的护理记录标准，明确记录的内容、格式和要求，以便护士在实际工作中有所遵循。
3. 强化考核：医院应加强对护理记录的考核，将护理记录的质量纳入护士的工作评价体系，激发护士的积极性和责任感。
4. 落实责任制：实行护理记录责任制，明确责任人和责任范围，确保护理记录的质量和安全。
5. 提高意识：提高护士对护理记录重要性的认识，使其能够主动、及时、准确、全面地进行记录。
6. 优化流程：优化护理工作流程，合理安排护士的工作和休息，减轻护士的工作压力，确保护理记录的及时性和准确性。
7. 加强监督：加强对护理记录的监督和检查，及时发现和纠正存在的问题，确保护理记录的质量。
护理原因分析及整改措施护理存在的问题及改进措施
护理原因分析及整改措施护理存在的问题及改进措施随着科技的进步和社会的发展，人们对健康的需求及维权意识越来越高。
护理行业作为具有高责任、高风险的服务行业，面临着诸多挑战。
在护理工作中，由于各种原因，存在许多隐患和问题，这些问题可能导致护患纠纷，影响护理质量。
为了提高护理质量，保障患者安全，本文将对护理存在的问题进行分析，并提出相应的改进措施。
一、护理存在的问题1. 潜在护患纠纷护理工作中，潜在的护患纠纷是一个普遍存在的问题。
这可能是由于临床护士年轻化，经验与技术不娴熟，无法做到一针见血；液体量大，人员少，更换液体不及时，容易回血堵塞输液管；拔除后又不能及时扎针等原因。
这些问题可能导致患者及家属对护士工作的满意度下降，从而产生纠纷。
2. 技术不熟练，缺乏经验部分护士由于刚毕业或工作时间较短，缺乏临床经验，技术操作欠熟练。
在紧急情况下，可能会因为操作不当，导致患者病情恶化，引发护患纠纷。
3. 工作不够细心护理工作繁重，部分护士可能存在工作不够细心的现象。
例如，交接班、巡视病房不够详细，对患者的病情变化观察不及时，可能导致患者病情恶化，引发护患纠纷。
4. 护理记录欠规范部分护士在护理记录方面存在问题，如护理措施和过程记录不全面，病情观察不到位等。
这可能导致在发生问题时，无法提供有效的证据，增加护患纠纷的风险。
5. 专业知识掌握不全面部分护士对疾病知识掌握不全面，对病情演变观察不到位，不能有效地对病人进行相关护理指导和健康教育。
这可能导致患者对护理工作的满意度下降，增加护患纠纷的风险。
二、改进措施1. 加强业务学习，提高专业技术水平医院应定期组织业务学习，提高护士的专业技术水平。
在日常护理工作中，护士应加强与患者及家属的交流，耐心解答患者的疑问，做好健康宣传教育，建立融洽、友好的护患关系。
2. 提高业务素质，严格执行查对制度护士应提高业务素质，严格执行查对制度，明确各班岗位职责，熟练掌握各种应急预案。
积极参加医院及科室举办的各种形式的业务学习，增强责任心，严格执行三查七对制度，杜绝差错和事故的发生，从而减少护患纠纷。
护理原因分析及整改措施范文
护理原因分析及整改措施范文随着科技的进步和社会的发展，人们对健康的需求和维权意识越来越高。
护理行业作为具有高责任、高风险的服务行业，在日常工作中面临的责任和风险也逐渐增多。
为了降低护理风险发生率，减少护患纠纷，提高护患关系，为病人提供安全、有序的优质护理，我们必须对日常护理工作中存在的护理隐患因素及产生原因进行分析，并提出明确的防范措施，以增强护理人员的风险意识，降低护理风险发生率。
一、护理隐患及产生原因1. 潜在护患纠纷临床护士年轻化，经验与技术不娴熟，无法做到一针见血，液体量大，人员少，更换液体不及时，容易回血堵塞输液管，拔除后又不能及时扎针，一系列因素致使潜在护患纠纷。
2. 护理文书书写问题护理文书书写存在问题，如护理级别错误、严格限定口头医嘱范围等，这些因素会导致护理记录不准确，进而引发护患纠纷。
3. 工作环境与设备问题工作环境与设备问题也会对护理工作产生影响。
例如，安全出口通畅问题、走廊灯罩存在不牢固现象等，这些问题都可能对护理工作带来安全隐患。
4. 护理人员素质问题护理人员素质问题主要表现在专业素质和敬业精神方面。
部分护理人员专业知识掌握不全面，对病情演变观察不到位，无法有效对病人进行相关的指导和健康教育。
此外，护理人员在工作态度方面也存在问题，如工作不够细心，交接班不够详细，服务意识淡薄，缺乏主动服务的意识等。
二、整改措施1. 提高护理人员专业素质针对护理人员专业素质问题，医院应加强对护理人员的培训和教育，提高其专业知识水平和临床操作技能。
同时，护理人员也应主动学习，不断提升自己的专业素质。
2. 加强护理人员敬业精神培养医院应加强对护理人员敬业精神的培养，使其树立正确的职业观念，注重工作细节，提供优质护理服务。
同时，护理人员也应自觉遵守职业道德规范，提高自身职业素养。
3. 完善工作环境与设备医院应加强工作环境与设备的管理，确保安全出口通畅，定期检查走廊灯罩等设施，消除安全隐患。
同时，医院还应配备先进的医疗设备，提高护理工作的效率和质量。
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护理记录存在的纠纷隐患及对策
【关键词】护理记录；纠纷隐患；对策
在临床护理工作中，护理记录单是处理医疗纠纷的重要依据之一，也是护理工作的真实写照。
为适应新的《医疗事故处理条例》，防范护理纠纷的发生，增强医护人员的自我保护能力，现将护理记录中存在的纠纷隐患总结分析如下。
1 临床资料
本组共检查病例128份，其中内科76份，外科32份，妇科10份，儿科10份，各科存在问题不尽相同。
2 问题分析
2.1 护理记录不及时，有漏记现象因书写护理记录意识不强，没有养成及时记录的习惯，或因工作繁忙，而将患者病情及治疗过程的情况漏记。
这样在文字证据上势必造成观察病情不到位的嫌疑，如果遇有纠纷是必究的责任。
2.2 记录内容欠准确，不使用量化指标记录客观资料医疗文书在书写时要求使用医学术语、字迹工整、语言清晰、表达准确、标点正确。
但在记录中常出现如“生命体征平稳、血压平稳”等内容或经常使用非量化指标描述。
如“大或少”，“高或低”，“脉搏细数”等，使用的词语含糊，未对患者病情进行真实、客观的描写，未建立可体现病情平稳的真实数据。
2.3 记录内容缺乏逻辑性、动态性的追踪记录对每位患者的记录都是依靠护理人员通力合作来完成的，护理记录尤其要体现护理工作的连续性、动态性。
例如：护士记录了一位患者入院时有表浅褥疮，两天后，记录褥疮颜色变浅，面积减少等内容。
通过记录很难看出褥疮转归的原因，其中缺少了对褥疮采取的护理措施的记录，记录单未能将护理的连续性完整地反映出来。
如：患者诉便秘，医嘱给予口服泻药，护士未交待患者排便情况记录。
2.4 记录无实质内容只有治疗、用药等情况，给予患者的护理内容过少；
如昏迷患者在护理记录中未描述患者皮肤情况及护理内容，患者无自理能力中缺少对患者生活护理的描述等［1］。
2.5 未根据专科疾病特点进行记录如骨科关节置换术后，只记录指导患者进行功能锻炼，未记录锻炼的内容及完成情况。
如指导患者进行肢体功能锻炼应具体到时间与方法。
如直腿抬高3~4组，15~20次/组［1］。
2.6 医护记录不一致医护人员所掌握的沟通技巧方面存在差异，使其与患者沟通程度不一致，以致于所获取的信息不一致。
医护人员之间又缺乏沟通，致使护士与医师记录出现差异，从而使病历所具有的法律依据不充分［2］。
如：医师记录患者排黑便2次，则护士记录患者大便正常。
2.7 护理记录有涂改、重抄现象在记录中如出现错字或笔误，有些护士使用涂改液，刀片刮涂原字迹或在原错字处反复擦涂。
这种做法会给人一种不负责的、想隐藏信息的感觉。
因字迹模糊、潦草不清，漏记重要病情，或记录单被弄脏等原因而导致重抄，因而显得不负责任。
一旦发生纠纷患者家属就会认为院方有有意掩饰错误的企图。
2.8 报告医师但未按规定书写在护理工作中，一些年轻护士因经验不足,患者出现病情变化时虽已口头报告医师，但未做记录。
如：夜班护士发现患者病情变化，通知值班医师，遵医嘱未做特殊处理,但未将此过程记录下来。
2.9 患者私自离开病房无记录或记录不及时如心血管疾病患者住院期间不请假，私自回家，以致于突然发病不能及时抢救，这就为医疗纠纷的举证带来了极为不利的因素。
2.10 缺少内容或丢失页数护理记录对患者病情记录总是连续性的，但在患者转科后护理记录未随病案转出，原因是护士没有对病案是否完整进行检查，出现缺乏内容或页数的现象，导致患者诊疗护理过程的记录不完整。
3 采取对策
3.1 提高护理人员的法律意识，增强护士的自我保护意识在继续教育中增加了相关的法律课程，以便让每位护士在医疗行为中自觉地做到遵纪守法，并用法律来保护自己的合法权益，《医疗事故处理条例》出台后，一切护理活动遵循“写我做的，做我写的”的原则，如实记录护理活动效果。
3.2 增强护士的工作责任心病情的观察，基础护理工作，都是易发生差错事故的重要环节，对每一项护理工作都应准确、如实、完整地进行记录。
这样可使护士明白自身的职责、义务和护理任务的标准，养成严谨的工作作风，并加强
工作责任心。
3.3 提高护士专业技术水平，注重临床经验的积累护士既要掌握书写护理记录单的基本功，又要深入病房认真细致地观察病情,还要具有实事求是的科学态度。
护士应注重加强多领域培养，提高自己分析、判断、思维能力，通过多询问、多思想、多实践才能不断提高护理记录书写水平。
3.4 加强护理记录书写环节的质量监控护士长、质控小组组长必须严把书写质量关，每天检查、督促，发现问题及时纠正，对存在的共性问题进行分析讨论，护理部每月一次的护理记录质量检查，及时通报护理记录存在的问题，落实到个人，科室及时整改；同时把存在的问题以书面形式在护士长会议上进行公布、分析、讨论。
3.5 加强医、护、患之间的相互沟通，养成经常阅读医疗病历习惯，避免医护记录不符。
护士应深入病房，多与患者沟通，只有取得客观而真实的病历资料，才能做到记录准确、真实。
如护士在记录过程中发现与医师记录不一致时，应主动找医师进行核实，避免医护记录不符。
3.6 正确修改书写错误若发现书写错误，应在保持原记录的同时，在错字上面划二条横线，并在错字上方写上正确的字，并签全名，禁止用涂改液或刀片刮涂。
3.7 重抄须谨慎若确需重抄护理记录时，不能按自己的需要改写护理记录的内容，从而导致原始资料失真，应要求按照不同的班次，不同人的笔迹即当事人的笔迹重抄内容。
参考文献
［1］高娜.南莎.张文芳. 护理记录中的问题及改革方法［J］.中国实用护理杂志, 2008, 24(1):61.
［2］赵淼. 护理记录书写潜在法律问题分析与对策［J］.齐鲁护理杂志,2008,14(7):117.。