中国骨科大手术VTE预防指南解读

前瞻性队列 研究
单中心 多中心
单中心
研究规模 （例）
51 120 156 670 914 1160
干预措施
未行预防性抗凝 治疗
观察组进行药物 治疗
药物治疗
基本预防 、物理 及药物预防
基本预防 、物理 及药物预防
基本预防 、物理 及药物预防
09版指南颁布后，研究规模更大，VTE预防措施也更规范 说明指南对骨科医生的临床实践和研究方法等均产生了深远影响
降低至 2.4%~6.49%
降低至 3.19%
*基于对症状性的VTE患者的诊断筛查率
中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, 2016, 36(2): 65-71.
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主要内容
1.骨科大手术患者VTE发生率 2.骨科大手术患者VTE风险评估 3.强调VTE预防和出血风险的平衡 4.药物预防措施
-阿哌沙班作为国内目前最新的口服抗凝药物获得指南推荐 -对于使用口服抗凝药预防 VTE的患者， 需关注术后呕吐症 -阿司匹林作为抗血小板药物被指南推荐 5. VTE的诊断方法 6.指南更新内容反映的趋势
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不只是追求抗凝疗效，更关注出血风险
对骨科大手术患者施 以有效的抗凝预防措 施，不仅可以降低 VTE的发生率、死亡 率，而且可以减轻患 者痛苦，降低医疗费 用。
然而，使用预防血栓 的药物亦会使这类患 者出现术后出血和凝 血功能障碍的风险。
因此，新版指南更强 调对出血风险和血栓 风险的权衡，不只是 追求抗凝疗效，更关 注出血风险。
中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, 2016, 36(2): 65-71.
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骨科大手术抗凝剂的使用会增加出血风险
2012版ACCP对抗凝药物的出血风险（VS未预防）进行了总结，可得 到骨科大手术抗凝剂的使用会增加出血风险。
95%CI,0.74-231
14
13
12
相对风险（(relative risk, RR）
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VTE 风险评估流程
计算患者风 险评分
根据评分判 断患者风险
等级
根据风险等 级确定预防
策略
中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, 2016, 36(2): 65-71.
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Caprini模型VTE风险评分
中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, 2016, 36(2): 65-71.
骨科大手术患 者评分均在5分 以上，属于极
4.69±2.58
p<0.0001
6.0 3.16±1.82
4.0
2.0
0.0
实验组
对照组
30
25
24.69
20
15
10
9.41
4.84
5
3.33
1 1.43 1.65
0
0-1
2
3-4 ≥5 5-6 7-8 ≥9
低危 中危 高危
极高危
Haixia Zhou, et al. J Atheroscler Thromb,2014,21(3):261-272
-阿哌沙班作为国内目前最新的口服抗凝药物获得指南推荐 -对于使用口服抗凝药预防 VTE的患者， 需关注术后呕吐症 -阿司匹林作为抗血小板药物被指南推荐 5. VTE的诊断方法 6.指南更新内容反映的趋势
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阿哌沙班获得指南推荐
新版指南 阿哌沙班是国内最新的可用于骨科大手术后 VTE 预防药物； 口服， 应用方便； 与华法林相比， 药物及食物相互作用少。
推荐使用Caprini评分模型对骨科大手术患者进行 8 VTE风险评估
Caprini血栓风险评估量表是一个有效且简单可行、经济实用的VTE风 险预测工具
《中国骨科大手术静脉血栓 栓塞症预防指南》：推荐 Caprini 评 分 模 型 对 骨 科 大 手术患者进行VTE风险评估
新版指南选用2010版Caprini血栓风险因素评估表进行VTE风险分级
9+
n=261
10
Caprini评分模型已在中国得到验证
Caprini评 分 发生风险（倍）
• 2010-2011年华西医院一项回顾性病例对照研究，纳入347名VTE患者(实验组) 和651对照者（对照组），两组均采用Caprini评分模型
• 实验组的累计风险显著高于对照者，且评分越高，风险越大
8.0
5
中国09版指南颁布后，VTE预防措施更规范
骨科 大手术
研究时间
研究类型
中心数
1997~19981 回顾性分析 单中心
09版指南 颁布前
1998~19992
随机空白对 照研究
多中心
2003~20053 随机分组 单中心
09版指南 颁布后
2005~20114 20135
回顾性分析 回顾性分析
20146
1
目前，大量研究均已证实氨甲环酸能有效减少髋、膝关节 置换术围术期的失血量并降低输血率，且不增加术后静脉
血栓栓塞症的发生风险。
髋、膝关节置换术围术期应用抗纤溶药氨甲环酸后序贯应
2
用抗凝血药，既能减少出血，又不增加静脉血栓栓塞症发
生风险。
为了达到抗纤溶药和抗凝血药的平衡， 应在髋、膝关节置
3
换术围术期应用氨甲环酸 6 h 后根据引流量的变化， 选择
骨科大手术：定义为人工全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）术、人工全
膝关节置换 （total knee arthroplasty，TKA）术和髋部骨折手术 （hip fractures surgery，HFS）。
PE VTE
中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, 2016, 36(2): 65-71.
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中国骨科大手术VTE预防指南 解读
XX教授 XX医院Fra bibliotek 2主要内容
1.骨科大手术患者VTE发生率 2.骨科大手术患者VTE风险评估 3.强调VTE预防和出血风险的平衡 4.药物预防措施
-阿哌沙班作为国内目前最新的口服抗凝药物获得指南推荐 -对于使用口服抗凝药预防 VTE的患者， 需关注术后呕吐症 -阿司匹林作为抗血小板药物被指南推荐 5. VTE的诊断方法 6.指南更新内容反映的趋势
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常见的出血风险
大出血病史
严重肾功能 不全
联合应用抗血 小板药物
手术因素
（既往或此次手术中出现难以控制的 手术出血、 手术范围大、 翻修手术）
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VTE预防和出血风险的平衡：术前监测
• 术前需评估出血风险， 如既往出血史、 家族史及实验室检查。
10
8
6
4
95%CI,0.99-1.6
95%CI,0.38-1.72
95%CI,0.92-2.43 95%CI,0.94-1.34
2
0.81
1.26
1.50
1.12
0
低分子肝素 普通肝素
VKA
阿司匹林 磺达肝癸钠
Yngve Falck-Ytter. Chest 2012;141;e278S-e325S.
抗凝血药应用时间。
1.中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, 2016, 36(2): 65-71. 2.岳辰, 周宗科, 裴福兴, 等. 中华骨与关节外科杂志, 2015, 8(4): 281 ⁃ 285.
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主要内容
1.骨科大手术患者VTE发生率 2.骨科大手术患者VTE风险评估 3.强调VTE预防和出血风险的平衡 4.药物预防措施
3
VTE是DVT和PE的统称，是骨科大手术常见并发症
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)：包括肺血栓栓塞症
(pulmonary embolism，PE)和深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)，PE 和DVT 是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE。
VTE 是骨科大手术 常见并发症
4
骨科大手术后，VTE发病率高
2009版指南： 中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学显示， 骨科大手术后，VTE发病率高。
骨科大手术
DVT发生率*
THR
20.6%~47.1%
TKR HFS
30.8%~58.2% 15.7％
*基于对无症状的DVT患者的诊断筛查率
中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, 2016, 36(2): 65-71.
高危人群
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主要内容
1.骨科大手术患者VTE发生率 2.骨科大手术患者VTE风险评估 3.强调VTE预防和出血风险的平衡 4.药物预防措施
-阿哌沙班作为国内目前最新的口服抗凝药物获得指南推荐
-对于使用口服抗凝药预防 VTE的患者， 需关注术后呕吐症 -阿司匹林作为抗血小板药物被指南推荐 5. VTE的诊断方法 6.指南更新内容反映的趋势
大出血和临床相关出血： 2.9%VS4.3%
ADVANCE-2
多中心、随 机、双盲的
3期研究
3057例择期 行单侧或双 侧全膝关节 置换术的患
者
阿哌沙班：2.5 mg bid，口服；
依诺肝素：40mg qd，皮下注射
有效性终点：15%VS24%
大出血和临床相关出血： 4%VS5%
ADVANCE-3
随机双盲双 模拟
10.0% 8.0% 6.0%
VTE发生率：依据风险分层或累计风险评分
VTE风险随评分 增加而增加
6.51%
4.0%
2.58%
2.0%
0.70% 0.97%
1.33%
0.00% 0.0%
0-1
2
3-4
5-6
7-8
n=76 n=868 n=3001 n=3012 n=1008
低危 中危
高危
极高危
1. Gould M K, et al.Chest,2012,141(2 Suppl):e227S-e277S 2. Bahl V, et al. Ann Surg,2010,251(2):344-350
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利伐沙班 vs 依诺肝素的优势比
不同的持续时间
2.0 大出血和临床相关出血 最差
Vs. 依诺肝素 30mg bid
1.5
更有效
0.1
0.5
最佳
1
1.5
0.5 0.1 更安全
注：图中的结果来自下一页的表格信息， 紫色的点：Vs. 依诺肝素30mg bid， 蓝色、黄色的点：Vs. 依诺肝素40mg qd
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利伐沙班 vs 依诺肝素的优势比相关研究信息
试验 研究类型 患者
服用剂量
但是，阿哌沙班在HFS上依然是没有适应症
中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, 2016, 36(2): 65-71.
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阿哌沙班 vs 依诺肝素的优势比
2.0 大出血和临床相关出血 最差
1.5
更有效
0.1 最佳
0.5 Vs. 依诺肝素 30mg bid
1
1.5
0.5
注：图中的结果来自下一页的表格信息， 紫色的点：Vs. 依诺肝素 30mg bid， 蓝色的点：Vs. 依诺肝素 40mg qd
5407例全髋 关节置换术
患者
阿哌沙班：2.5 mg bid，口服；
依诺肝素：40mg q24h，皮下注射
有效性终点：1.4%VS3.9%
大出血和临床相关出血： 4.8%VS5.0%
有效性： 1.02
有效性： 0.62
有效性： 0.36
ssen MR,et al. N Engl J Med,2009,361:594-604. ssen MR,et al. Lancet. 2010 Mar 6;375(9717):807-15. ssen MR,et al..N Engl J Med. 2010 Dec 23;363(26):2487-98.
中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, 2016, 36(2): 65-71.
Caprini评分模型得到ACCP指南推荐
9
且在美国得到验证
• 2012年ACCP9指南正式推荐Caprini模型对普通外科及骨科 手术患者进行VTE风险评估
术后30天内VTE发生率
一项大型回顾性研究证实Caprini评分可以有效识别VTE高危人群
0.1 更安全
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阿哌沙班 vs 依诺肝素的优势比相关研究信息
试验 研究类型 患者
服用剂量
阿哌沙班VS依诺肝素
相对风 险(RR)
ADVANCE-1
随机双盲双 模拟
3195例全膝 关节置换术
患者
阿哌沙班：2.5 mg bid，口服；
依诺肝素：30mg q12h，皮下注射
有效性终点：9.0%VS8.8%
中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, 2016, 36(2): 65-71.
6
合理预防可以大幅降低VTE发生风险
新版指南：2009版 《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指 南》 推广应用以来， 我国人工全髋关节置换（THA）和人工 全膝关节置换（TKA）术后深静脉血栓发生率降低。
THA发生率*
TKA发生率*
• 术前检测凝血指标异常者， 应筛查血友病、 活动性肝病（肝损伤） 等可导致大出血事件的合并症。应合理选择抗凝药物， 术后对出血 进行评估和处理。
中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, 2016, 36(2): 65-71.
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重视抗纤溶药物与抗凝药物的平衡
中国髋、 膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血 药应用方案的专家共识*