原发肥大性骨关节病(附一例报告)

1 病历摘要
患者，男，25岁，未婚。1992年无明显诱因始出现双侧指(趾)末端无痛性进行性肿大，1997 年底始出现双下肢骨痛、手足皮肤多汗、颜面部皮肤增厚、油腻、无肺癌、肺心病、先心病 病史，家族中无类似病人。体检：发育正常，血压17/11 kPa(128/83mm Hg)，前额及面部皮肤较厚、皮纹增粗、多汗油腻，甲状腺不肿大，心肺无异常，小腿 下1/3增粗，双手指、足趾末端增粗、肥大如鼓锤状，掌心多汗，全身各关节无异常。实验 室常规检查无异常，T3、T4、TSH、GH、尿钙、磷、血气分析正常。肺功能检查：通 气、弥散功能正常。磁共振检查：垂体无异常。 99mTc-MDP 骨显像：四肢远端骨骼对称性骨盐代谢增强。X线检查：双前臂、尺、挠、掌骨、双下ห้องสมุดไป่ตู้长 、短管状骨呈对称性骨皮质增厚，骨干增粗，骨膜明显增厚，双侧距骨头及足舟状骨肥大。 手指皮肤活检：表皮角化过度，上皮突延伸，真皮浅层及小血管周围小圆细胞浸润。电镜示 纤维母细胞内可见丰富的高尔基体及内质网。
2 讨 论
1868年Friedrich首次报告本病，Touraine［1］于1935年将该病定名为厚皮性骨膜病 (pachydermoperiostosis)。针对各自报告病例的突出临床特征，本病还有其他命名：原发 性肥大性骨关节病、特发性肥大性骨关节病、家族性肥大性骨关节病。Martinez-Lavin等 ［2］认为最为适合的命名为原发性肥大性骨关节病，它既强调了本病无伴发的疾病 ，同时也概括了那些无皮肤增生病变和无家族史的病例。
原发肥大性骨关节病(附一例报告)
2010-05-25 尹义存 郑毅
【摘 要】 目的 提高对原发性肥大性骨关节病的认识。方法 报告1例原 发性肥大性骨关节病的临床表现、实验室检查、X线改变及皮肤透射电镜改变，并复习文献 。结果 总结原发性肥大性骨关节病的病理生理改变、临床特点、诊 断标准、治疗手段及预后。结论 原发性肥大性骨关节病为一种自限 性疾病，其临床表现呈多样性，与诊断及分型相关的临床表现为骨膜成骨亢进、杵状指(趾) 、面部肥厚及脑回样头皮，诊断成立尚需排除继发性因素。血流变学改变、细胞性激素受体 、甾类激素受体、表皮生长因子受体及血小板衍生生长因子-BB受体等的改变参与了本病的 病理生理过程。
【关键词】 骨关节病，原发肥大性 病理学 骨关节病， 继发肥大性 面部肥厚
Primary hypertrophic osteoarthropathy with a case report
YIN Yicun,ZHENG Yi.Navy General Hospital of PLA,Beijing 100037
本病男女比例为8.9∶1，67%有明确的起病年龄，于初生及15岁时有两个发病高峰。
临床表现多样，主要包括杵状指(趾)、皮肤增生及广泛对称性骨膜新骨形成三大症状。典型 病例表现为手足增粗变厚，长度不增加而呈铲状或兽掌状，并伴多汗，指端呈球状，其近端 止于远侧指间关节，指甲呈鹦鹉嘴状；前额及眉间皮肤增生，形成粗大皱襞，眼距宽，鼻梁 低，鼻端大，鼻唇沟加深，呈狮貌，头皮呈脑回样，皱襞粗大，沟嵴明显，纵行走向；骨膜 新骨形成可致前臂和小腿日益增粗，腕及踝关节亦相应粗大，并出现慢性骨痛。
【Key words】 Osteoarthropathy,primary hypertrophic Pathology Osteoarthropathy, secondary hypertrophic Thickening facial skin
肥大性骨关节病分原发性和继发性两类，后者多继发于心肺疾病，如：肺癌、慢性肺脓肿和 先天性紫绀性心脏病，而原发性肥大性骨关节病(primary hypertrophic osteoarthropathy )系以杵状指、对称性骨膜增厚及皮肤增生为特点的综合征。本病病因不明，较为少见，国 内报道不多，现将我院资料完整的一例结合文献讨论如下。
除上述表现外还有慢性骨痛、男性乳房女性化、阴毛呈女性样分布、骨髓纤维化［3］ 、增生性胃肠病变［4］、染色体异常［5］等。
原发性肥大性骨关节病的诊断依据为缓慢进展的骨膜成骨亢进、杵状指(趾)及头面部、肢端 皮肤肥厚，可能有家族史，且需排除其他原因引起的杵状指(趾)及皮肤肥厚性病变，如：① 肢端肥大症：也可有手足粗大、皮肤肥厚，但此症下颚、鼻子、眶上嵴和舌均增大，由垂体 瘤所致者多有蝶鞍增大，活动期血清无机磷和GH多升高，且不存在长骨的骨膜增生。②肺性 肥大性骨关节病：起病较晚，关节痛较明显，少有皮肤改变，有心肺原发疾患，对于骨关节 病先于肺部肿瘤及肺部症状者鉴别较难，往往需较长时间随访。③甲状腺性肢端肥厚：发生 于甲亢患者，除有杵状指外，还存在突眼、粘液性水肿。T3、T4升高可资鉴别。X线检 查可见指骨骨膜下新骨形成。④其他：畸形性骨炎、麻风、梅毒也需鉴别。原发性肥大性骨 关节病分型如下：①完全型：骨膜成骨亢进、杵状指(趾)、面部肥厚表现及脑回样头皮四项 俱在；②不完全型：无脑回样头皮，其他三项均有；③轻型：有杵状指(趾)、面部及(或)头 皮变化，骨膜成骨表现很轻微或无。临床多见为不完全型。
本症主要X线表现是程度不等的管状骨对称性骨膜新骨形成。轻型或病变早期倾向于局限在 远侧的长骨、掌、跖骨及近侧指骨，严重及进展性病例最终累及除颅骨以外的所有骨骼，并 发展至韧带与骨间膜广泛骨化，导致关节及脊柱强直。由于病变程度的差异及所处的不同阶 段，骨膜新骨的表现形式是多样的。关节病变主要累及膝、踝和腕关节，关节液为非炎性， 滑膜病理表现为轻度内衬细胞增生、小血管增厚伴纤维化，并有轻度非特异性炎细胞浸润。 皮肤病理表现为真皮胶原纤维增生、浅层血管及毛囊、皮脂腺周围少量淋巴细胞浸润及成纤 维细胞增生，毛囊、皮脂腺增生肥大。实验室检查无特异性发现。
【Abstract】 Objective To improve the understa nding of primary hypertrophic osteoarthropathy (PHOA).Methods O ne patient with PHOA was reported and the literature was reviewed.Result s The pathophysiology,clinical feature,diagnosis,treatment and prognosi s of PHOA were expounded.Conclusion PHOA is a self-limited dis ease,its pathophysiology might be related to the changes of hemodynamics and the receptors of sexual homones,steroid homones,epidermal growth factor and platele t derivated growth factor-BB.In spite of the polymophic clinical manifestations ,the features involved in diagnosis and classification were subperiosteal new bo ne formation,clubbing,thickening facial skin and cutis verticis gyrata.The facto rs that were involved in secondary HOA should be excluded for the establishment of diagnosis.
国外有人对125例原发性肥大性骨关节病的临床特点总结如下［2］：男性占89%，家 族史占38%，杵状指(趾)占89%，X线骨膜炎占97%，关节滑膜渗液占41%，皮肤损害中增生性 皮肤改变占73%，面部粗陋占61%，头皮沟回样改变占24%，象皮腿占24%，多汗占36%，皮肤 溢脂占33%，痤疮占13%。