儿科病历书写文稿演示43页
儿科病历书写规范 ppt课件
病史采集技巧
1.首先必须热情、礼貌，举止和衣着端庄得体。 2.对患者及其家长应尊敬、同情和理解。 3.真正喜爱儿童、仔细的观察者和耐心的倾听者。 1.4.以“开放式提问” 开始问诊。例如：请问
你孩子哪儿不舒服？
病史采集技巧
5.耐心倾听患者或者家长讲述疾病发生发展的 整个过程切忌轻易打断患儿或家长的陈述 ， 引起他们的不信任甚至反感。
4．生活习惯 起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
发育运动口诀
1
一看二听三抬头
2
四仰五抓六会坐
3走两岁跳
家族史
1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，母亲 妊娠、生育次数，有无流产、死胎、早产、多胎及新生 儿溶血症分娩史等。 2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况； 如死亡则记明死因。各家庭成员有无传染性、家族性疾 病或有关遗传性病史。 3．家庭环境 家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由 何人照管，必要时需询问家庭经济情况、居住条件、环 境。
2、一般情况 ： 包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、 对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、 有无脑性尖叫等。
3、头部 ： 毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关 闭否、大小、平坦、凹陷或隆起，有无搏动。头皮有无皮脂溢出。 口腔及咽部注意舌像、粘膜色泽、有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑 及腮腺管口情况，牙齿数目，有无龋病，牙龈和扁桃体情况。
11、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当 疾病症状消失，但功能受到严重损伤者，只计为好转。 12、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 13、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 14、死亡：指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上已 收 入院的死亡者。 15、其他：包括入院后未进行治疗的、或自动出院、转院以及因 其他 原因而离院的病人。
儿科病历书写文稿演示
界。婴儿胸壁薄，应轻叩。
听诊：呼吸音增强、减弱或消失、管状
呼吸音、干湿性啰音并注意分布
范围、胸膜摩擦音。
儿科病历书写
◆注意：
① 婴幼儿胸壁薄，呼吸音较成人响，呼 气音能明显听到。 ② 小儿啼哭对听诊有影响，可趁哭后深 吸气时注意听诊。 ③ 注意听肺底、腋下、肩胛间区，因早 期肺炎易在这些部位听到湿啰音。
6. 颈部：
两侧是否对称，运动情况，颈静脉是否充 盈，颈动脉是否有异常搏动，有无颈抵抗，气 管位置，甲状腺大小。
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7、 胸部：
1）胸廓：是否对称，有无畸形。 2）肺： 望诊：呼吸动度是否一致，呼吸频 率、节律、深度、有无呼吸 困难，有无胸廓畸形。
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◆注意：
① 婴幼儿，尤其是早产儿，由于呼吸中枢调节
儿科病历书写
一 病历的定义: 病历是记载疾病发生、发展和转归的
医疗记录，也是最重要的医疗证据，是临 床医生根据对病人调查研究，搜集到的资 料加以归纳整理后书写成的记录。儿科病 历有别于成人，熟练掌握有关的方法和技 巧，是儿科开展临床诊疗工作的基础。
儿科病历书写
二 病历书写的基本要求: 1、病历书写要认真、负责，用正楷，字迹
、住院号、X线号、CT号等。 5、患儿入院24小时内完成病历，病历完成后
用正楷签署全名，不能用草书、外文，更 不能用姓替代全名。
儿科病历书写
6、病历书写完毕，不准随意涂改、剪贴、 伪 造，不准自造简体字或外文代号、白字， 一律用钢笔书写，禁用圆珠笔。
7、最好诊断要使用通用、确定名称，不可自造、 简写。
儿科病历书写
五 体格检查：
1、小儿体格检查的特点： 1) 设法取得患儿的合作。
2) 检查时的体位可因年龄大小而不同。
儿科门诊病历书写范文
儿科门诊病历书写范文病历。
姓名，小明性别，男年龄，5岁就诊时间，2022年1月1日。
主诉，发热、咳嗽、流涕3天。
现病史，患儿3天前开始出现发热、咳嗽、流涕症状，发热最高达到39.5摄氏度，伴有食欲不振、精神萎靡、睡眠不好。
父母给予退热药物后发热缓解，但咳嗽、流涕症状未见好转。
无明显头痛、头晕、恶心、呕吐、腹泻等症状。
既往史，患儿平素体健，无慢性病史，无手术史，无过敏史。
个人史，患儿生长发育正常，饮食起居规律，无不良嗜好。
家族史，父母健康，无遗传病史。
体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染，无皮疹，无出血点。
呼吸道未见明显痰音，肺部可闻及少许湿啰音。
心率100次/分，心律齐，无杂音。
腹部平坦，肝、脾未及及，肠鸣音正常。
辅助检查，血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞百分比80%，淋巴细胞百分比20%；C-反应蛋白阳性。
胸部X线片示，双肺纹理增多，两肺下叶见小片状浸润影。
诊断，1. 儿童上呼吸道感染；2. 肺部炎症。
治疗方案，1. 对症支持治疗，保持室内空气清新，保持室内温度适宜，多饮水，注意休息，避免劳累；2. 抗感染治疗，口服头孢氨苄颗粒，每次50mg，每日3次，连续使用7天；3. 对症治疗，退热药物降温，如布洛芬颗粒，每次100mg，每日3次，连续使用3天。
随访及预后，患儿家长应密切观察患儿病情变化，如有咳嗽加重、呼吸困难、发热不退等情况，应及时就诊。
预后良好。
医生签名，日期，2022年1月1日。
以上是小明患儿的门诊病历，经过细致的检查和诊断，我们医生为小明患儿制定了详细的治疗方案，并对其预后进行了评估。
希望小明患儿能够按时按量服药，配合家长的护理，早日康复。
儿科病例模板
儿科病历姓名：王佳乐性别：男年龄：9月籍贯：甘肃-平凉-灵台-朝那民族：汉亲属姓名：王浩祥住址：朝那镇三里村崖湾社入院日期：2017-06-01病史记录日期：2017-06-02病史陈述者：患儿父母一、现病史一）、主诉：咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
二）、现病史：患儿于5月21日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
5月25日起发热，38．5～39．5℃，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆5月23日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。
5月27日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
三）、个人史：胎儿及围产期情况：第一胎第一产，足月顺产。
于2016年9月3日生于灵台县人民医院，娩出时体重3．1kg，pgd评分1分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
四）、喂养史：母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
五）、发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
六）、生活习惯：每晚睡眠1～1小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
七）、过去史：平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史、传染病史、无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史：无药物及食物等过敏史。
外伤手术史：无外伤手术史。
预防接种史：生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。
家族史：父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况：祖母76岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
儿科门诊病历书写范文
儿科门诊病历书写范文患者基本信息：姓名：小明性别：男年龄：6岁主诉：发热、咳嗽、咳痰3天现病史：患儿3天前出现发热，伴有咳嗽、咳痰，体温最高达39.5℃，伴有食欲不振、精神萎靡、活动减少，家长予以退热药物治疗，但症状未见明显好转。
未就诊于其他医疗机构。
既往史：否认药物过敏史，否认慢性病史。
个人史：否认接触传染病史，否认外伤史。
家族史：否认遗传病史。
体格检查：一般情况：患儿神志欠佳，表情淡漠，精神状态差，食欲不振，肢体乏力，步态不稳。
体温：38.8℃呼吸系统：呼吸频率25次/分，双肺呼吸音粗糙，可闻及明显的干啰音，咳嗽频繁，咳痰量较多，痰为黄色粘稠痰。
心血管系统：心率100次/分，心律齐，未闻及明显杂音。
其他系统：未见明显异常。
初步诊断：小儿肺炎处理意见：1. 综合分析患儿的临床表现及体格检查结果，考虑为小儿肺炎，需进一步明确病原学诊断。
2. 给予抗生素治疗，建议住院观察。
3. 对症支持治疗，包括退热、止咳、祛痰等。
4. 加强营养，多饮水，保持充足休息。
5. 家长需密切观察患儿病情变化，如出现呼吸困难、发绀等紧急情况，及时就医。
6. 患儿出院后需定期复查，遵医嘱规范治疗，加强康复护理。
以上为小明患儿的病历记录，根据患儿的临床表现及体格检查结果，初步诊断为小儿肺炎。
对于这种情况，我们建议患儿住院观察，并给予抗生素治疗，同时进行对症支持治疗，如退热、止咳、祛痰等。
同时，患儿的家长也需要密切观察患儿的病情变化，如出现呼吸困难、发绀等紧急情况，要及时就医。
出院后，患儿还需要定期复查，遵医嘱规范治疗，加强康复护理。
希望患儿早日康复。
儿科大病历书写
姓名：张三性别：男性年龄：1岁婚否：未婚民族：汉族籍贯：XXXX 职业：无住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：XX年XX月XX日XX时XX分记录日期：XX年XX月XX日XX时XX分病史陈述者：父亲，可靠电话：XXXXX主诉：呕吐3天，腹泻2天现病史：患儿3天前在家中无明显诱因下出现呕吐，10余次每天，程度重，量较多，呕吐物初为胃内容物，后黄色水样物，无咖啡样呕吐物，无喷射性呕吐，无嗜睡，无发热，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无腹泻便秘，无四肢抽搐，无水肿。
曾于当地医院就诊，诊断为“肠胃炎”，予输液治疗（具体药物及剂量不清）后症状好转，患儿呕吐停止。
2天前患儿出现腹泻现象，程度较重，7-8次/天，量不多，排泄物为黄色水样便，无异味，无黏液、血丝等，小便量减少，无发热，无呕吐，无咳嗽咳痰，无四肢抽搐，未就医，自服“头孢克圬颗粒，一天两次，一次半包”，“蒙脱石散，一天三次，一次1/3包”，效果不佳，症状持续存在，为求进一步诊治，于我院门诊就诊，门诊拟“急性肠胃炎”收住入院。
起病以来，患儿神志清，精神状态不佳，食欲食量欠佳，睡眠情况不佳，大小便如上述，体重无明显变化。
既往史：既往体健。
否认“肝炎”“结核”、“疟疾”病史。
否认“高血压”、“糖尿病”史。
否认心脑血管、肝、肺、肾、内分泌系统重大疾病史。
否认手术、外伤、输血史。
否认食物、药物过敏史。
个人史：母妊娠史：母孕期间体健，否认感染、药物、放射接触史。
出生史：G1P1，足月顺产，4kg，否认产伤、窒息史。
喂养史：生后母乳喂养10月，渐添加辅食，否认挑食、偏食史。
生长发育史：生后3月抬头，6月会坐，9月余会站，先会行走、会叫爸妈，生长发育同正常同龄儿。
预防接种史：按当地计划已接种“乙肝、脊髓灰质炎、白百破，卡介苗，麻疹”等疫苗。
家族史：父亲母亲非近亲结婚，均健在，独子，否认家族性遗传病、神经病、精神病、传染病或类似的病史。
体格检查体温36.7"C，脉搏110次/ 分，呼吸27次/分，血压92 / 55mmHg一般情况：意识清楚，自主体位，急性面容，体重10kg，身高75cm，查体合作。
儿科门诊病例范文
儿科门诊病例范文
病史：本次就诊者为5岁男童，主诉为发热、咳嗽、流涕，症状持续3天。
患儿无呕吐、腹泻等消化系统症状，精神状态良好，食欲正常。
家长称孩子之前体格健康，无特殊疾病史。
体格检查：患儿体温37.8摄氏度，心率90次/分，呼吸频率22次/分，血压110/70mmHg。
皮肤温暖湿润，无皮疹。
头部、颜面无畸形，无巩膜充血，双侧耳道无分泌物。
咽部红肿，扁桃体轻度肿胀伴有白色分泌物，无溃疡。
颈软，淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清晰，无干湿罗音，心音有力，无杂音。
诊断：急性上呼吸道感染
处理：针对患儿的症状，建议家长注意以下几点：1.保持室内空气流通，保持空气湿润，避免气候干燥刺激呼吸道；2.多让患儿多休息，避免过度劳累；3.多给患儿喝水，保持充足的水分摄入；4.避免患儿接触其他
患者，避免交叉感染；5.如症状持续或加重，请及时就医复查。
家长做好患儿的护理，定期监测患儿症状的变化，在医生的指导下进行治疗，可以帮助患儿早日康复。
感谢家长信任和对医生的配合，建议定期进行体检，加强预防保健意识，做好儿童健康管理工作。
随访：请家长在7天后带患儿来门诊复查，根据症状变化，进行相应的调整治疗方案。
如有任何疑问或症状加重，请及时就医。
结束语：希望患儿早日康复，健康成长。
如有任何问题或需要帮助，请随时联系我们。
以上为患儿门诊病例，如有不适或需要帮助，请及时就医。
祝您健康！。
儿科病历书写修改稿演示文稿
写 好儿 科 病 历 摘 要
目的：整理思路、抓住重点 内容：大病历的缩写小结，重点扼要列
出病史、体检、实验室检查特点 要求：通过摘要反应出诊治思路，有必
要的阳性和阴性结果 格式：姓名、性别、年龄、主诉、入院
日（时）病例特点、初步诊断、签 名（正楷、全名）
第16页，共34页。
写好儿科拟诊记录
家族史、社会史 ）
第9页，共34页。
如 何 采 集 儿 科 病 历（2）
现病史：症状起始的时间、发展的过程、出现 的先后次序、程度、可能的相关因素、伴 随的情况（精神状态、体力、食欲、睡眠、 大小便）、就医过程（诊疗情况、检验结 果、疗效）
要求：主次分明、条理清楚、语言简练、客观
描述疾病演变过程，注意追问相关的阴性 资料
第4页，共34页。
医生的素质
有法制观念、自律意识、社会责任感和 活动能力 责任—救死扶伤；以人为本；技术精湛 法制观念—遵纪守法（执业医师法、病 人知情权） 自我保护意识—有对医疗纠纷、事故的 防范能力
第5页，共34页。
儿 科 病 历 的 内 容（1）
一切有关本患儿疾病的原始、当前记录 收集门诊记录、以往病历资料
住 院 病 历 排 序（2）
手术记录 心电图、超声心动、脑电图等报告单 绿边化验单 各种检查的条形报告单贴页 门诊病历首页 护士记录单 既往住院病历记录及其他外院诊疗资料
第31页，共34页。
出 院 病 历 排 序（1）
门诊病历首页 住院病历（现病史页、个人史页、体检 页、病历摘要） 入院记录 病程记录 出院记录 会诊（手术）记录
第26页，共34页。
书写病程记录的具体要求（6）
4. 交（接）班记录 格式：标题、姓名、性别、年龄、主因…于×年× 月×日以…（诊断）入院，交（接）班时间、诊断
儿科病历模板
儿科病历书写范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1号入院日期1991—1—6 9：病史记录日期1991—1—6 9：4病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
1月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。
1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，pgd评分1分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠1～1小时，白天睡～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查一般测量体温38．9℃（R），脉搏14／in，呼吸38／in，血压9．4/．4kp（／55Hg），体重8．kg，身长4。
儿科病历书写PPT课件
脊柱四肢： 脊柱有无畸形（脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、 压痛）；四肢有无畸形（手、脚镯、“O”型腿、 “X”型腿、杵状指（趾）、多指（趾）、肌肉 有无萎缩，关节有无畸形、有无红、肿、痛、 热、活动障碍。 肛门： 肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管，有无 脱肛、肛裂、畸形。 外生殖器：男孩：两侧睾丸是否下降、有无包 茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊 鞘膜积液。女孩：外生殖器有否畸形，外阴是 否清洁，阴道有无分泌物。
内容及要求
门（急）诊病历 首页、病历记录、化验 单及医学影像检查资料等 门（急）诊病历 初诊病历记录和复诊病历 记录 急诊留观记录 门（急）诊抢救记录
住院病历 入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入院记录 病程记录 首次病程记录、日常病程记录 上级医师查房记录 疑难病例讨论记录
交（接）班记录 转科记录 阶段小结 抢救记录 有创诊疗操作记录 会诊记录 出院记录 死亡记录 死亡讨论记录
腹部： 望诊：外形 （平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式 腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠型， 蠕动波，血管曲张及血液流向，新生儿脐部有 无出血、分泌物。 触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无 包块，如有，应记录包块的部位大小、边缘清 楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏 动、移动度；肝脏脾脏是否肿大，其大小记录 同成人（5岁以上正常肝脏肋下不能触及，1岁 以上脾脏肋下不能触及）；液波震颤。 叩诊：有无移动性浊音。 听诊 : 肠鸣音有无增强、减弱或消失。有无腹 部血管杂音。
心脏扩大与描述其特点 )、有无杂音，有杂 音则要求检查杂音部位、强弱、性质、 时期、传导与否，摩擦音。各瓣膜区均 要仔细听诊(同内科诊断学)。 血管：桡动脉搏动强度、节律，有无水 冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪 音、毛细血管搏动。
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2）主要症状特点及演变情况：包括主要症状 出现的部位、性质、持续时间、程度。了解这 些特点对判断患病所在的系统或器官以及病变 的范围和性质很有帮助。
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3) 伴随症状及有鉴别意义的有关症状：在主要症 状的基础上又同时出现一系列其它症状。有助于 判断疾病发生的部位、性质，而且是鉴别诊断的 依据。
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三 采取儿科病历的特点： 2、询问病史尽量详细，尽量由家长主动
诉说。 3、婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩
经过。 体力与智力发育情况、喂养 史、急性传染病史、家庭成员健康情 况。
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4、小儿查体不合作，往往哭闹，所以要学 会“窃查窃听”，边逗、边问、边查体、 边观察病人，注意分散患儿注意力。
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长兴县人民医院 儿科
儿科病历书写
一、病历的定义: 病历是记载疾病发生、发展和转归的
医疗记录，也是最重要的医疗证据，是临 床医生根据对病人调查研究，搜集到的资 料加以归纳整理后书写成的记录。儿科病 历有别于成人，熟练掌握有关的方法和技 巧，是儿科开展临床诊疗工作的基础。
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四、普通病历书写格式及内容要求
1、 一般纪录：
姓名：
性别：
入院日期：
年龄：（实足年龄，
记录日期：
新生儿注明天数） 病史陈述者及
民族：
可靠性：
籍贯：
家长姓名：
现住址：
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2、主诉：就诊的主要症状及发病时间。
3、现病史：是病史中最重要的部分。记录要 全面、主次分明，重点突出，文字简洁，按照 时间的顺序，由远及近，与主诉相一致Байду номын сангаас依次 记录下列内容：
2)喂养史：尤其对有营养缺乏病或消化功能紊 乱者应详细询问。包括何种喂养（母乳、 人工、混合），何时添加辅食及辅食添加方法， 断奶时间，年长儿是否偏食、异食癖。
儿科病历书写
3) 生长发育史：包括体格发育、智能发育、 语言发育。
4) 预防接种史：预防接种种类、时间、次数、 效果。
儿科病历书写
5、 既往史：
5、病情危重时可重点询问病史，边查体边 询问，首先对症抢救，待病情稳定后再 详细询问，不可为完成病历而失去抢救 机会。
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6、检查顺序要灵活，对小儿刺激性大的检 查要后查，如口腔、咽、耳部。
7、小儿生理常数随年龄而有变化，故不能 用成人的生理常数来分析。
8、注意保护性医疗原则：检查时动作要轻 柔、迅速，手、器械要温暖，暴露范围 不要太大，暴露时间不要太长，尽量当 着患儿不谈病情。
A.起病时间往往不易问准确，尤其是起 病缓慢，症状不明显的，不易被家长发 现，而不能明确发病时间，需注意追问。
B.小儿常见的症状往往成组出现。一个 系统的疾病可有几个系统症状，询问时 应要分清主次，根据主诉先问清一个系 统症状，再问其它有关症状。
儿科病历书写
4、个人史：
1)出生史：包括胎次、孕月、产次、顺产 或剖腹产、接生方法、出生体重、有无生后窒 息史、窒息程度、Apgar评分情况，母孕期健 康情况。新生儿可记录于现病史中。
语。 4、病历的首页及每页眉头要填全姓名、性别、
年龄、住院号。 5、患儿入院24小时内完成病历，病历完成后
用正楷签署全名，不能用草书、外文，更 不能用姓替代全名。
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6、病历书写完毕，不准随意涂改、剪贴、伪造， 不准自造简体字或外文代号、白字，一律用钢笔 书写，禁用圆珠笔。
7、最好诊断要使用通用、确定名称，不可自造、 简写。
4) 疾病的发展变化情况：包括疾病过程中主要症 状的变化和新症状的出现，检查结果及是否经过 治疗，按时间顺序写出，并注明药名、剂量、方 法、治疗的效果及有无不良反应。
5）自发病以来总情况：包括饮食、食欲、精神状 态、睡眠、大小便，发病来体重变化，此需另起 一行。
儿科病历书写
儿科病史要注意以下特点：
儿科病历书写
各项检查方法：
一般测量：体温、呼吸、脉搏、血压、体重、 身(高)长、头围、胸围。
1) 体温的测量：口表、腋表、肛表。
8、不论病史或既往病史，病人自述患过的疾病或 用过的药物均需加用引号标出。
9、初步诊断应自病历纸中线向右书写，疾病名称 另起一行，再向右错两格书写，签名依次向右错 格书写。修正诊断与此相同。
儿科病历书写
三、采取儿科病历的特点： 1、婴幼儿因年龄小，不能自述病史，年 长儿有时不能准确的反映病情，尤其是时 间性的问题。同时注意年长儿由于惧怕住 院、打针而隐瞒实情。所以儿科病史往往 由家长或保育人员代述，医生要态度和蔼 ，语言温和，取得患儿合作、信任，才能 取得满意病史，并注意去伪存真。
二、病历书写的基本要求: 1、病历书写要认真、负责，用正楷，字迹
清楚；语句通顺、文字简练；内容准确、 完整，重点突出；主次分明，条理清楚。 病历中的各项记录都要客观地、如实反映 病情和诊治经过，不可含糊其辞、主观推 断。
儿科病历书写
2、现病史描述记录要采用年、月、日倒序法 3、书写要用医学术语，不能用日常用语、土
1) 既往健康状况、患过哪些主要疾病
（各系统尤其是心脑肝肾疾病）、有无
与本次疾病相同或类似的疾病。
2) 急性传染病史、地方病、传染病接触史。
3) 外伤、手术、中毒、输血、药物或食物过
敏史（何时对何种药过敏、具体反应）。
儿科病历书写
6. 家族史：
1) 家族成员尤其是直系亲属及密切接触 者的健康情况。 2) 有无家族性及遗传性疾病。 3) 父母是否近亲结婚，同胞健康情况 （死亡者问清死因及死亡年龄）。 4) 家庭经济情况、居住环境。
儿科病历书写
五、体格检查：
1、小儿体格检查的特点：
1)设法取得患儿的合作。
2)检查时的体位可因年龄大小而不同。
3)检查时用具和手要温暖，手法轻柔，
动作快。
儿科病历书写
4)检查用具适合小儿的小听诊器，小压 舌板、测血压的袖带宽度为上臂长度 的1/2～2/3。 检查用具随时拿走，以防小儿玩耍时误 伤自己。 5) 注意隔离操作。