失眠病例观察表

编号：

针刺和艾灸治疗失眠的临

床对照研究

病例观察表

姓名

日期

知情同意书

一般资料

性别民族身高体重Kg 出生年月日婚姻职业

电话

住址

主诉：

现病史：

舌象：脉象：

既往史：

个人史;

家族史:

辅检:

初步诊断:

诊疗意见:

睡眠流行病学调查问卷

社会－人口学资料:

性别：□男□女年龄：_ 岁

工作情况：

您的工作是：□全职□兼职□其他

您的工作有倒班吗：□是□否

您是：□无工作□学生□家庭主妇□男士□退休□其他睡眠状况评估:

您平时何时入睡？

工作日：时分

休息日：时分

您平时何时醒来？

工作日：时分

休息日：时分

您入睡需要多长时间？

工作日：时分

休息日：时分

您经常打盹（小睡）吗？□是□否

（1）您经常午睡吗？

工作日：□是□否如果是，多长时间？时分

休息日：□是□否如果是，多长时间？时分（2）除午睡外，您还打盹（小睡）吗？

工作日：□是□否如果是，多长时间？时分

休息日：□是□否如果是，多长时间？时分（3）总的来说，您认为您睡得好吗？□是□否

如果答是，转至（4）如果答否：

您的睡眠困难持续多久了？有□天□周□月□年