C形根管系统的形态、诊断和治疗复习课程

C形根管系统的形态、诊断和治疗
C形根管系统的形态、诊断和治疗
梁广智
[摘要] C形根管系统是根管横截面呈“C”形的根管系统，最常发生于下颌第二恒磨牙。

C形根管系统的横截面形态从根管口到根尖可发生明显变化。

C形根管系统的术前诊断、牙髓摘除、根管预备、根管充填以及桩腔预备和修复较常规情况更为困难。

手术显微镜的应用可提高C形根管系统的诊断和治疗成功率。

[关键词] C形根管系统形态诊断治疗
有关C形牙根的文献最早见于比较人类学研究中。

1979年，Cooke 和 Cox [1]报道下颌第二恒磨牙中可出现C形根管系统，并认为其诊断、清理成形及根管充填均较常规情况更困难。

近年来有关C形根管系统的研究日益受到重视。

1 C形根管系统的形态与分类
C形根管系统可出现于人类上、下颌磨牙中，但以下颌第二磨牙多见。

下颌第二磨牙C形根管系统的发生率在不同人种之间差异较大，在混合人群中为8%，而在中国人中则高达31.5% [4]。

双侧下颌可能同时出现C形根管系统，Sabala等[5]对501例病人的全口曲面断层片进行了回顾性研究，结果显示在下颌第二磨牙出现的C形根管中有73.9%呈现对称性。

C形牙根一般表现为在锥形或方形融合牙根的颊侧或舌侧有一深度不一的冠根向纵沟，该纵沟的存在使牙根的横断面呈C形。

一般认为，Hertwig上皮根鞘未能在牙根舌侧融合可导致牙根舌侧冠根向纵沟的出现。

从人类进化的角度讲，下颌骨的退化使牙列位置空间不足，下颌第二磨牙的近远中根趋于融合而形成C形牙根。

C形牙根中的根管系统为C形根管系统。

C形根管最主要的解剖学特征是存在一个连接近远中根管的峡区（isthmus），该峡区很不规则，可能连续也可能断开。

峡区的存在使整个根管口的形态呈现180度弧形带状外观。

Melton基于C形牙根横断面的研究，发现C形根管系统从根管口到根尖的形态可发生明显变化，同时提出了一种分类模式，将所有C形根管分为三型（附图）：C1型表现为连续的C 形，近舌和远中根管口通常为圆形，而近颊根管口呈连续的条带状连接在它们之间，呈现180度弧形带状外观或C形外观；C2型表现为分号样，近颊根管与近舌根管相连而呈扁长形，同时牙本质将近颊与远中根管分离，远中根管为独立圆形；C3型表现为2个或3个独立的根管。

范兵等对具有融合根的下颌第二磨牙根管系统进行研究，结果显示C形根管从根管口到根尖的数目和形态可发生明显变化。

2 C形根管系统的诊断
成功治疗C形根管系统的前提是正确诊断C形根管系统，即判断C形根管系统是否存在及其大致解剖形态。

仅仅从临床牙冠的形态很难判断是否存在C形根管系统，常规开、拔髓之后可以探清根管口的形态。

敞开根管口后，用小号锉进行仔细探查可更准确地了解C形根管口的
特点。

手术显微镜下，增强的光源和放大的视野使C形根管口的形态更清晰，诊断更容易、准确。

Cooke和Cox[1]认为通过术前X线片很难诊断C形根管，所报道的三例C形根管的X线片均表现为近远中独立的牙根。

第一例C形根管是在根管治疗失败后进行意向再植时诊断的，第二和第三例则是因为根管预备过程中持续的出血和疼痛类似第一例而诊断。

最近的研究表明可以通过下颌第二磨牙术前X线表现诊断C形根管的存在和了解整个根管系统的大致形态。

具有C形根管系统的牙根多为从冠方向根方具有连续锥度的锥形或方形融合根。

少数情况下由于连接近远中两根的牙本质峡区过于狭窄，C形根管的X线影像表现为近远中分离的两个独立牙根。

将锉置于近颊根管内所摄的X线片似有根分叉区的穿孔，这种X线特征在C1型C形根管中更多见。

3 C形根管系统的治疗
C形根管系统的近舌及远中根管可以进行常规根管预备，峡区的预备则不可超过25号，否则会发生带状穿孔。

GG钻(Gates Glidden burs)也不能用来预备近颊根管及峡区。

由于峡区存在大量坏死组织和牙本质碎屑，单纯机械预备很难清理干净，使用小号锉及大量5.25%的次氯酸钠结合超声冲洗是彻底清理峡区的关键。

在手术显微镜的直视下，医师可以看清根管壁及峡区内残留的软组织和异物，检查根管清理的效果。

C形根管系统中，近舌及远中根管可以进行常规充填。

放置牙胶以前应在根管壁上涂布一层封闭剂，采用超声根管锉输送技术比手工输送技术使封闭剂在根管壁上的分布更均匀。

为避免穿孔的发生，C形根管的峡区在预备时不可能足够敞开，侧方加压针也不易进入到峡区很深的位置，采用侧方加压充填技术往往很难致密充填根管的峡区，用热牙胶进行充填更合适。

热牙胶垂直加压充填可以使大量的牙胶进入根管系统，对峡区和不规则区的充填比侧方加压和机械挤压效果好。

Liewehr等采用热侧方加压法充填C形根管取得了较好的效果。

手术显微镜下，医师可以清楚地观察到加压充填过程中牙胶与根管壁之间的密合度，有利于提高根管充填的质量。

因此，要有效治疗C形根管系统须采用热牙胶和超声封闭剂输送技术。

C形根管系统治疗后进行充填修复时，可以将根管口下方的牙胶去除2~4mm，将银汞充入髓室和根管形成银汞桩核；也可以在充填银汞前在根管壁上涂布粘结剂以增加固位力和减少冠方微渗漏的发生[14]。

如果要预备桩腔，最好在根管充填完成后行即刻桩腔预备，以减少根管微渗漏的发生。

桩腔预备后，根管壁的厚度应不小于1mm以防根折，根尖区至少保留4~5mm的牙胶。

桩钉应置入呈管状的远中根管，因为桩钉与根管壁之间的适应性以及应力的分布更合理，而在近舌或近颊根管中置入桩钉可能导致根管壁穿孔。

所选用桩钉的宽度应尽可能小，以最大限度保存牙本质和增加牙根的强度。

4 C形根管系统的治疗预后
严格按照生物机械原则进行根管预备、充填和修复，C形根管的治疗预后与一般磨牙没有差别。

随访时除观察患牙的临床症状和进行局部检查外，应摄X线片观察根分叉区有无病变发生，因为该区很难充填，而且常常有穿孔的危险。

由于C形牙根根分叉区形态的特殊性，常规
根管治疗失败后无法采用牙半切除术或截根术等外科方法进行治疗。

可以视具体情况选择根管再治疗或意向再植术。