持续改进表格

持续改进计划制订日期:2012_年8月10日编号: 页次: □突破性改进□渐进性改进

持续改进计划总览表编号：页次：

制表：________

护理_质量管理与持续改进记录表

护理质量管理与持续改进记录表科室：科年度：2013年护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，

并设有质控员，质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点容制订本科室每月护理质量控制重点容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。科室护理质量管理小组成员及职责护理质量管理小组组长：阳

成员：静、欧敏、侯茂华、林巧、成凤、维、江利霞、周超琴、黄耀皿、具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。护士长签字：年月日 2013年度科护理质量目标 1、床护比≥1:0.4 2、护理不良事件发生次数（压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等）≤20人次；护理严重差错、事故为0。

3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率≥95%、健康教育90%。护士长签字：年月日年度科室护理质量控制计划按二甲办、护理部要求，以科室主任为组长、护士长为副组长下继续成立护理质量控制管理小组，使护理工作不断得到持续改进，提高护理质量。组长：阳（主管护师）。副组长：侯茂华（护师）、静（护师）、欧敏（护师）小组成员：侯茂华（护师）、欧敏（护师）、周超琴（护师）、勋明（护师）、

持续改进的措施

持续改进程序 1 范围本标准规定了持续改进的内容和方法。本标准适用于公司质量管理体系及建筑消防设施维护保养检测服务过程的持续改进。 2 职责 2.1 管理者代表负责持续改进的组织策划，负责组织持续改进的实施和协调。 2.2 技术负责人、质量负责人归口管理持续改进，编制、实施公司质量管理体系项目改进，对持续改进最终完成情况进行评价和考核。 2.3 各维保检测室负责完成本检测室的持续改进项目并形成记录。 3 控制程序 3.1持续改进是公司增强满足要求能力的循环活动，是公司永恒的主题。公司应以顾客为关注焦点，持续开展改进活动，更好地满足顾客要求，增强顾客满意度。 3.2 确定持续改进项目持续改进是一个过程。公司通过以下活动的实施，实施不断的建筑消防设施维护保养检测的服务质量改进，目的是促进维保检测服务质量管理体系、过程、维保检测服务的有效性提高： a）通过质量方针和质量目标的制定、建立、实施和考核，营造激励维保检测服务的改进机制； b）通过数据分析发现建筑消防设施维护保养检测服务、过程的趋势和不足，评价顾客不满意的信息； c）通过内部审核不断发现质量管理体系运行的薄弱环节，并及时采取有效的措施； d）通过实施纠正措施和预防措施，实施改进； e）通过管理评审评价质量管理体系的适宜性、充分性和有效性，并采取改进措施。 3.3 持续改进的方法 a) 通过机构调整，优化维护保养检测服务的组织及接口方式； b) 对维保检测服务实现过程进行改进； c) 资源的合理优化和调配； d) 开展维保检测服务质量监督活动；

e) 纠正和预防措施； f) 制定持续改进计划或方案； g）合理化建议。 3.4 持续改进的措实施 3.4.1 重大持续改进关系到公司整体运行机制、过程的重大突破性持续改进，由总经理办公室组织制定具体改进方案，经总经理办公会评价批准(一般以文件形式下发指令)后实施。 3.4.2 一般持续改进项目：指日常渐进的改进并积极寻求改进的机会，以提高公司质量管理体系的有效性和效率。由各维保检测室负责制定具体的改进方案，经本检测室技术负责人审批后实施。 3.4.3 建筑消防设施检测服务质量监督活动：各维保检测室应积极开展服务质量监督活动。通过开展服务质量监督活动，提高从业人员素质，改进建筑消防设施检测服务质量，不断提高过程的能力和维保服务质量。 3.4.4技术、质量负责人根据质量目标，制定质量管理体系建筑消防设施维护保养检测服务项目改进计划，规划持续改进工作程序，并通过实施维保检测项目改进计划，检查完成情况，持续改进维保检测服务质量管理体系有效性。 3.5 持续改进的考核技术、质量负责人每年组织公司所属维保检测室对开展的持续改进计划完成情况进行评价和考核，对在持续改进方面取得显著成绩的维保检测室进行表彰和奖励，包括优秀维保检测服务质量监督活动成果；对未按计划完成持续改进项目的单位进行必要的处罚。 4.0记录 4.1 实施本标准形成以下记录：持续改进实施记录质量监督活动成果持续改进奖惩记录 4.2 本标准形成的所有记录由《记录控制程序》的要求进行收集、整理和归档。

2016培训效果的持续改进PDCA

巨野县人民医院 2016年临床科室培训的持续改进为提高医护人员综合素质，增强服务技能，加强学科建设，营造学知识、练本领、强技术、夯基础的浓厚氛围，打造一支医德高尚、高水平、高素质的医疗人员队伍，质管办根据我院实际情况，运用PDCA循环，对科室培训情况进行监管，积极分析不足，制定改进计划，及时开展科室培训的持续改进工作。第一轮PDCA循环(2015年10月～2016年3月) 一、制定改进计划(Plan)(2015年6月) 一、收集并分析资料收集2015年第四季度临床科室培训的检查结果记录，并统计数据，共发现问题137次，评见下列图表。表1 2015年第四季度科室培训检查结果二、分析原因并制定对策方案质管办和职能部门负责人展开讨论，分析原因并制定整改措施。表2 原因分析及整改措施

三、设定改进目标目标：改进前问题出现频次为137次，目标改进幅度75% 目标值=改进前问题出现频次—(改进前问题出现频次×目标改进幅度) =137-(137×75%)=34次二、实施阶段(Do)(2016年1月) 一、职能部门采取一对一培训方式，指导培训员规范进行科室培训并整理相关材料。二、质管办加大检查力度，对连续出现三次相同问题的科室，科室培训员和科主任各罚款100元，并在全院通报批评。三、检查评估实施结果(Check)(2016年3月) 一、改进效果检查 2016年3月份进行科室培训专项检查，结果如下：表3 2016年3月科室培训检查结果二、监测指标及结果分析经过科室培训持续改进，上述问题明显改善，特别是考核试卷只有得分未改卷与培训材料整理不规范已得到完全整改，但其他结果仍不理想，下一步我们将针对这些问题继续整改，见下图。

2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容

每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份：患者病情评估及告知制度二月份：病历书写三月份：三级医师负责制度四月份：抗菌药物临床应用指导原则五月份：危重病人抢救流程六月份：手术诊疗管理七月份：病种质量监控管理八月份：病种质量监控管理九月份：麻醉工作程序十月份：运行病历的监控与管理十一月份：三级医师负责制度十二月份：抗菌药物分级管理实施细则

科室医疗质量与安全管理小组工作记录一、科室自查情况总结二、专项质控评价（一）科室病历书写质量评价（二）合理用药评价（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）（四）核心制度执行情况（五）住院超过30天患者管理与评价（六）医疗不良事件及纠纷（七）非计划二次手术分析（八）科室诊疗组诊疗质量分析（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等）（十）手术科室手术质量评价（十一）“三基”培训和掌握情况（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。

检查日期2016、1、3 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容患者病情评估及告知制度医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，治疗参与率不合格。改进措施全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录，制定鼓励措施，加强治疗的参与及中成药、治疗技术的使用。效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。质控员签字年月日科主任签字年月日

医院管理和持续改进实施办法

巴康医发（2014）15号巴中市巴州康达医院医院管理和持续改进实施办法为加强医院管理，提高医疗质量，规范医疗行为，改善服务态度，确保医疗安全，将我院建设成为集医疗、预防、保健、康复、教学和科研为一体的现代化综合性医陂，根据《医院管理评价指南》、“医院管理年活动”内容等，特制定本管理办法。本办法的主题是：质量、安全、服务、绩效。本办法的核心是：科学管理、持续发展。本办法由医院管理、质量控制、教学科研、运行安全、服务规范、绩效评价六部分组成。一、医院管理（一）依法执业（主要职能部门：院长办公室、院办公室、医务科、护理部、人事科） 1、严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规和部门规章，完成医疗、预防、保健、康复、教学、科研工作和各级卫生行政部门指令的相关任务。 2、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、各种制度、诊疗护理规范和常规。

3、根据法律法规要求进行医院执业登记、注册、变更、校验，医院运行的诊疗项目与执业许可认定的诊疗项目相符，开展新科目及时申报， 4、各类专业技术人员具备国家规定的相应岗位任职资格和执业资格，依法执业，禁止非卫生技术人员从事诊疗活动。（二）组织管理（主要职能部门：院长办公室、院办公室） 1、医院组织管理机构设置合理、高效，架构清晰，满足管理工作需要。 2、医院院长、副院长职责明确、分工合作，主要精力用于管理工作。 3、医院制定中、长期发展规划并经广泛征求意见和院办公会议研究讨论通过后向全院公布，根据中长期规划制定年度工作计划并组织实施。 4、实行院、科两级管理责任制，医院根据卫生局下达的管理目标与科室签订目标管理责任书，定期组织考核。 5、建立健全各项规章制度和岗位职责，严格执行医院奖惩办法。 6、充分发挥职工代表大会参与管理、监督职能。 7、院级领导任期内原则上每2年至少参加1次省级或省级以上相关卫生管理培训，中层以上干部实行上岗前管理知识培训，各级干部实施管理学科继续教育工程，逐步推行医院管理职业化进程。（三）人力资源管理（主要职能部门：人事科、医务科、护理部） 1、根据医院的发展规划制定全院的人力资源规划和年度计划。 2、根据床位设置和医疗需求，核定各科室各级各类人员编制，按实际开放床位动态配备医护人员。 3、根据国家指导原则和临床需要，制定全院各专业学科建设，重视培养学科带头人和学科带头人的梯队建设，建立学科带头人的竞争机制和后备人才库，尤其加大重点学科建设和人才培养、实行动态管理，给以专项资金支持。 4、实行技术人员准入机制，专业技术人员必须具备相应的任职资格和执业资格。

2018年医疗质量管理与持续改进实施方案

医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为切实加强内涵建设，提高医院规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与安全管理，根据《二级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。（二）质量管理 1.基础质量是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。 2.环节质量指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括：重点部门（急诊科、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、急会诊）。 3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。主要统计指标包括：中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、入出院疾病诊断准符合率、辨证论治优良率、治愈好转率、入院三日确诊 —1—

率、危重病人抢救成功率、甲级病历率、门诊处方书写合格率、医疗事故发生数、手术前后诊断符合率、临床主要诊断、病理诊断符合率、无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、病床使用率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、重大医疗过失行为和医疗事故报告率、院内急会诊到位时间、法定传染病报告率、急救物品完好率、急诊留观时间等22项。二、基本原则（一）以患者为中心、质量第一（二）全面质量管理和全程质量控制（三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据）（四）数据化三、医疗质量管理控制体系（一）三级质控实行医院—职能部门—科室三级质量管理：第一级：科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主要是基础质量、环节质量进行自我监控。第二级：职能部门，主要由医务科、质控办、病案室、护理部、院感科、药学部、设备科等相关职能部门，对制度落实、安全管理进行监管，对重点环节进行监督检查。第三级：医院，主要由医院质量与安全管理委员会及其下属的相关委员会每半年对相关统计数据进行分析、总结，即召集相关会议进行终末质控。（二）各级部门职责（要点） 1.医疗质量与安全管理委员会负责制定计划、方案，进行分析、总结。 2.相关职能部门负责计划、方案的督促落实、监督管理，重点进行环节质控。 3.科室医疗质量与安全管理控制小组科室是医院质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全 —2—

(完整版)持续改进管理办法

文件名称：持续改进管理办法页数：第1页共4页文件编号：编制：生效日期：审批： 1 目的为持续不断地改进产品、工艺、服务、质量和成本，特制定本程序。 2、适用范围本程序适用于产品、工艺、服务、质量和成本有关的所有持续改进活动。 3、职责 3.1 公司各部门均应围绕提高产品质量、提高生产率、降低成本、改善服务等主题，不断开展持续改进工作。 3.2 质检部负责持续改进的归口办理。 3.3 技术部和生产部负责持续改进项目的协调和验证工作。 4、管理内容 4.1 公司应全面遵循持续改进的原则，在全公司各项与产品、工艺、服务和成本有关的日常活动中不断地深入开展持续改进活动。 4.2 技术部有计划地向公司全员贯彻持续改进并鼓励每位员工提出合理化建议，并安排时间作相关持续改进技术的培训。 4.3 根据公司员工的合理化建议，内审结果，管理评审及公司业务计划中提出的要求每年年初由质检部负责制定年度持续改进计划，经管理者代表审核，总经理批准后发往各部门。 4.4 公司员工均随时有提出持续改进建议的权利和义务，公司鼓励员工积极参与持续改进并提出自己的建议，技术部按照所提建议的重要性和可行性做分析和评估，纳入年度改进计划中并组织实施。 4.5 持续改进的项目内容 4.5.1 产品改进技术部针对具体产品的设计和结构，对照同类产品的设计和结构，结合生产实际中曾出现和可能出现的问题，确定具体产品的现状，找出差距，制定持续改进的计划，利用相关持续改进技术，如试验设计（DOE）、FMEA、价值分析（VA）、防错技术和8D问题解决法等，持续不断的实施产品改进。技术部负责组织人员对改进项目进行跟踪、验证。 4.5.2 工艺改进

医院感染管理持续改进记录本

医院感染管理持续改进记录本医院感染管理质量检查及持续改进记录本

_________________ 科室年度

目录一、科室医院感染管理小组组织建设 (1) 医院感染管理小组质量控制要求 (1) 科室医院感染管理小组成员名单 (1) 医院感染管理小组职责 (2) 二、科室医院感染管理质量评价细则 (3) 门诊手术室医院感染管理质量评价细则（100分） (3) 消毒供应中心医院感染管理质量评价细则（100分） (4) 检验科医院感染管理质量评价细则（100分） (6) 门诊医院感染管理检查表（100分） (7) 彩超室医院感染管理检查表（100分） (8) 儿童保健科医院感染管理检查表（100分） (9)

儿童康复中心医院感染管理检查表（100分） (10) 药剂科医院感染管理检查表（100分） (12) 医疗废物医院感染管理评价细则（100分） (13) 三、医院感染管理科室检查 (15) 科室医院感染管理自查记录 (15) 四、医院感染管理知识培训与考核 (27) 医院感染培训记录要求 (27) 科室院感知识技能培训考核计划 (28) 科室医院感染管理培训考核记录 (29) 五、医院感染管理年度工作总结 (41) 科室医院感染管理年度工作总结 (41)

、科室医院感染管理小组组织建设医院感染管理小组质量控制要求一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、医疗废物管理、环境管理等方面进行自查；落实本科室医源性感染的预防和控制措施等医院感染管理工作。三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯、制定整改措施，持续质量改进。四、对不按时进行自查或对存在的问题无讨论、无整改、无效果评价的科室，扣除当月医院感染管理质量10 分；并通报相关科室。科室医院感染管理小组成员名单根据卫生部《医院感染管理办法》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下：组长：成员：

医院科室持续改进记录表.doc

（抗菌药物管理）持续改进记录表负责单位药剂科项目名称抗菌药物管理持续性改进改进方法PDCA循环从2011 年5 月全国开展抗菌药物专项整治，我院对2011 年1—4 月相关来源描述抗菌药物临床应用进行调查，与相关要求差距比较大。如住院患者抗菌药物使用率；I 类切口抗菌药物预防使用率；门急诊抗菌药物处方使用比例。通过相关调研，召开抗菌药物专题会议，从制度、人员、方法等多角度进行分析： 1、缺少相关抗菌药物临床应用规范及抗菌药物管理制度 2、无责任制，无相应监管原因分析3、部分医师抗菌药物临床合理应用认识不高，习惯性应用抗菌药物 4、缺少信息支撑，之前人工抽样汇总统计指标缺乏全局性、客观性、时效性，针对性，不能满足指标改进要求。 5、指标改进涉及全院多个科室，单一部门无法完成该项工作，需要多部门协作。 1、召开抗菌药物管理工作会议，对抗菌药物临床应用指标现状进行分析，查找原因，开展专题讨论，制定抗菌药物专项整治方案。 2、召开抗菌药物临床应用专项整治动员大会，签署抗菌药物合理使用责任状。 3、制定抗菌药物临床应用相关制度，指导临床合理应用抗菌药物。计划（Plan）4、注重人员培训考核，提高抗菌药物临床合理应用意识。 5、严格管理抗菌药物品种采购，用量监测管理。 6、抗菌药物临床应用分级管理，明确各级医师处方权限。 7、加大监管力度，定期检查及时干预不合理用药 8、落实医师抗菌药物处方、医嘱专项点评工作 9、持续开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测 10、引进抗菌药物管理软件不断加强信息化管理 11、完善信息数据统计汇总工作，及时反馈指标信息 2011—2013 1、召开全院动员大会，落实责任，与临床各科室签署抗菌药物合理使用责任状 2、制定抗菌药物相关管理制度，指导临床合理使用抗菌药物实施（Do）3、院长为第一责任人，医务科牵头，药剂科等部门配合管理 4、加强人员培训考核，明确医师抗菌药物处方权限，落实抗菌药物分级管理 5、医务科、药剂科加强抗菌药物临床应用情况调查及督察、监管。 6、抗菌药物临床应用监测情况及时上报医务科，由医务科及时反馈给临床各科室 7、各项指标纳入绩效考核，加大奖惩力度。

如何实施组织的持续改进

实行持续改进【本讲重点】或者持续改进，或者失去竞争力五种持续改进思路实施持续改进战略的关键【管理名言】骐骥一跃，不能十步；驽马十驾，功在不舍。锲而舍之，朽木不折；锲而不舍，金石可镂。 ——《荀子·修身》商海沉浮，不少企业一度实施了成功的改革，企业也名声鹊起。但是，以后就再也听不到组织创新的声音，企业没有能够继续保持活力。究其原因，主要有： ■成功了的思路和方法会获得广泛的认可，成为新的常规，对它的违背则会引起反感，受到压制； ■一般人不可能长期总是在尽最大努力，他们需要在高峰的间歇舒缓一下； ■上一轮改革会消除大多数明显的缺陷，再变革则需要更大的努力； ■成功的领导人不愿意否定自己长期积累的“行之有效”经验； ■人们或许还希望好好享受一下刚刚过去的改革成果，包括职位、地位等。事实上，环境在变，一次变革完成了，并不等于企业完美无缺了，不再需要发展了。下一步要做的就是在变革后的组织构架基础上，实施持续改进战略。变革是一次性的，持续改进是永恒的。日本企业靠点滴改进改变了质量差的形象，台湾的王永庆，只有小学毕业，企业做得那么大，靠的也是对管理的一点一滴的改进。现在，许多中国产品在国际市场上的名声和当年的日本、台湾产品一样。所以，在这方面，对我们的企业非常有意义。持续改进战略的五个思路都有哪些持续改进的战略呢？持续改进战略的名目很多，甚至你也可以发明一种新的名词。但是，从全世界业绩优秀的企业实践来看，基本的思路有五种： ■以质量为核心——全面质量管理、6西格玛 ■以顾客为核心——顾客满意管理 ■以竞争为核心——标杆超越活动 ■以利润为核心——内部市场机制 ■以学习为核心——学习型组织下面我们分别加以简单介绍。以质量为核心——全面质量管理、6西格玛全面质量管理是通过使用各种质量控制方法、员工培训、开展各种质量改进活动等手段，全面提高企业的运行质量，提高顾客的满意程度。全面质量管理有五个核心理念：■改进整个组织系统； ■使用质量控制工具； ■关注顾客； ■领导者亲自参与； ■全体员工参与。说到全面质量管理，我们不能不提及摩托罗拉。【案例】摩托罗拉，这个世界电子通信领域的顶尖企业，不仅仅是高技术的代表，更是高品质的化身。1988年，它获得了全球最有名望的企业管理奖——美国质量管理学会的鲍德里奇奖。

持续改进记录表.doc

妇产科 9 月护理质量持续改进记录表项目检查存在问题无患者跌倒坠床风险评估住院患者跌倒率，个别护理人员对跌倒坠/ 坠床管理床管理相关制度和规范不熟悉。护理人员对分级护理标准一级护理质量不熟悉，责任护士对患者的情况掌握不全面。整改整改督查者分析及整改措施效果责任人原因分析：科室人员对患者的安全方面的意识较缺乏，对患者安全隐患疏于评估。整改措施：立即加强科室高危人蒲亚良好程莉群的动态评估，做好记录，提高科室人员的安全意识，组织学习跌倒坠床的相关制度与规范，消除安全隐患。原因分析：责任制护理落实不到位。整改措施：告诉责任护士熟悉并良好程莉余润掌握护理级别，多与患者沟通，了解其情况及所需要求，落实好责任制护理并定期检查。

复查情况：复查者：复查时间：急诊科 2 月护理质量持续改进记录表项目检查存在问题整改整改分析及整改措施督查者责任人效果病区环境管理压疮管理患者身份识别与沟通库房不整洁，污染物品和清洁物品未分开放置，物立即整改刘芳良好苏里品放置凌乱。原因分析：核心制度落实不到位整不知晓压疮制度和处理流程改措施：科室加强核心制度的培张密良好苏里训，考核原因分析：对患者安全查对制度、操作时未主动邀请患者或家正确识别患者身份概念不强，核对属陈述姓名，没有使用姓名、较差。刘辉良好苏里年龄核对患者身份整改措施：科室加强核心制度的培训，考核，要求人人掌握

复查情况：复查者：复查时间：急诊科 3 月护理质量持续改进记录表项目检查存在问题分析及整改措施整改整改督查者责任人效果手卫生原因分析：医院未配备合格在洗手中、关水过程中都的洗手设施管理质刘燕良好刘芳污染了手整改措施：立即上报医院安量装非手触式水龙头开关原因分析：对患者安全查对患者身操作时未主动邀请患者或家制度、正确识别患者身份概念不强，核对较差。份识别属陈述姓名，没有使用姓名、刘辉良好苏里整改措施：科室加强核心制与沟通年龄核对患者身份度的培训，考核，要求人人掌握

持续改进实施办法

持续改进实施办法一、目的：为了进一步落实“岗位就是责任”的经营理念。鼓励和引导员工积极开展持续改进活动，推进科技进步，改善经营管理，增强我公司产品在国内外市场上的竞争实力。开发员工智力资源，提高素质，发扬主人翁精神，培养知识型员工队伍，促进企业物质文明和精神文明建设。特制定此实施办法。二、范围 1、科技创新方面：开发新产品，采用新的生产方式（引进新技术，新工艺）、开辟新市场、开发新资源、提供新服务。 2、有效改进方面：设备、工装改进，工艺改进、操作方法改进，供应和销售方式改进、管理方法改进（物流、环保、安全、废品综合利用、生活服务、人才培养和使用、防火防盗等）。 3、降低成本方面：减少各方面的浪费（用替改、代等手段，节约费用）。 4、提高质量方面：有利于提高产品质量性能和延长使用寿命的建议。 5、企业形象方面：为公司争得荣誉有利于树立企业良好形象的建议。三、机构：持续改进领导小组组长：副组长：组员：重大项目组组长：副组长：组员：

分厂持续改进工作小组组长：杜海峰、曲宏刚副组长：荆志强、李洪吉、洪飞、张兴民、王金刚、徐丁刚组员：四、评审流程：持续改进各项评等首先由分厂持续改进小组评出等级，然后由持续改进领导小组把关、讨论、审定，并评出重大项目，重大项目移交重大项目组，由重大项目组实施、验证。奖励原则和奖励标准五、奖励 1、奖励原则只有同时具有进步性，可行性和时效性的合理化建议和技术创新项目，才能按奖励标准进行奖励。 a 进步性：指建议者所提的方案，措施相对于本单位（或本系统）原有事物有所改进，完善和提高。 b 可行性：是指方案，措施在实践中可以实施。 c 效益性：是指项目实施后可以带来经济效益或社会效益。 2、奖励标准可计算经济效益的合理化建议和技术创新项目，奖励分为七个等级，具体奖励标准如下表：

医疗技术持续改进记录本教学提纲

重症医学科医疗技术质量改进记录一、改进的计划（一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记

录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况； 2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况； 4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理； 7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用； 12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理；

质量改进案例培训教材管理办法

关于下发《首秦公司质量改进案例培训教材管理办法》的通知各单位：为提高一贯制质量管理流程的稳定性，激励质量管控人员总结、传承质量改进经验，促进质量管理流程的固化，实现质量指标持续改善，特制定《首秦公司质量改进案例培训教材管理办法》，现下发给你们，望认真遵照执行。二○○九年十月三十日秦皇岛首秦金属材料有限公司

质量改进案例培训教材管理办法第一章总则第一条为鼓励质量管控人员总结、传承质量改进经验，提升秦皇岛首秦金属材料有限公司（以下简称公司）质量管理水平，制定本办法。第二条公司质量管控岗位人员每季度至少撰写一篇质量改进案例培训教材，同时也鼓励其它专业人员积极参与。第三条本办法所称质量改进案例培训教材，是指技术人员以提高产品质量或降低带出品为目标，针对生产现场反复出现、直接影响公司产品交货质量的各类缺陷，进行实例描述、缺陷分析、缺陷处理，提出生产计划、工艺制定、设备管理、现场操作、现场管理等改进措施，经固化实施后生产实践证明取得持续性质量改善效果等质量改进过程进行总结，编写成可供专业技术人员和岗位操作人员培训的技术资料。第四条案例培训教材可与他人合作完成，最多可计至第二完成人。第二章案例培训教材评审第五条公司成立质量改进案例培训教材评审专家组。专家组组长由公司主管科研工作的副总经理担任，副组长由信息质量部部长担任，专家组成员由具有高级职称的技术专家担任。第六条公司成立质量改进案例培训教材评审工作组。评

审工作组设在人力资源部，由人力资源部部长担任工作组组长。工作组负责案例收集、评审组织、培训教材编辑和培训组织及培训教材管理工作。第七条案例培训教材评审每季度组织一次，原则上在每季度第一个一月进行。第八条案例培训教材评审本着公平、公正、公开的原则，采取专家背对背不记名打分方式进行。第九条案例培训教材根据质量持续改进、质量控制流程能力的稳定及案例总结规范程度，评审结果划分为A、B、C、D四个等级。其中A级为优秀，B级为良好，C级为中等，D 级为较差。第十条案例评审的标准如下：（一）质量改进措施有明显效果，实现产品质量持续改进；质量控制流程能力稳定，明显降低质量缺陷频次和数量；在技术或管理上有重要创新，创造重大经济效益或社会效益，对公司产品结构优化升级或质量管理水平提升有较大作用；案例培训教材结构完整、论述流畅、结论明晰，可以评为A级；（二）质量改进措施有效，实现产品质量改进，波动较小；质量控制流程能力较稳定，能降低质量缺陷频次和数量；在技术或管理上有创新，创造较大经济效益或社会效益，对公司产品结构优化升级或质量管理水平提升有一定作用；案例培训教材结构较完整、论述较清楚、结论正确，可以评为B级；（三）质量改进措施有一定效果，具有产品质量改进作用

医院感染管理质量检查及持续改进记录本

医院感染管理质量检查及持续改进记录本（临床科室部分）科室: 二一三年度

目录一、临床科室医院感染管理小组组织管理 1 医院感染管理监控小组名单 (2) 2 医院感染管理小组质量控制要求 (2) 3 医院感染管理小组职责 (3) 4 医院感染监控医师、护士职责 (3) 二、医院感染管理质量科室自查记录 1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5) 2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) (29) 三、医院感染管理知识培训考核计划 1 科室医院感染知识培训记录 (53) 2 医院感染知识考试成绩表 (55) 5 多重耐药菌的控制措施 (68) 6 多重耐药菌感染病例登记 (71) 7科室监控小组会议 (73) 8 医院感染事件记录 (76) 9 职业暴露锐器伤登记表 (79) 10 科室医院感染管理年度工作总结 (83) 医院感染管理小组质量控制要求

一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。

————科室医院感染管理小组名单根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下：组长：科主任—— 副组长：护士长—— 成员：监控医师—— 监控护士—— 临床科室医院感染管理小组职责一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。三、制定本科室抗菌药物合理应用计划，落实本科室抗菌药物专项整治目标。四、按照制度要求及时上报医院感染病例，及时送检病原标本，

持续改进活动的实施方案

xx医院关于持续改进活动的实施方案按照国家中医药管理局和省市卫生厅、局的要求，结合我院实际工作，医院决定，xx年x月至xx年x月，在全院范围内深入开展“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动，以推动我院进一步突出特色、提高疗效、促进发展、深化改革、加强管理。现就这项活动提出如下实施方案：一、充分认识持续改进活动的重要意义。近年来，国家中医药管理局在全国范围内组织开展了中医医院的管理年活动和新一轮中医医院评审工作，对引导中医院保持发挥中医药特色优势起到了重要作用。为进一步加强中医医院内涵建设，突出中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，为人民群众提供更加优质的中医药服务，国家中管局决定开展中医医院“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动。我院要切实加强此次持续改进活动的组织领导，把此次活动和等级医院评审工作紧密结合起来，通过各部门制定的详细措施方案，把改进活动的要求落到实处，真正提升医院中医建设的内涵质量，进一步发挥中医药优势，服务于广大患者。二、全面落实持续改进活动的目标。我院开展持续改进活动的总体目标是：在全院范围内进一步扩大中医药服务的范围，不断建立完善行为规范体系，形成中医药特色鲜明的服务文化和管理文化，结合等级医院评审要求，进一步完善并落实相关措施。三、准确把握持续改进活动的主要内容。此次开展“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动的主要内容有按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强临床科室建设与管理，加强重点专科建设，实施管家中管局制定的中医临床路径，制定中药饮片质量控制体系，制定落实处方点评制度以及中医护理、对口支援、医师考核等。我院结合实

医疗质量与安全和持续改进实施方案

XXXX年医疗质量与安全和持续改进活动实施方案医疗质量与安全是医院管理的核心，是医院发展之本，医院的可持续发展必须要以优质的医疗质量做支撑。通过XXXX年医疗质量持续改进年专项活动的实施，医疗服务制度建设、行为规范、医疗技术能力水平得到了强化和提升，有效提高了医疗质量，保障了医疗安全。为了适应临床业务分工调整，进一步加强全院医疗质量管理和持续改进、保障医疗安全十分紧迫和必要。一、指导思想深入贯彻落实十八大精神及十八届三中全会关于深化医药卫生体制改革精神，坚持以人为本，践行科学发展观，深化医疗服务，保障医疗安全。二、活动主题强基础、提服务、查隐患、保安全。三、实施范围全院各职能部门和临床科室。四、组织机构及时调整医疗质量与安全和持续改进活动领导小组，负责制定实施方案。组长：XX 副组长：XXXXXX

成员：XXXXXXXXXXXX 办公室设在医务科，XXXX兼任办公室主任，负责日常事务。五、活动内容及步骤（一）、医疗活动安全月（2月8日——4月30日）达到目标：提高医疗技术水平，强化医疗安全意识，保障医疗安全。内容：三基三严知识培训、应急预案演练。结合“百日安全生产活动”搞好医疗安全工作。本月培训活动重点是儿科病房及住院部新生儿管理。牵头科室：医务科、院感科、护理部、儿科、住院部时间安排： 1、2月8日——3月31日组织院级和科级三基三严培训和管理，医疗安全知识培训，医患沟通知识培训，儿科病房布局院感控制指导，新生儿安全管理措施，查找儿科病房管理、儿科门诊管理，住院部新生儿管理中的薄弱环节，调整医疗质量考核、医院感染管理考核、护理质量考核标准和细则。各科室根据情况组织学习和培训。 2、4月1日——4月10日组织开展应急预案演练。职业暴露（锐器伤）应急预案、儿科危急重症应急处置预案、医疗纠纷应急处置预案，演练前做出具体演练方案，演练结束后写出演练总结。 3、4月11日——4月20日

外科医疗质量持续改进记录

医疗质量与安全管理持续改进记录本科室外科_ 年度 _2012-2013年

外科医疗质量持续改进记录表填写要求 1、成立以科主任为第一负责人的医疗质量管理委员会，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、根据科室的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、科室日常医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对医疗质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

2012年度外科医疗质量控制计划本年度为了进一步保证我科医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，我科将继续遵循“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使科室的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高我科的医疗质量及工作效率。在上一年度的基础上制定以下计划与措施：继续加强科室医疗质量控制小组的协作分工。各成员按具体原定方案开展工作如下：一、科室医疗质量控制小组在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责： 1、主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。 2、结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 4、完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。 5、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。二、科室质控员其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。