佛山市基本医疗保险参保人员转院备案表

基本医疗保险转诊转院规定

基本医疗保险转诊转院规定：1、二、三级医疗保险定点医疗机构,根据病情需要可以办理转诊转院手续;2、医疗保险参保人员转诊必须转往医疗保险定点医疗机构就诊,不得转往非医保定点医疗机构就诊;3、医疗保险参保人员可以直接到自已选定的二、三级医院及定点中医及专科医院就诊,不需要办理转诊;参保人员如发生以下情况需办理转诊转院手续：1 因病情需要转往参保人员未选定的二、三级定点医疗机构就医；2 参保人员在我院住院期间病情需要转往其他定点医疗机构连续住院时不另收起付线; 4、转诊时须由科主任或副主任医师以上的医师填写全市统一的北京市医疗保险转诊单,医院医疗保险办公室盖章核准后方可办理转诊手续;5、北京市医疗保险转诊单由转诊医生逐项填写齐全,一式两联;6、海淀区公务员医疗补助人员因病情需要转诊转院,除需在转诊医院盖章后,同时应到海淀区医疗保险办公室盖章核准后方可到接诊医院就诊;在海淀区内各定点医疗机构就诊时的医疗费用采取记帐方式,不能发生现金7、对于外院转来的医疗保险参保人员应严格执行医疗保险管理的各项规定,使用“北京市医疗保险专用处方”、“住院费用结算单”;做到“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”;二、公费医疗转诊转院规定：1、享受公费医疗人员,因我院条件限制,需转往上级医院或专科医院就诊时,须由科主任或副主任医师以上人员填写全市统一的北京市公费医疗转诊单,医疗保险办公室盖章核准后方可就诊;2、北京市公费医疗转诊单一式三联;其中A联、B联由转诊医生逐项填写清楚,C联由接诊医院填写;3、对于外院转来的公费医疗人员严格按照公费医疗管理的有关规定执行,使用“北京市公费医疗专用处方”、“住院费用结算单”,做到“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”;4、急诊转诊：对符合急诊范围并有治疗需要的患者,我院给予办理急诊转诊证明,应注明转诊目地、转诊期限及转往医院名称、经治医生签字,盖公费医疗转章后生效;。

医院医保转院转诊的管理规定

医院医保转院转诊的管理规定
规范我院的转院、转诊工作，特制定项城市妇幼保健院转院转诊管理规定，必需符合下列条件，方可转诊、转院：
1. 转院应当遵循转上不转下的原则，转入的医院必须是我院上一级基本医疗保险定点医院。

2. 必须是在我院相关科室诊治且住院过的患者。

3. 需为经我院检查会诊不能确诊的疑难疾病，或患者病情严重而我院无条件（无设备或技术）进行检查治疗或无足够条件诊治抢救的危重伤病员。

4.转院患者符合上述条件，相关病情需经有关科室讨论后，由该科室主任在《基本医疗保险参保人员转外就医备案表》上签字，参保人或家属携带医保卡及备案表至院医保科审批办理。

广东省异地就医备案登记表全集文档

广东省异地就医备案登记表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）备案编号：广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。

二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。

可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。

三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。

用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。

四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。

七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（:// /）进行下载。

八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表中华人民共和国建设部制房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表工程竣工验收申请表GD3013GD3015□□工程竣工验收报告（建筑工程）工程名称：***商住小区A1-A2、C1-C2型住宅验收日期：2021年04月22日建设单位（盖章）：一、工程概况二、工程竣工验收实施情况（一）验收组织建设单位组织勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关专家组成验收组，根据工程特点，下设若干个专业组。

广东省异地就医备案登记表

广东省异地就医备案登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII备案编号：广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。

二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。

可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。

三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。

用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。

四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。

七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（/）进行下载。

八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。

广东省异地就医备案登记表、承诺书

证件类型
证件号码
统一社会信用代码
申请事项
异地就医备案
承诺内容：
本人同意授权省医保中心通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取省直医保待遇的，本人愿意承担一切后果；同意省医保中心将本单位/本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
安置省
（区、市）
地区
（市、州）
县（区）
温馨提示
1．省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。保障人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。
3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
本人同意授权省医保中心通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取省直医保待遇的，本人愿意承担一切后果；同意省医保中心将本单位/本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
本人了解省直医保定点医疗机构变更的相关政策，承诺本人符合办理业务条件。
温馨提示：1.反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
2.此表可现场填写，单位承诺需盖公章，个人承诺由本人手写签名。
承诺单位/人（盖章/签名）：
日期：年月日
本人在年月日至年月日，因□探亲旅游/□工作学习□疾病治疗到（城市）。于年月日，本人因（受伤经过）到医院就诊，医院初步诊断为：，医生建议住院治疗，因此年月日至年月日在医院住院，发生费用元,本次受伤□存在/□不存在第三方责任，□属于/□不属于工伤，现申请报销该笔费用，承诺上述内容属实，如有不实，承担相应法律责任。

医院医疗保险转诊转院备案表

附件2
医院医疗保险转诊转院备案表
□省内转诊转院 □跨省转诊转院
写转入地区即可。

如非异地定点医疗机构，则需填写具体医疗机构名称。

2、参保人员在转入地已联入异地就医结算系统的定点医疗机构均可刷卡直接结算，但限结算一次。

定点医疗机构名单可通过查询。

写转入地区即可。

如非异地定点医疗机构，则需填写具体医疗机构名称。

2、参保人员在转入地已联入异地就医结算系统的定点医疗机构均可刷卡直接结算，但限结算一次。

定点医疗机构名单可通过查询。

佛山市人民政府办公室关于印发佛山市职工基本医疗保险办法的通知-佛府办[2013]50号

佛山市人民政府办公室关于印发佛山市职工基本医疗保险办法的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 佛山市人民政府办公室关于印发佛山市职工基本医疗保险办法的通知（佛府办[2013]50号）各区人民政府，市政府各部门、直属各机构：《佛山市职工基本医疗保险办法》业经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

执行过程中遇到的问题，请径向市人力资源社会保障局反映。

佛山市人民政府办公室2013年6月25日佛山市职工基本医疗保险办法第一章总则第一条为了进一步完善本市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条职工医保坚持广覆盖、保基本、可持续发展为原则，建立多层次的医疗保障体系，提高市民健康水平，促进本市经济发展。

第三条职工医保的参保对象为（统称为参保人）：（一）本市行政区域内的所有企业、国家单位、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织（以上统称为用人单位）的职工（含港、澳、台和外国籍职工）。

（二）本市户籍的灵活就业人员在参加基本养老保险后可以自愿选择参加职工医保（以下简称为灵活就业人员）。

第四条职工医保待遇包括住院医疗保障、家庭病床保障、门诊特定病种保障、大病医疗保障、普通门诊医疗保障及部分参保人的生育医疗一次性补贴。

第五条市人力资源社会保障行政部门负责本市职工医保的管理工作，市社保基金管理部门负责本市职工医保具体经办工作，市地方税务部门负责本市医疗保险费的征收，其他相关部门按照各自职责协助做好职工医保工作。

第六条职工医保实行市级统筹。

第二章基金筹集和支出管理第七条按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则、社会保险基金管理的规定，筹集并管理职工医保基金。

转诊手续理流程

转诊手续理流程
转诊手续的办理流程如下：
1.参保患者或近亲属向具备转院备案资格的医院科室主任医师提出申请，医院主任医师提出转诊意见，到医院医保科备案，备案到统筹地区。

2.转诊患者需提供社会保障卡，并填写《转诊备案表》。

3.已办理转诊备案的患者，持社会保障卡到转诊医院办理入院手续，出院后可直接结算。

4.实现异地转诊“一次备案、半年有效”。

对于异地转诊转院复查治疗同一疾病的参保人员，在院端办理转诊备案后，半年内可在首次备案的就医地多次就医。

5.对急诊病人，原则上不跨科转院或者不进行转院。

6.自行转诊和未办理转诊造成的医疗费用医保基金不予支付。

7.未经科主任同意和医务处批准，患者、家属或单位要求转院者，签字后按出院处理。

8.患者转院前，如估计途中可能加重病情或死亡者，应暂留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。

危重患者转院时，应向家属告知途中的危险，并请家属签字，必要时派医护人员护送。

请注意，具体的转诊手续可能因地区和医院而有所不同。

如有需要，建议咨询当地医院或医保部门。

转诊转院审批表

欢迎阅读
转诊转院注意事项一、参保人员转诊转院由经治医生提出申请、科主任签署意见、医保科审查、报医保中心审批后，于3日内（节假日顺延）转往指定医院。

二、住院后，病人应持审批表到所在医院医保科加盖骑缝章。

住院期间，病人应请付。

出院证、止9月10月13个月虚报冒领报销费用的，除追回冒领的费用外，还予以3—5倍的罚款。

信阳市参保人员转诊转院审批表医审表二
填报医院年月日
欢迎阅读
注1：此表一式二份，医保中心、用人单位各一份。

注2：转诊转院注意事项附表后。

佛山市医疗(生育)保险参保人员转院备案表

佛山市医疗（生育）保险参保人员转院备案表
备注：1、参保人在定点医疗机构将转诊（院）信息录入医保系统后，持本表以及身份证、病历等相关资料，到参保所在社保机构申请办理核准手续，社保机构核准后方生效，有效期为一个月（自核准之日起计算），逾期失效后仍需转诊（院）的，须重新申请办理。

2、急、危、重病患者可先行转院，并委托他人在自入院之日起5个工作日内到参保所在社保机构补办转诊（院）核准手续。

3、如转入医院已实现联网结算，须在医院现场即时结算医疗费用（如遇特殊情况不能现场即时结算，先由医院挂账处理，待问题解决后再予结算）；如转入医院未实现联网结算，参保人或代办人到参保所在社保机构申请零星报销（医疗费用零星报销时限为出院后3个月内，生育医疗费用零星报销时限为分娩后12个月内）。

基本医疗保险参保人员转外就医备案表

基本医疗保险参保人员转外就医备案表
姓名社会保障卡号
性别
年龄
身份证号
疾病诊断
就医地
省
市
转院理由
主治医生：
病区（科）主任：
年月日

医院意见
医院医保管理部门(盖章)
经办人：
年月日
备注
一、参保人员异地就医前须办理备案手续。提供《基本医疗保险参保人员转外就医申请表》，明确填写异地转诊省份和地市（北京市、天津市、上海市、重庆市、海南省和西藏自治区就医的，填写就医省份即可）。
五、以不列入《基本医疗保险医疗服务项目目录》的手术和治疗为主要目的的住院过程发生的医疗费用，不列入基本医疗保险支付范围。
上述内容已详细阅读并熟知
申请人
二、备案登记有效期为两年，有效期满仍需复诊的，须再次申请。
三、跨省联网住院结算，执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额执行参保地政策。
四、手工报销时所需材料：医保卡（市民卡）、发票原件（原件社保留存，如发票明细不全须提供详细清单）、医疗费用汇总清单（住院）、出院小结（原件或复印件）。如使用人血白蛋白注射剂、人免疫球蛋白注射剂，限化验指标的特殊药品，须提供相关指标化验单复印件；外配用药还须提供外配处方。

医院医保病人转诊转院制度

医院医保病人转诊转院制度
1.参保患者确因病情需要转院的，首诊医院要及时提出转诊意见，填写《医疗保险转诊转院备案表》(以下简称《转诊转院备案表》，报市医疗保险医疗保险处备案同意后，转城区内上一级别定点住院治疗。

确需转往城区外医院就医的，须由城区内三级定点医院提出转诊意见，履行以上转院手续后实施。

因紧急抢救需转诊转院时，可先行转院，5日内凭急诊证明按上述规定补办转院手续。

转诊转院治疗手续一次性有效，时间最长为两个月:超过两个月的、必须到首诊定点医院和市医保管理部门办理延期手续。

2.在市直定点医院之间转诊转院，由原经治医院、转往医院与市医保管理部门分别结算。

转往本省协议、非协议医院住院治疗的，本人需先分别自付符合统筹基金结算规定费用的5%、10%，剩余部分按基本医疗保险结算办法结算。

未经市医保处批准转往市外住院治疗的，其发生的费用全部由个人负担。

广东省异地就医备案登记表

广东省异地就医备案登记表一、申请人信息1. 申请人姓名：_____________________2. 性别：_____________________3. 身份证号码：_____________________4. 户籍地址：_____________________5. 现住地址：_____________________6. 联系电话：_____________________二、疾病信息1. 疾病名称：_____________________2. 疾病诊断时间：_____________________3. 就诊医院名称：_____________________4. 医院地址：_____________________三、申请事由1. 异地就医原因：_____________________2. 就诊医院是否为三甲：_____________________3. 是否需要住院治疗：_____________________4. 预计治疗周期：_____________________5. 是否需要手术治疗：_____________________四、申请材料清单1. 申请人身份证复印件：_____________________2. 医生开具的诊断证明：_____________________3. 就诊医院盖章的病历复印件：_____________________4. 就诊医院盖章的检查报告：_____________________5. 就诊医院盖章的化验报告：_____________________五、申请人声明本人承诺所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：_____________________日期：_____________________六、联络人信息1. 联络人姓名：_____________________2. 与申请人关系：_____________________3. 联络人电话：_____________________七、备注_________________________________________________________注意事项：1. 本备案登记表适用于在广东省以外地区就医的居民。

医保病人转院管理流程

1.3除以上两种情况以外均不属于医保范畴的转院，医保中心将不予批准。
2主管医师与转入医院联系好床位，提出申请，填写《XX市城镇职工基本医疗保险参保人员统筹区内转诊转院申请表》（以下简称《转院申请表》）。
3参保人员（急、危重和传染病）必须立即转院，5个工作日内补办转院手续。
《转院申请表》
审核上报
临床科科主任
1.0目的：
明确医保病人的转诊转院条件及手续，确保医疗保险服务工作有序、有效进行。
2.0适用范围：
本程序适用于医保病人的转诊转院的管理和控制。
3.0工作要求
流程
责任岗位
工作要求
作业指导书/记录
提出转院申请
主管医师
1转院前提：
1.1因病人需要而我院不具备该病情所需设备或技术力量而需要向其他医院转院.
1.2病人病情已趋稳定但仍需要长期基础护理，已无继续在二级医院继续治疗的必要，而向低级医院转院。
审批备案
区社保局医保科
在《XX市XX区基本医疗保险转诊备案表》上加注是否同意备案意见。若同意盖章后，《转诊备案表》第三联交患者保存，第二联让患者交回医院医保办。
XX:医保办流程编写小组
XX:
审批：
医保办
审核上报医保办，医保办审核盖章，并登记。《医源自病人转诊登记表》办理出院结算
结算处
为患者办理出院结算。
转院
患者
1.若患者选择到本市各区医院就诊的，不需审批，自行到该院就诊即可。
2.若患者选择到市外定点医院就诊的，需要填写《XX市XX区基本医疗保险转诊备案表》，到区社保局医保科办理审批备案手续。
《XX市XX区基本医疗保险转诊备案表》

佛山市顺德区基本医疗保险

**市XX区基本医疗保险办事指南(摘录）注意事项：1。

参保人在市内及市外联网医疗机构住院期间应配合医疗机构及医保核查人员对参保人身份信息的核查.2.因外伤住院的，须先填写《**市参保人员意外伤害就医审核表》并按社保经办人员的指引提供相关证明材料，按审核意见办理相关基本医保报销业务。

3.自行到市外医疗机构住院治疗的，按规定享受降低报销比例待遇，相关报销比例详见本指南第二点.医院类别事项类别一类医疗机构二类医疗机构三类医疗机构按病种X费结算XX策规定的总医疗费用标准内支付比例90% 8０％６5％非按病种付费结算起付标准（园/次) 30０６00 1200纳入支付范围内的医疗费用支付比例市内定点９５％９0％85%(恶性肿瘤手术、心脑疾病手术及肝、肾、骨髓移植手术住院9０%）市外定点经市、区属XX定点医疗机构转诊（院)及转诊（院）后复诊且经备案95% 90% ８5%因急诊、抢救入院且经备案9５％9０％８5%自行住院57％５４% 51％（一）申请条件:长期异地居住超过180天的居民、退休人员、一级至四级工伤伤残职工和单位拟派驻市外１8０天的在职职工（回户籍所在地长期居住或工作的,不受１８0天限制），由所在单位(没有单位的由个人)到参保所属社保经办机构办理长驻(住）异地就医申请，可选择不超过3间经当地社保经办机构确定的定点医院作为就医定点医疗机构,报参保所属社保经办机构批准备案.参保人在其选定医疗机构发生纳入基金支付范围的医疗费用（含住院、门诊特定病种、门诊慢性病种)按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付.（三）办结时限：社保经办机构经办人员确认资料齐备并经复核无误后，在3个工作日内办结长驻（住）异地就医相关业务。

注意事项:1.异地就医医院名称、级别等发生变更的,参保人应及时办理变更手续。

2。

已办理长驻（住）异地就医手续的参保人,回到本市住院或需在当地转院的，按照市内定点医疗机构住院或转院的相关规定享受基本医保待遇。