乡镇卫生院生存状况

乡镇卫生院生存状况长期以来，由于各地卫生部门的重视程度不够，乡、镇医疗机构职工人心涣散，机构业务极度萎缩，经济效益低下，连年亏损甚至濒临倒闭。

透视乡镇卫生院面临的生存困难，我们不难发现，出现这种局面的原因是多方面的。

乡镇卫生院生存状况作为我国农村三级医疗体系的中枢，乡镇卫生院曾有过辉煌的过去,但现状却不容乐观。

政府投入严重不足，医疗设备极为简陋资料显示，2002年底，全国农村每15个村才有一个乡镇卫生院，每千名农民拥有病床0.79张，不及全国水平的1/3。

据了解，美国人均卫生事业费是4000美元，而中国的人均卫生事业费只有400元人民币，相差约80倍。

现在乡镇卫生院还属于福利性事业单位，主要承担防疫灭病、妇幼保健、疫苗接种、健康教育等繁重的公共卫生服务工作，要保证这些工作顺利开展，就必须得到公共财政的大力支持。

但事实上，由于基层政府本身财力匮乏，加之筹划不合理，投入往往严重不足，且逐年下降。

多数卫生院的设备都是上世纪70、80年代淘汰的产品，基本上都到了报废的年限，根本无法满足临床需要。

乡镇卫生院由于其硬件、软件均无法与综合医院抗衡，在医疗市场竞争中处于劣势。

加上经济基础薄弱、经营困难，对常见病、多发病的诊疗水平难以提高，扩建资金主要来源于医院自筹。

试论乡镇卫生院的功能与改革准确定位乡镇卫生院的功能是把握乡镇卫生院改革方向的关键。

本文通过回顾乡镇卫生院组建沿革中的功能定位，评析转型时期乡镇卫生院改革中其功能的异化及其弊端，认为乡镇卫生院是为农村提供公共卫生服务的公益性卫生机构，其改革应在政府主导下，制定统一规则，通过强制性制度变迁整体推进。

乡镇卫生院作为农村“三级预防保健网”的枢纽，是农村卫生服务体系改革的重中之重。

近年来，对于乡镇卫生院的改革，改什么，如何改，理论上纷争不断，实践中摇摆不定。

其焦点实质上集中到一个问题上，即乡镇卫生院的功能定位(徐杰，2003)。

功能，即职能或任务。

笔者认为，乡镇卫生院的功能不仅是认识乡镇卫生院的起点，也是今天如何把握乡镇卫生院改革方向的问题，有必要正确认识乡镇卫生院的功能定位，消除一切错误认识，促使乡镇卫生院改革少走弯路，最大限度地减少改革成本。

一、中国乡镇卫生院的组建沿革与功能定位农村居民的社区卫生服务需求包括医疗、预防、保健等，这一点并无疑义。

公共部门经济学理论认为，农村社区卫生服务是以整个农村社区为单位共同提出的卫生服务需要，属于社会公共需要的一部分(高培勇、崔军，2001)。

在这些公共卫生服务中，有些属于纯公共卫生服务，例如传染病报告、流行病调查、健康教育；有些则属于准公共卫生服务，例如基本医疗服务的提供、乙肝等传染病的治疗服务等。

纯公共卫生服务和准公共卫生服务都是公共卫生服务，它们的共同特征突出表现为两点：其一，公共卫生服务投入小、产出高，且服务效果不为社会所觉察。

例如，对传染病人的医治效果对社会的巨大贡献是有口皆碑的，但是，通过大量的公共卫生服务使易感人群避免传染病感染，其劳动价值却一般不为社会成员所意识到。

这正如中医所主张的“上工不治已病治未病”，然而，“治未病”的却很难被社会承认为“上工”。

其二，公共卫生服务领域市场失灵，不能由社区成员自发购买。

在成员人数较少的社区，公共卫生服务可以由社区成员通过自愿捐献和成本分担的合作方式提供；而在成员人数较多的社区，社区成员对公共卫生服务就产生了“免费搭车”的欲望。

那么，通过社区成员自愿捐献和成本分担的方式，就不能保证公共卫生服务的有效供给。

世界各国一般都转而依靠政府，由政府通过强制手段解决公共卫生服务的供给。

事实上，各国政府正是一方面以征税手段取得资金，另一方面又将征税取得的资金直接用于公共卫生服务的供给；或为了保证和提高公共卫生服务提供的效率，公共卫生服务通过政府部门给予补助的办法由市场来提供(高培勇、崔军，2001)。

中国乡镇卫生院产生和发展的历史正好印证了上述公共部门经济学的理论，走了一条从集体合作分担，再到政府主导提供农村社区公共卫生服务的路子。

新中国建国初期，从总体上来讲，整个社会的底子还比较薄弱，国家将发展医疗卫生工作的注意力更多地放在了一些中心城市、重要地区的正规医疗机构的建立方面，无暇顾及农村公共卫生服务体系的建设(张开宁、温益群，2002)。

为了解决农村缺医少药的局面，在20世纪50年代的农村合作社和公社化的高潮中，各地农民开始探索了一种互助性质的集体医疗保健制度，或由一些个体医生联合组成医疗保健所(后称为小集体乡镇卫生院)。

1960年2月2日，全国第一次农村卫生工作会议在山西省稷山县召开后，中共中央转发了卫生部《关于农村卫生工作几个问题的意见》，该《意见》对农村乡镇卫生院组建提出了统一的要求，要求各地在公社设卫生院，生产大队设卫生所(保健站)，在偏远的山区、老区和少数民族地区则由国家举办卫生院。

该《意见》同时还明确要求，公社卫生院、生产大队卫生所(室)是综合性的卫生事业机构，负责全社、全队的医疗、预防、卫生防疫、妇幼保健、卫生宣传教育等各项卫生工作(卫生部基层卫生与妇幼保健司，2001)。

20世纪70年代后，为贯彻中共中央“把医疗卫生工作重点放到农村去”的指示精神，国家和地方都投入了大量资金，用于乡镇卫生院建设，全国相当一部分乡镇卫生院在这个时期得到新建、改建和扩建，设备得到了补充和更新。

此后，乡镇卫生院被划分为全民和集体两种所有制。

其中，全民所有制乡镇卫生院的经费由国家财政拨付；集体所有制乡镇卫生院的经费主要由农村集体支付，国家给予一定经费补助。

1978年12月1日卫生部、财政部等五部委颁布的《全国农村人民公社卫生院暂行条例》第14条就对乡镇卫生院的举办体制做了明确规定：“国家办的公社卫生院，在财务上实行全额管理、定向补助、节余留用的制度。

集体办的公社卫生院，国家给予一定的经费补助。

”乡镇卫生院正是基于为农村社区居民提供社区公共卫生服务而产生和发展的，为此，国家相关文件对其功能定位都是很明确的，即为农村社区居民提供综合、基本的预防保健和基本医疗服务。

1978年由国务院批转卫生部等五部委的《全国农村人民公社卫生院暂行条例》中，将卫生院定性为综合性的卫生事业单位；规定其基本任务具体包括：负责各项卫生统计工作，发动群众开展爱国卫生运动，开展妇幼保健工作，负责农村职业病防治工作，培训赤脚医生，进行卫生宣传，医治人民群众疾病，搞好合作医疗站会诊、出诊、转诊病人的诊治和抢救，以及协助公社做好合作医疗的巩固和发展工作等。

1989年11月29日卫生部发布的《关于实施医院分级管理办法》(试行草案)也规定，卫生院是直接向一定人口的农村社区居民提供预防、医疗、保健、康复服务的基层一级医院。

1992年3月4日卫生部发布的《乡镇卫生院建设标准条文说明》，将卫生院定位于“三大”基本功能：预防保健、基本医疗、卫生管理和村级卫生人员培训。

乡镇卫生院的功能定位，使卫生院在农村“三级预防保健网”中居于中枢地位，与县级卫生机构和村卫生所(室)上联下接、密切配合，组成有效的农村“三级预防保健网”，并与合作医疗、赤脚医生被世界卫生组织称为中国农村医疗卫生服务的“三大法宝”，其经验为世界卫生组织1978年《阿拉木图宣言》“实现2000年人人享有卫生保健”的战略目标提供了有益的启示和影响(卫生部医政司，1992)。

二、转型时期乡镇卫生院功能的异化及其成因(一)转型时期乡镇卫生院功能的异化20世纪80年代后期，随着经济体制改革的推进和示范效应，乡镇卫生院也融入改革的洪流中，在改革的进程中，乡镇卫生院的基本功能却遭到了削弱、倒退和异化。

1.预防保健功能削弱。

改革开放以来，在一切服务于经济增长的大环境下，政府忽略了农村公共卫生服务这一公共投资的优先领域，使得目前中国多数乡镇卫生院的预防保健设备缺乏、简陋，疾病检测体系落后，业务人员缺乏且技术素质差，不能满足乡镇卫生院向农民提供公共卫生服务的需要(张晶、李秀英，2005)。

其结果是，在农村特别是贫困地区，一些重点传染病、地方病例如鼠疫、病毒性肝炎、结核病、血吸虫病的发病率居高不下；慢性非传染性疾病对农民健康的危害越来越严重，糖尿病患病率急剧上升，恶性肿瘤、心脑血管疾病死因顺位在农村已上升到第二、第三顺位(李长明，2004)；而以艾滋病、SARS、禽流感为标志的新型传染病又挑战着极度贫乏的农村公共卫生服务体系。

2003年SARS肆虐时，由于许多地方乡镇卫生院倒闭了，乡镇政府干部不得不陷入走村串户、消毒送药的尴尬境地中。

2.基本医疗服务追求市场效益。

乡镇卫生院是农村社区的基本医疗服务中心，在财政资助和合作医疗补偿下，为农村居民提供他们支付得起的基本医疗服务，追求的应该是社会效益。

但是，在转型时期，随着财政资助减弱，集体经济投入缺失，合作医疗瘫痪，乡镇卫生院为农民提供基本医疗服务的补偿又没有替代途径，导致乡镇卫生院主要靠提供市场医疗服务和卖药补医来维持。

这就导致农村医药费用上涨过快。

根据卫生部2003年调查，城市平均每次就诊费用为163.5元，农村平均为78.4元；与1998年的调查相比，城市增加了38%，农村增加了75%，农村增加的幅度远高于城市(饶克勤，2005)，成了导致农民因病返贫的一大因素。

3.放弃对村卫生所(室)的管理职能。

乡镇卫生院受县级卫生行政部门的委托对村卫生服务机构予以管理，是在中国国情下的一种务实设计，因为乡镇政府和村民委员会都没有专门的卫生管理人员，也不能靠乡政府增设专门的卫生行政机构去无谓地增加基层财政负担；县级卫生行政部门规模也就10人左右，在管理县级卫生机构、中心卫生院的同时，能把管理延伸到乡镇卫生院已是勉为其难，对村级卫生机构的管理无论如何是鞭长莫及；而作为每乡必设的乡镇卫生院，其主要功能之一定位为预防保健工作，是政府在农村提供公共卫生服务的载体，有必要也有能力承担政府委托的对村级卫生机构的管理职责(徐杰，2003)。

但是，近年来，绝大多数乡镇卫生院都采取了承包、租赁或股份合作等“企业改革”的经营模式，乡镇卫生院变成单纯的提供医疗服务的竞争性机构。

因而，原本作为非营利性质、为农村社区居民提供综合的预防保健和基本医疗服务的公益性事业单位的乡镇卫生院，已被异化为营利性医疗机构。

这样的“乡镇卫生院”自然是以营利为目的，走上了依靠市场、大力发展医疗服务的道路，与同样失去任何财政补偿渠道、基本为私人举办的村级卫生所(室)，都成了站在同一起跑线上的竞争者，自然也就既无权力、也无必要去履行对村级卫生服务机构的管理了。

这样，农村“三级预防保健网”在“网底”和“中枢”的割裂、分散中倒退了。

(二)转型时期乡镇卫生院功能异化的成因转型时期，乡镇卫生院在改革中功能异化，成因复杂。

从表面上看，其原因是在农村经济体制和行政管理方式发生很大变化的情况下，乡镇卫生院自身改革滞后。