卫生监督协管检查表
卫生监督协管表格
卫生监督协管表格表1卫生监督协管辖区单位名册填写说明：1.类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、饮用水卫生、学校卫生等行业类别。
2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。
注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。
1 / 27表1-1公共场所卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统9表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：职工总数：从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数：营业面积：㎡二、单位类别（可多选）宾馆饭馆旅店招待所车马店咖啡馆酒吧茶座公共浴室理发店美容店影剧院录像厅（室）游艺厅（室）舞厅音乐厅游泳场（馆）展览馆博物馆美术馆图书馆商场（店）书店候诊室候车（机、船）室三、集中空调和饮用水1.集中空调通风系统：有（定期清洗：是否）无2.饮用水：集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）二次供水分散式供水其他四、营业状态1.正常2.关闭五、卫生许可情况1.卫生许可证号：2.新发复核变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况量化评定：宾馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级饭馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级旅店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级招待所： A 级 B 级 C 级不予评级未评级车马店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级咖啡馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级酒吧： A 级 B 级 C 级不予评级未评级茶座： A 级 B 级 C 级不予评级未评级公共浴A 级B 级C 级不予评级未评级室：理发店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级美容店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级影剧院： A 级 B 级 C 级不予评级未评级录像厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级游艺厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级舞厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级音乐厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级游泳场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级展览馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级博物馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级美术馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级图书馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级商场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级书店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级候诊室： A 级 B 级 C 级不予评级未评级候车室： A 级 B 级 C 级不予评级未评级报告单位：报告单位负责人：•报告人：报告日期：表1-2医疗卫生被监督单位信息卡被监督单位(个人)：注册地址：地址：行政区划代码：被监督单位组织机构代码：被监督单位经济类型代码:一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：法人性别：法人出生日期：法人专业：法人职务：法人职称：法人学历：负责人姓名：负责人性别：身份证件号码：负责人出生日期：负责人专业：负责人学历：负责人职务：负责人职称：二、单位类别医院妇幼保健院社区卫生服务机构卫生院疗养院门诊部诊所村卫生室急救中心（站）临床检验机构专科疾病防治机构护理院（站）健康体检机构其他别名：有效期开始时间：有效期结束时间：批准时间：开业时间：机构级别：机构等级：机构性质：机构类别：负责人：联系电话：传真：邮政编码：设置批准文号：注册资金：万固定资金：万流动资金：万资金总数：万占地面积：建筑面积：业务用房面积：主管单位名称：设置单位：服务对象：批准文号：床位数：牙椅数：许可项目/诊疗项目：三、经营状况1.营业2.关闭四、卫生许可证情况1.医疗机构执业许可证号：2.母婴保健技术服务执业许可证号：报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：表1-3生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统11表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：职工总数从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数：日供水能力吨供水人口数万人二、单位类别1．集中式供水：公共供水（城市乡镇）自建设施供水分质供水2．二次供水3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业：（可多选）输配水设备品种：防护材料品种：水处理材料品种：化学处理剂品种：水质处理器品种：三、消毒1．消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他2．加药方式：机械加药部分机械加药人工加药四、水源水类型1．地表水：江河湖泊水库窖水其他2．地下水：浅层深层泉水其他五、制水工艺（可多选）1．混凝沉淀2．过滤3．消毒4．深度处理5．特殊处理六、检验能力1．检验室：有无2．检验员数3．检验内容（可多选）：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标放射性指标消毒剂指标4．可检项目项七、营业状态1．正常2．关闭八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：表1-4学校卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统14表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：学生总数其中：男生女生住宿学生数：教职员工数所在区域：二、学校类别1．小学2．初级中学3．高级中学4．普通高校 5.其他教育三、办学性质1．公办2．民办3．其他四、校内辅助设施数1．学生集体食堂2．学生宿舍（间）3．洗浴场所4．学生厕所（蹲位）5．游泳场所6．体育馆7．图书馆（阅览室）五、饮用水1．集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）2.二次供水3.分散式供水4.其他六、健康管理1．校医院（室）、卫生室数卫生专业技术人员数保健室数保健教师数2．学生体检数3．学生健康档案：有无4．学生常见病防治：开展部分开展未开展5．急、慢性传染病、地方病防控：开展未开展6．健康教育纳入年度教学计划：有无7．突发公共卫生事件应急预案：有无8.生活饮用水卫生管理制度：有五9.传染病疫情报告登记及管理制有无度：10.专人负责疫情报告：是否七：办学状况办学状况：报告人：报告日期：报告单位：报告单位负责人：卫生监督协管表格表2 卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度：注：对公共场所、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
卫生监督检查表
健康宣教
开展饮用水卫生宣传活动（2分），无《宣传活动记录表》、活动照片各扣1分。
2.0
信息核对
抽取2次纸质巡查记录与“公卫信息平台”进行对比，信息（时间、地点、内容等）不一致扣1分。
2.0
2.3学校卫生
摸底建档
查学校基本信息登记情况，未在第一季度开展摸底扣1分，摸底表无学校盖章扣1分。
3.0
协管巡查
___________年卫生监督检查表（乡镇/社区）
乡镇/社区名称（其中：辖区人口人、村卫生室个）得分
检查项目
考核指标
考核标准
满分
得分
1、组织管理及配套设施（19分）
1.1人员设施
人员配备
有2名以上专（兼）职卫生计生监督协管员（1分），相关证件齐全（1分）。
2.0
配套设施
有专用的办公用房（1分），有监督协管醒目标志（1分）。
2.0
健康宣教
开展学校卫生宣传活动（2分），无《宣传活动记录表》、活动照片各扣1分。
2.0
信息核对
抽取2次纸质巡查记录与“公卫信息平台”进行对比，信息（时间、地点、内容等）不一致扣1分。
2.0
2.4非法行医和非法采供血
摸底建档
查辖区医疗机构基本信息登记情况，未在第一季度开展摸底扣1分。
2.0
协管巡查
2.0
协管巡查
协管巡查2次（少1次扣1.5分），每次检查有协管巡查记录表（0.5分），记录规范无漏项（0.5分），针对发现问题制作卫生计生监督协管指导意见书（0.5分）。
3.0
信息报告
当月情况于次月初5个工作日内报卫生计生监督机构（1分），发现水质监测不合格、接到水质异常报告、24小时内出现3例以上可能与共同饮水史有关的疑似病例、辖区内发生饮用水污染事件的立即上报（1分）。
学校卫生监督检查表
5、宿舍内无虫媒及老鼠①是□②否□
6、防虫媒措施①有□②无□
共＿ 间检查了＿间）
厕所
1、排气装置①有□②无□
2、洗手设施①有□②无□
3、蝇、蛆①有□②无□
4、明显异味①有□②无□
三、检查中发现需立即改进的问题:
被检查单位负责人（签字）：卫生监督员（签字）：
时间：年 月 日时间：年 月 日
传
染
病
管
理
1、传染病疫情报告制度：①有□②无□；
2、专（兼）职传染病疫情报告人员：①有□②无□
3、因病缺勤病因追查与登记制度：①有□②无□
4、病因排查结果记录：①有□②无□
5、开展晨检并记录①有□②无□
6、对传染病病愈返校情况进行管理（如要求提供病愈证明等）：①有□②无□
7、开展因病缺课监测网络直报:①是□②否□
5、饮水供应 有□（开水、桶装水、直饮水） 无□
6、供应桶装水索证 有（企业卫生许可证、检验报告）□ 无□
7、供水人员健康证明：①有□②无□
8、学生饮水自带饮具：①是□②否□
第4项仅对自备水或二次供水单位检查
校医室建设
1、校医配备情况：①有□②无□ ；人数 人
2、校医室设备及设施情况：①有□②无□
3、保健教师配备情况：①有□②无□ ；人数 人
2、有无设立卫生管理机构：①有□②无□；
3、学校卫生工作纳入学校工作计划：①是□②否□；
4、制定相关卫生管理制度和检查考核制度 ①有□②无□；
饮
用
水
卫
生
1、建立生活饮用水卫生管理制度①有□②无□
2、饮用水卫生工作管理人员①有□②无□
3、供水方式: ①城市自来水□ ② 二次供水□ ③ 自备水□④桶装水□
卫生监督协管巡查登记表
圪塔村卫生室
15
白岸村卫生室
16
义棠村卫生室
17
汪沟村卫生室
18
温家沟村卫生室
19
大安村卫生室
20
沟南村卫生室
21
后庄村卫生室
22
枣湾村卫生室
23
南村卫生室
24
北村卫生室
25
小宋曲村卫生室
26
西堡村卫生室
27
东堡村卫生室
28
西刘屯村卫生室
29
万安村卫生室
30
段家巷村卫生室
31
吴家山村卫生室
32
后党峪村卫生室
下城南王雨民诊所
8
西靳屯温宝贵诊所
9
兴地村何永忠
10
城寺村闫希胜
11
城寺村樊永平
13
西河底村卫生室
14
董家庄村卫生室
15
保和村卫生室
16
靳凌村卫生室
17
河村村卫生室
18
焦家堡村卫生室
19
万果村卫生室
20
大靳村卫生室
21
小靳村卫生室
22
东欢村卫生室
23
马堡村卫生室
24
侯堡村卫生室
25
南槐志村卫生室
26
四家窑村卫生室
27
秦树村卫生室
28
长寿村卫生室
29
宋庄村卫生室
30
西欢村卫生室
31
卫生监督协管巡查登记表
机构名称：介休市卫生监督所绵山监督站年度
序号
巡查地点与内容
发现的主要问题
巡查日期
巡查人
备注
1
郭壁村卫生室
学校卫生监督协管检查表
学校卫生监督协管检查表
学校卫生监督协管现场检查记录表
单位名称: 负责人: 地址: 电话: 教学班: 学生数:男: 女: 寄宿生:男: 女教职工: 校医: 保健教师
一(传染病防控工作制度落实措施:
班级晨检登记本口因病缺课登记本口病因追踪登记本口每月统计数据口传染病报告登记口电话,网络报告登记本口
患传染病学生康复出院登记本口检验儿童预防接种证记录口发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本口
公共场所预防性消毒记录本口(学校有传染病疫情发生时检查) 二(消毒产品使用情况:
消毒产品名称:
卫生许可批件口生产日期口保质期口
三(医疗废弃物处置:
自行焚毁口专业公司回收口直接丢垃圾池口有处置记录口四(学生宿舍卫生:
生均面积?3? 口整洁口开窗通风口地面干净口无积水口五(健康教育: 开设健康教育课口有教师口教案口有固定的卫生知识宣传栏口每学期出版预防传染病等卫生知识>3期口
六(学校生活饮用水:
市政供水口
自建式集中供水口水源有防护设施口周围环境卫生良好口有消毒设施口二次供水口蓄水池井口加盖口上锁口定期清洗、消毒记录本口水质检测报告口
学生饮水设施:开水保温桶口加盖上锁口有清洗记录口桶装水:生产许可证口水质检测报告口饮水机清洗消毒记录本口其它饮水设施:有效卫生许可批件口水质检验报告口
滤芯、滤膜更换记录本口
七、学生食堂卫生:
食品加工场所清洁卫生口垃圾桶加盖口防蝇设施无破损口防鼠设施完善口食品原料粗加工场所洗涤池、公用具有标识口
无混用口冰箱生熟食品分开存放口有食品留样记录本口食品留样符合要求口食品仓库分类、分架、离地、离墙口无存放非食从物从和有毒有害物品口从业人员每日健康登记口
陪同检查人员签字: 卫生监督协管员签字:
年月日年月日。
卫生监督协管巡查现场记录表(学校卫生)
卫生监督协管巡查现场记录表(学校卫生)学校名称：法定代表／责任人：学校地址：联系电话：一、传染病管理1．设置校医室；是口否口若设置，是否符合要求；是口否口2．组织制度：有传染病管理组织、工作制度；是口否口将传染病纳入学校年度工作计划；是口否口学校主要领导；是口否口传染病防控工作责任人； (书面报告) 是口否口3．传染病报告：指定专人或兼职老师负责传染病的报告；是口否口 (姓名： )有传染病登记簿；是口否口4．防治措施：按规定开展健康教育课；是口否口学校有关人员经过传染病防治知识培训；是口否口 (培训单位：）对学生进行健康知识和传染病防治知识的宣传教育；是口否口学校开展晨检记录工作；是口否口缺勤缺课原因追查与登记制度；是口否口追查与登记；是口否口新生入学接种证查验登记记录：是口否口5．制订突发性公共卫生事件应急预案；是口否口本年度学校发生突发公共卫生事件；是口否口若有，次数，得到及时准确应急处置次数。
是口否口二、学校饮用水卫生管理1．供水形式：口当地水厂供水口二次供水口自各水(井水、塘水、河水、湖水)使用的消毒产品是；2．卫生管理：自备水或二次供水颁发卫生许可证：是口否口从事供水人员数人，持有健康证数人，蓄水设施定期清洗清毒；是口否口水源有无卫生防护措施；是口否口供水设备周围有无污染物；是口否口3．水质：自备水或二次供水定期进行水质监测；是口否口4．一年内是口否口发生学生水源性疾病(次数，人数 ) 5．学校给学生提供充足的饮用开水；是口否口三、教学环境卫生及教学设备卫生管理l、校园环境整治；是口否口对校园内外环境定期消毒；是口否口对教学设施予以检测；是口否口检测单位：2、检测项目：口①教室宿舍等场所通风采光；口②教室人均面积；口③教室内课桌椅的布置、黑板设计；口④教室微小气候口⑤学生宿舍人增面积，盥洗、晒衣设施配备。
被检查人签名：卫生监督检查员签名：检查日期：年月日。
卫生监督协管巡查表
附件1
卫生监督协管信息报告登记表
机构名称：
注：①信息类别：职业卫生、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）。
②信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
1
附件2 卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）
2
附件3 可疑职业病患者登记与报告记录表
3
4
附件4
职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表。
卫生监督协管检查表
供水单位基本情况登记表卫生监督协管现场检查记录（生活饮用水）一、基本情况单位名称：负责人：联系电话：单位地址：邮政编码：供水人口数：万，日需水量：m3设施基本结构：蓄水池口水箱口水处理：(过滤口软化口矿化口消毒口其他口)二、检查结果1、制度、设施与记录（1）卫生管理制度：有口无口（2）水质污染报告制度：有口无口（3）水质污染防范措施：有口无口（4）设施清洗、消毒和检验记录：有口无口2、卫生管理人员数：，持有健康证人数：，卫生知识培训人数：3、设施卫生安全（1）设施投入使用前是否有卫生行政部门参加了设计审查、竣工验收和水质监测：是口否口（2）蓄水池周围10m 以内无污染源：有口无口（3）水箱周围2 m内有无污染管线及污染物：有口无口（4）室外蓄水池出入口应高于地面20—50cm；并设有防护设施：有口无口（5）饮用水箱或蓄水池是否专用：是口否口;入口有无上锁装置：有口无口（6）溢水管与泄水管是否与下水管直接连通：是口否口（7）涉水、消毒产品是否具有有效卫生许可批件：是口否口（8）每年按规定对设施进行全面清洗、消毒：是口否口（9）每年对水质进行检验，并有检验报告：是口否口陪同检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
学校基本情况登记表卫生监督协管现场检查记录（学校卫生）单位名称负责人地址电话教学班学生数男女寄宿生数男女教职工校医保健教师一、传染病防控工作制度落实措施班级晨检登记本：有□否□因病缺课登记本：有□否□病因追踪登记本：有□否□每月统计数据：有□否□传染病报告登记：有□否□电话、网络报告登记本：有□否□患传染病学生康复出院登记本：有□否□检验儿童预防接种证记录：有□否□发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本：有□否□公共场所预防性消毒记录本：(学校有传染病疫情发生时检查)二、消毒产品使用情况消毒产品名称卫生许可批件：有□否□生产日期：有□否□保质期：有□否□三、学生宿舍卫生生均面积≧3㎡：有□否□整洁：有□否□开窗通风：有□否□地面干净：有□否□无积水：有□否□四、健康教育开设健康教育课：有□否□每学期出版预防传染病等卫生知识>3期：有□否□有固定的卫生知识宣传栏：有□否□有教师：有□否□教案：有□否□五、学校生活饮用水（见生活饮用水现场检查记录）陪同检查人员签字卫生监督协管员签字年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
村所卫生监督协管检查表
村卫生室（所）卫生监督（协管）检查表
单位名称：负责人：
地址：联系电话：
一、基本情况：
1、《医疗机构执业许可证》登记号：，有效期至年月日，实际开展科目：
2、人员：现有医技人员名，其中执业（助理）医师名，乡村医生名。
3、诊疗场所使用面积平方米，是否三室分设：诊室、药房、治疗室（是否）
二、执业情况：
1、是否超出诊疗科目开展诊疗活动是否
2、《医疗机构执业许可证》上年度是否校验是否
3、是否有出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》是否
4、是否使用非卫生技术人员从事医疗活动是否
5、是否非法采集血液和原料血浆，非法组织他人出卖血液
是否
6、是否违法发布医疗广告是否
7、是否开展非医学需要胎儿性别鉴定或选择性别人工终止妊娠
是否
8、是否开展实验性临床医疗是否
9、门诊日志和处方：门诊日志是否登记完整是否缺少：姓名性别年龄住址单位主要症状初诊治疗方法
被检查人签名：检查人签名：
年月日年月日。
卫生监督协管巡查登记表
甘肃省卫生监督协管文书公共场所巡查记录表单位名称：法人/负责人：经营地址：联系电话：经营项目：卫生许可证号：1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全（从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好，空气清洁是□否□4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒；是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑；是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品；是□否□浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒、无积水、无异味；是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志；是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。
是□否□6、理发美容业应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放；是□否□应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内；被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份报卫生监督所。
甘肃省卫生监督协管文书职业卫生巡查记录表一、单位基本情况1．单位名称法定代表人（负责人）地址联系电话2．企业存在的职业病危害类别石棉尘□石英砂□其他粉尘□；有机溶剂□有机毒物□;噪声□其他物理因素□；放射性物质□；其他有害物质□3．企业现有职工人数人，接触职业病危害因素总人数人。
二、职业卫生管理1．是否设立职业卫生管理机构？是□否□2．是否配备职业卫生专业人员？是□否□（专职人/兼职人）3．是否制定相应的职业病防治计划或方案？是□否□4．是否给工人配备有效的个人防护用品？是□否□三、健康监护1．职业健康监护档案：有□无□（应建份，实建份）2．职业健康检查上岗前：应查人，实查人；在岗期：应查人，实查人，检出职业禁忌人，调离原岗位人；离岗时：应查人，实查人；四、职业卫生审查本年度有无新、改、扩建项目？有□无□是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？是□否□被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份报卫生监督所。
2022年公共场所卫生监督检查表
辖区内公共场所中使用 集中空调通风系统
1.建立集中空调通风系统卫生档案
2.பைடு நூலகம்立预防空气传播性疾病应急预案情况.
3.开展集中空调通风系统卫生检测或卫生学评价情况
4.开展集中空调通风系统清洗消毒情况
5.新风口、开放式冷却塔依标准设置情况
a.落实属地新冠疫情常态化防控措施要求即为合格。
8.公示卫生许可证、卫生信誉度等级和卫生检测信息情况
9.对顾客用品用具进行清洗、消毒、保洁情况
10.索取公共卫生用品检验合格证明和其他相关资料情况
11.实施卫生监督量化分级管理情况
12.游泳场所按规定设置、使用浸脚消毒池情况
13.住宿场所按照《艾滋病防治条例》放置安全套或者设 置安全套发售设施情况
14.生活美容场所违法开展医疗美容情况
2022年公共场所卫生监督检查表
监督检查对象
检查内容
辖区内纳入卫生监督 范围的公共场所
1.设置卫生管理部门或人员情况
2.建立卫生管理档案情况
3.从业人员健康体检情况
4.按规定组织从业人员进行卫生知识培训情况
5.设置禁止吸烟警语标志情况
6.设施设备和公共卫生间符合规定情况
7.对空气、水质、顾客用品用具等进行卫生检测情况
卫生监督协管巡查登记表
甘肃省卫生监督协管文书公共场所巡查记录表单位名称：法人/负责人：经营地址：联系电话：经营项目：卫生许可证号：1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全（从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好，空气清洁是□否□4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒；是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑；是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品；是□否□浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒、无积水、无异味；是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志；是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。
是□否□6、理发美容业应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放；是□否□应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内；被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份报卫生监督所。
甘肃省卫生监督协管文书职业卫生巡查记录表一、单位基本情况1．单位名称法定代表人（负责人）地址联系电话2．企业存在的职业病危害类别石棉尘□石英砂□其他粉尘□；有机溶剂□有机毒物□;噪声□其他物理因素□；放射性物质□；其他有害物质□3．企业现有职工人数人，接触职业病危害因素总人数人。
二、职业卫生管理1．是否设立职业卫生管理机构？是□否□2．是否配备职业卫生专业人员？是□否□（专职人/兼职人）3．是否制定相应的职业病防治计划或方案？是□否□4．是否给工人配备有效的个人防护用品？是□否□三、健康监护1．职业健康监护档案：有□无□（应建份，实建份）2．职业健康检查上岗前：应查人，实查人；在岗期：应查人，实查人，检出职业禁忌人，调离原岗位人；离岗时：应查人，实查人；四、职业卫生审查本年度有无新、改、扩建项目？有□无□是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？是□否□被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份报卫生监督所。
卫生监督协管服务工作督查表
3.日常巡查中发现违反法律、法规的行为，现场予以劝诫制止、及时上报，并配合卫生监督机构进行查处。
已按规定开展巡查
信息收集及报告
1.掌握辖区内公共场所卫生、职业卫生、学校卫生、生活饮用水卫生、医疗服务、医疗废物处置情况等行业基本情况，建立基本资料档案，做到一户一档。
2.提供卫生行政许可事项的咨询、指导、帮助和服务；协助卫生监督员开展本辖区卫生行政许可现场审查，出具初步审查建议。
已按规定开展
陪同检查人员签字：督查人员签字：张建洁、邓盛洪
2013年3月1日
（6）卫生监督协管案件交接制度
（7）卫生监督协管档案管理制度
（8）卫生监督协管员学习培训制度
（9）卫生监督协管日常巡查制度
（10）卫生监督协管学习培训制度
有制度并上墙
人员
1.乡镇卫生院及社区卫生服务中心设置2-3名卫生监督协管员岗位，实行卫生监督协管员聘任制度并有聘任依据（聘任证书）。聘用的卫生监督协管员持有《卫生监督协管员证》；在实施“创新农村饮用水卫生监管模式推进农村饮用水安全工程”项目的乡镇至少明确1名卫生监督协管员专兼职负责农村饮用水卫生监管站工作。
有
乡镇（社区）卫生监督工作站工作开展
情况
底数
清楚
分类建立辖区内餐饮单位、公共场所、学校、生活饮用水单位、医疗卫生机构等底数表册并统一归档，且表册内单位名称、地址、负责人、从业人员数、联系电话等基本信息全面，资料完整、记录详实，定期更新上报变动情况。
已按规定执行
档案
规范
卫生监督协管服务工作档案规范。应按上级文件、计划总结、会议记录、投诉举报、信息收集及报告包含被监管单位的名称、地址、负责人、卫生知识培训、从业人员健康证、日常监督检查情况及存在的主要问题等）、管理相对人监督档案等项目进行分类，并装订成册。
卫生监督员日常卫生检查表
卫生监督员日常卫生检查表检查日期：[日期]
卫生检查项目
1.厨房和食品处理区域
检查厨房和食品处理区域的清洁状况，包括地面、墙壁、天花板、橱柜、设备等。
检查食品储存区域的卫生状况，确保食品存储环境符合卫生标准。
检查食品处理工具和设备的清洁程度，包括刀具、炉灶、冰箱等。
检查食品的储存和保存方式，确保符合卫生规定。
2.餐厅和用餐区域
检查餐厅和用餐区域的卫生状况，包括桌椅、地面、墙壁、窗户等。
检查餐具和餐具清洗设备的清洁程度，确保卫生洗涤过程符合
规定。
检查食品摆放和展示的方式，确保符合卫生要求。
检查食品残渣和垃圾的处理方式，确保符合卫生要求。
3.卫生设施和卫生用品
检查洗手间和卫生间的卫生状况，包括清洁度、消毒液、手纸等。
检查卫生设施的正常运作情况，包括水龙头、马桶、洗手池等。
4.员工卫生和健康检查
检查员工的个人卫生情况，包括着装、洗手、发型等。
检查员工健康证明的有效性，确保员工符合卫生要求。
检查员工是否接受过相应的培训和教育，了解卫生相关知识。
结论
根据以上日常卫生检查项目的检查结果，总体卫生状况良好。
然而，还存在一些小问题需要改进，如一些设备清洁不彻底、食物
摆放不合规等。
请相关部门尽快采取措施加以改善，提高卫生质量，保障食品安全。
卫生监督协管巡查记录表
公共场所卫生监督协管巡查记录表被检查人：地址：邮编：法定代表人/负责人：性别：职务：电话：检查机关：检查时间：年月日时分检查地点：卫生监督协管员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）□2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名，（）。
3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求□5、有专用清洗消毒间□6、有清洗消毒设施□7、消毒方法正确□8、清洗、消毒程序正确□9、有布草间、公共用品用具保洁设施□10、公共用品用具数量配备符合要求□11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记□12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求□以上记录我看过，情况属实。
被检查人（陪同人）签名：卫生监督协管员：监督证件号：年月日备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。
公共场所卫生监督协管巡查意见书№：被监督人：法定代表人／负责人：地址：针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续□2、无有效健康证上岗从业的名工作人员必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。
□3、设置健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□4、公共场所使用的消毒产品必须符合卫生标准和要求□5、配备专用清洗消毒间□6、配置清洗消毒设施□7、消毒方法必须规范正确□8、清洗、消毒程序必须正确□9、必须设置布草间（柜）、公共用品用具保洁柜□10、公共用品用具数量配备要达到顾客容量3倍量□11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记□12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求□以上条整改意见，请你单位及时落实。
被监督人签收：卫生监督协管员：年月日年月日学校卫生监督协管巡查记录表被监督人：法定代表人／负责人：地址：联系电话：巡查中发现如下问题：□ 1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。
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供水单位基本情况登记表
卫生监督协管现场检查记录（生活饮用水）
一、基本情况
单位名称：负责人：联系电话：
单位地址：邮政编码：
供水人口数：万，日需水量： m3
设施基本结构：蓄水池口水箱口
水处理： (过滤口软化口矿化口消毒口其他口)
二、检查结果
1、制度、设施与记录
（1）卫生管理制度：有口无口（2）水质污染报告制度：有口无口（3）水质污染防范措施：有口无口（4）设施清洗、消毒和检验记录：有口无口
2、卫生管理人员数：，持有健康证人数：，卫生知识培训人数：
3、设施卫生安全
（1）设施投入使用前是否有卫生行政部门参加了设计审查、竣工验收和水质监测：
是口否口（2）蓄水池周围10m 以内无污染源：有口无口（3）水箱周围2 m内有无污染管线及污染物：有口无口（4）室外蓄水池出入口应高于地面20—50cm；并设有防护设施：有口无口（5）饮用水箱或蓄水池是否专用：是口否口;入口有无上锁装置：有口无口（6）溢水管与泄水管是否与下水管直接连通：是口否口（7）涉水、消毒产品是否具有有效卫生许可批件：是口否口（8）每年按规定对设施进行全面清洗、消毒：是口否口（9）每年对水质进行检验，并有检验报告：是口否口
陪同检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日
备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
学校基本情况登记表
卫生监督协管现场检查记录（学校卫生）
单位名称 负责人 地址 电话
教学班 学生数 男 女 寄宿生数男 女教职工 校医 保健教师
一、传染病防控工作制度落实措施
班级晨检登记本：有□否□因病缺课登记本：有□否□病因追踪登记本：有□否□每月统计数据：有□否□传染病报告登记：有□否□电话、网络报告登记本：有□否□患传染病学生康复出院登记本：有□否□检验儿童预防接种证记录：有□否□发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本：有□否□公共场所预防性消毒记录本： (学校有传染病疫情发生时检查)
二、消毒产品使用情况
消毒产品名称 卫生许可批件：有□否□生产日期：有□否□保质期：有□否□
三、学生宿舍卫生
生均面积≧3㎡：有□否□整洁：有□否□开窗通风：有□否□地面干净：有□否□无积水：有□否□四、健康教育
开设健康教育课：有□否□每学期出版预防传染病等卫生知识>3期：有□否□
有固定的卫生知识宣传栏：有□否□有教师：有□否□教案：有□否□五、学校生活饮用水 （见生活饮用水现场检查记录）
陪同检查人员签字 卫生监督协管员签字
年月日年月日
备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
医疗机构基本情况登记表
卫生监督协管现场检查记录（医疗机构）
医疗机构名称：法定代表负责人
地址：电话
一、医疗机构执业许可证号：悬挂于明显处所是□否□诊疗范围：
实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致是□否□医疗机构执业地点是否与批准的登记执业地点一致是□否□医疗机构是否存在超范围行医是□否□伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》有□无□《医疗机构执业许可证》按时校验是□否□二、人员资格：
抽查医生人，护士人。
被抽查执业人员持相关资格证上岗是□否□被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致是□否□聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动，如有请填写
人员姓名：（）是□否□三、其他情况
有无违反《血液制品管理条例》第三十五条规定拒不整改的行为有□无□医疗机构及其医务人员有无擅自采集血液用于临床的行为有□无□如是单采血浆站，是否按自治区人民政府卫生行政部门划定区域内的具有当地户籍的供血浆人员进行筛查和采集血浆是□否□
陪同检查人签名：卫生监督协管员签名：
年月日年月日
备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
案件转交单。