“三好一满意”责任完成分解情况表

19、贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。
20、开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。
7、推进同级医疗机构检查、检验结果互认，促进合理检查，降低患者就诊费用。
8、开展“志愿服务在医院”活动。
9、实行医疗责任保险制度，落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，开展创建“平安医院”活动，构建和谐医患关系。
（二）加强质量与安全管理，规范诊疗行为，
持续改进医疗质量，努力做到“质量好”
1、落实医疗质量和医疗安全的核心制度。落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，定期开展病历点评活动，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。
17、贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。
18、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到及时发现、及时处理问题，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。
3、开展便民门诊服务。开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。
4、推广优质护理服务，进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；推广优质护理服务，使优质护理服务覆盖所有的病房，落实专业护理人员编制和内部收入分配等政策，维护护士的合法权益，全面实行医疗机构自主聘用制护士与编制护士同工同酬。
39、制定完善医德医风制度规范。制定医务人员行为准则，切实加大对医疗卫生领域违法违纪行为的惩戒处罚力度。认真抓好医德考评制度的落实，进一步细化工作指标和考核标准，建立对医务人员有效的激励和约束机制。
40、坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件，严肃行业纪律。严肃查处乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等典型案件，充分发挥办案的警示作用。注意发挥查办案件的治本功能，推动完善制度、堵塞漏洞，净化医药卫生体制改革的社会环境。
2、健全医疗质量管理与控制体系。提高医疗质量管理与控制水平，建立医疗质量、医疗安全评价体系，切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，持续强化临床专科能力建设和医务人员培训。加强重点环节、重点区域、重点人员管理，
3、规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。开展抗菌药物临床应用专项整治行动，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。
27、加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。
（三）加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，
严肃行业纪律，努力做到“医德好”
38、加大医德医风教育力度。坚持以正面教育为主，培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风。
8、建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。
9、建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。
10、贯彻实施《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。
5、扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得，优质优酬。使临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，提高护士待遇，向临床一线护士倾斜，建立激励机制，营造良好执业氛围。
6、根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目》等文件的要求，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布。
14、认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。建全临床药师师制，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。
15、建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
16、继续推进与落实“病人安全目标”，贯彻落实《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。
22、输血科建立质量管理体系，制订血液储备计划，保证合理有效库存，做好临床用血的储存、检测和发放。建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。
23、加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。
4、按照有关规定，开展临床路径病例信息登记工作。
5、加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。
6、贯彻落实《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。
7、进一步加强急诊科等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。
21、贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。临床输血管理委员会做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。医务科定期对医务人员用血情况进行评估。
“三好一满意”责任分解完成情况表
单位：填报人：时间：2011年10月20日
（一）改善服务态度，优化服务流程，
不断提升服务水平，努力做到“服务好”
责任
科室
完成
情况
1、开展预约诊疗服务。
2、优化医院门急诊环境和流程。落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等。
41、围绕活动主题，大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。
（四）深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，
努力做到“群众满意”
44、全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。
45、加强对进修生、护士的宣传、学习和教育。
42、认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，征求意见和建议，有针对性地改进服务。
43、开展民主评议行风作为推进卫生纠风工作、维护群众利益的重要载体，积极组织、主动参与民主评议行风活动，以评促纠、注重整改。继续发挥行风监督员的作用，高度关注并积极参与政风行风热线，认真倾听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题，努力让社会满意。积极探索建立科学的卫生行风评价机制，更加客观、公正地反映卫生行风状况。
11、促进临床合理用药，认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
12、按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。
13、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。
24、加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。
25、确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。
26、加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。