02-营养风险筛查的基本理念和应用

第二章营养风险筛查的基本理念和临床应用蒋朱明，于康，陈伟，梁晓坤学习目标:1. 学习营养不良、营养不足、超重、肥胖、营养风险(Nutritional Risk)的定义2. 掌握营养风险筛查2002(Nutritional Risk Screening 2002)的方法3. 学习营养风险筛查结合临床制定肠外肠内营养支持计划一、营养不良、营养不足、超重、肥胖、营养风险(Nutritional Risk)的定义营养不良(malnutrition)：是指因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。

营养不良包括营养不足和肥胖（超重）。

营养不足（undernutrition）：通常指蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition, PEM），指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，体重指数（BMI）< 18.5者，Alb< 30 g/L 者。

超重：24.0≤BMI<28.0肥胖：BMI≥28.0营养风险(Nutritional Risk)：是指因营养因素，对患者结局（感染有关并发症，住院日等）发生负面影响的风险，不是指发生营养不良的风险。

有营养风险或营养不良（营养不足）的患者，应结合临床，制定营养支持方案。

二、问题的提出：为什么现在需要研讨营养风险筛查问题从1965年中国有了试探性肠外营养临床应用，到1971年开始中国有了比较规范的肠外营养支持。

1974年我国又有比较规范的肠内营养支持。

但当时每年的临床病例均很少，几乎全部患者均有营养不足。

当年应用肠外营养或肠内营养适应症很明确，患者集中在营养不良（营养不足）的患者。

到2000年以后，使用范围和量增长很快。

据推算肠外营养的应用量已经高达160万例次/年。

肠内营养的应用量16万例次/年。

2007 年大约2 40万患者接受肠外营养，年增长25%，大约30万患者接受EN，年增长44%。

规范应用营养支持的时代已来临。

2004年12月分会成立后的第一次常委会时，决定先在全国不同地区的大城市的医院中开展营养风险筛查的协作研究工作，分大医院的协作研究工作和中小医院的协作研究工作两个阶段。

2005年初起，按照卫生部和中华医学会总会的指示，“分会”以指南和规范为我们分会的学术工作主流，联系到肠外肠内营养在我国的合理及规范应用。

根据2005-2007营养风险筛查(Nutrition Risk Screening, NRS)第一阶段资料，在大城市大医院的普通外科患者中，应用肠外营养比率在某些地区已超过营养风险发生率(Nutrition Risk Rate)，而消化内科等科室却明显低于营养风险发生率。

曾经被广泛流传的住院患者普遍存在高达70%营养不足（指营养不足Under- nutrition)，给予营养支持能够“普遍获得治疗效果”的想象已经逐步被越来越多的研究证据所更新。

1991年〈新英格兰医学杂志〉（New England Journal of Medicine)发表的随机对照研究发现，术前无营养不良(实际情况是指营养不足，不包括肥胖) 的手术患者接受肠外营养其临床结局并无改善，甚至感染并发症的发生率更高。

该研究第一次对应用肠外营养在临床上普遍有效的传统观念提出了挑战。

欧洲肠外肠内学会（ESPEN）工作小组根据近20年来发表的128个随机对照研究（Randomized Controlled Trial, RCT）来分析和评价营养支持的有效性，制定出营养风险筛查（Nutrition Risk Screening 2002, NRS 2002)的规范方法。

这是国际上第一个采用循证医学资料开发的营养风险筛查工具。

下面的示意图传达两部分的信息。

第一部分是：有营养风险的患者才有营养支持的适应症。

第二部分是：有适应症的患者接受营养支持后，大部分患者有改善结局的效应，但不是全部患者都得到改善结局的效应（6，7，8）。

此图通过128个随机对照临床研究资料分析来绘制的（作者Kondrup医师同意引用）横轴：以疾病为亚组，将RCT按照其患者是否有营养风险（NRS评分≥3分）分成两类GI surg 胃肠外科，Cancer肿瘤，Cirrhosis肝硬化，COPD慢性肺病，Trauma创伤，ARF急肾衰，Femur股骨骨折，Misc 其他。

纵轴：RCT研究报告的个数；灰色柱：营养支持改善结局有效果；黑色柱：营养支持改善结局无效果。

若将肠外肠内营养应用于有营养风险（NRS评分≥3分）的患者，有良性临床结局（并发症发生率降低、住院时间减少等）的RCT报告多于有不良临床结局者。

而在没有营养风险（NRS评分< 3分）的患者，结果则相反。

这充分表明，不能笼统地认为给营养支持对所有患者都是有益的。

（一）已有营养不良（指营养不足Undernutrition) 或有营养风险(Nutrition Risk) 的患者接受营养支持有可能改善临床结局，包括减少并发症发生率，缩短住院时间等。

（二）如果不存在营养不足或/和营养风险，营养支持可能不改善结局（outcome）。

（三）有必要对每一个入院患者进行营养风险筛查，评估其是否存在营养风险，并根据筛查结果，结合临床，采取相应措施，如：给或不给肠外肠内营养支持。

（四）现阶段推荐每一个入院患者都应接受营养风险筛查。

（五）承担此项工作的应当是病区主管医生、经过培训的护士、营养医师和营养师。

三、营养风险筛查工具营养风险筛查2002（NRS 2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）于2002年推荐使用的工具(Kondrup J. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002.Clinical Nutrition. 2003;22(4): 415–42)。

2005年初开始，中华医学会肠外肠内营养分会全国协作组开展了深入解读和小范围试用。

除体质指数（BMI）采用国内标准18.5外，其余均与欧洲的方法一致。

2005-2007年的第一阶段工作和中美联合培养学生的CMB项目均应用了此工具，得到实际操作经验。

目前是正在启动第二阶段的工作。

是比较好的可行的营养风险筛查工具。

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝营养风险筛查评分简表(2008年版) [第1阶段大城市大医院调查；第2阶段大中城市中小医院调查]患者知情同意参加（是□，否□）编号：□□□-□□-□□□-□-□（为第2阶段调查设计）北京协和医院伦理委员会批准（S054）(医院码) (科室码) (序号) (等级) (内外科)登记（NCT00289380）（经所在单位伦理委员会批准）单位名称科室名称病历号所在医院床位数所在城市人口数适用对象：18~90岁，住院1天以上，次日8时前未行手术者，神志清者（是□，否□）不适用对象：18岁以下，90岁以上，住院不过夜，次日8时前行手术者，神志不清者（是□，否□）入院日期_______病房____ 病床____ 姓名__________ 性别____ 年龄______岁联系电话________________(一) 主要诊断（填写最主要诊断）：如果患有以下疾病请在□打“√”，并参照标准进行评分。

注：未列入下述疾病者必须“挂靠”，如“急性胆囊炎”、“老年痴呆”等可挂靠于“慢性疾病急性发作或有并发症者”计1分（复核者有权决定挂靠的位置）。

评分1分，营养需要量轻度增加：髋骨折□ 慢性疾病急性发作或有并发症者□ COPD□ 血液透析□ 肝硬化□ 一般恶性肿瘤患者□评分2分，营养需要量中度增加：腹部大手术□ 脑卒中□ 重度肺炎□ 血液恶性肿瘤□评分3分，营养需要量重度增加：颅脑损伤□ 骨髓移植□ 大于APACHE10分的ICU患者□*小结：疾病有关评分：□0分□1分□2分□3分(二) 营养状态：1、人体测量：身高（经过校正的标尺，校正至0.5cm）m（免鞋）实际体重（经过校正的磅秤，校正至0.2kg）kg（空腹、病房衣服、免鞋）BMI __________ Kg/m2（<18.5, 3分）**小结：分注：因严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值，无严重肝、肾功能异常者，用白蛋白替代(按ESPEN 2006) (g/L) (<30 g/L，3分) 2、近期（1－3个月）体重是否下降？（是□，否□）；若是体重下降_________Kg体重下降>5% 是在□3个月内（1分）□2个月内（2分）□1个月内（3分）**小结：分3、一周内进食量是否减少？（是□，否□）如果减少，较从前减少□25-50%（1分）□51-75%（2分）□76-100％（3分）**小结：分** 综合：营养受损评分□0分□1分□2分□3分（注：上述3个**小结评分中取1个最高值）*** 年龄评分（超过70岁为1分，否则为0分）□0分□1分**** (三) 营养风险总评分: 分（疾病有关评分＋营养受损评分＋年龄评分）*****(四) 应用营养支持情况调查（入院2周时或2周内出院时）A 经口普通膳食（是□，否□）经口营养补充（ONS）（匀浆膳）（是□，否□）B 仅输注葡萄糖（盐）水（输液处理）（是□，否□）C 肠外营养（是□，否□）脂肪乳剂_____瓶/天×____天（是□，否□）氨基酸______瓶/天×____天（是□，否□）全合一×________天（是□，否□）预装脂肪乳氨基酸葡萄糖袋（2腔或3腔）×_________天（是□，否□）平均每天总能量（糖+脂）Kcal/day（其中，糖Kcal, 脂肪Kcal）平均每天总氨基酸（单瓶或全合一或3L袋）g/day静脉输注胶体溶液（是□，否□）白蛋白g ×_________天血浆或血浆代用品×_________天D 肠内营养［通用名+商品名（粉剂或液体）］___ml/天×_________天（是□，否□）平均每天总能量（糖+脂）Kcal/day，平均每天总蛋白质（氨基酸/短肽）g/day调查者签名复核者签名＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝[操作的质量控制]1、患者知情同意参加：需要说明营养风险筛查的意义，无额外费用、无创伤。

仅测身高、体重和询问少量问题。

2、入院日期、姓名、性别、年龄（具体到岁）、病房、病床、病历号、联系电话均按照入院记录的内容填全。

3、入院诊断：按照24小时入院病历描述的诊断填表。

如果与罗列疾病相同就在相应栏目打勾。

如果不同则向表中所罗列的诊断靠拢，给出评分。

疾病营养需要量程度分类是按照随机对照临床研究的结果。

对于没有明确列出诊断的疾病参考以下标准，依照调查者的理解进行评分。