特种劳动防护用品安全标志申请书

附件3

档案编号

特种劳动防护用品安全标志申请书申请单位（公章）

法定代表人（签字）

填写日期年月日

国家安全生产监督管理总局监制

承诺书

本单位自愿申请特种劳动防护用品安全标志，并做如下承诺：

一、本单位对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的一切法律责任。

二、本单位按照《特种劳动防护用品安全标志现场评审规范》的相关要求进行了认真准备，愿意接受并积极配合现场评审工作。

三、本单位如能获得特种劳动防护用品安全标志，将严格按照《安全生产法》等有关法律、法规、规章和标准的规定，从事特种劳动防护用品安全标志产品的生产经营活动。

法定代表人：（签名）

（公章）

年月日

填表说明

1.申请书必须用打印方式填写,并装订成册。内容须完整准确，不得漏项。

2.填写申请单位名称应与申请单位公章一致。

3.基本情况表(表一)：

a.注册地址应于营业执照住所一致。

b.生产场所地址应按所在省份、所属市县、乡镇及具体街道、路门牌号详细填写。

c.产品名称参照表三的产品名称填写。

d.企业性质：

是指按照我国相关法律、法规规定，将公司、企业的种类划分为：全民所有制企业（即国有企业）、集体所有制企业、联营企业、三资企业、私营企业及其它企业。

4.申请单位简介（表二）：填写单位概况、生产规模、产值产量、生产方式等。

5.产品类别(表三)，用符号“■”标注。

6.企业基本状况表（表四）：所填各项均为与特种劳动防护用品生产有关的数字。

7.主要生产设备表（表五）、主要工艺装备表（表六）、主要检测设备、仪器及器具表（表七），参照《特种劳动防护用品安全标志申请单位必备的主要生产设备、工艺装备和检测设备

一览表》（见安标中心网站）填写。

8. 特种劳动防护用品安全标志管理中心联系方式：

地址: 北京市朝阳区惠新西街17号

邮政编码: 100029

联系电话: (010)64890127、64973361

传真:（010）64986090

网址: (国家安全生产监督管理总局)

/la(特种劳动防护用品安全标志管理中心) E-mail: la@

一、基本情况表

二、申请单位简介

三、产品类别

表3 第1页共16页

续表3 第2页共16页

续表3 第3页共16页

续表3 第4页共16页

续表3 第5页共16页

续表3 第6页共16页

续表3 第7页共16页

续表3 第8页共16页

续表3 第9页共16页

续表3 第10页共16页

续表3 第11页共16页

续表3 第12页共16页

续表3 第13页共16页

续表3 第15页共16页

续表3 第16页共16页

四、企业基本状况表

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五、主要生产设备表

注：此表可复制续表填写。

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六、主要工艺装备表

注：工艺装备是指制造产品所用的刀具、夹具、量具、模具等工具的总称。适用于制造特定的产品，有利于提高劳动生产率和产品的安全防护性能。

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七、主要检测设备、仪器及器具表

注：此表可复制续表填写。

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申请材料

一、《特种劳动防护用品安全标志申请书》（一式两份）；

二、企业营业执照正、副本复印件各一份(申请单位持非法人《营业执照》申请的，应同时提交法人单位营业执照正、副本复印件各一份);

三、生产场所所有权、使用权证明（房产证、土地使用权证、承租合同、隶属国有大型企业共用产权证明、农村宅基地自建房证明）复印件一份；

四、管理职责

1．质量管理组织机构图；

2．各级、各类人员的职责、权限及考核办法。

五、设备管理

3．生产设备管理制度；

4．生产设备操作规程；

5．生产设备维护计划；

6．工艺装备管理制度；

7．检测检验仪器设备管理制度。

8．安全防护性能检测检验仪器设备操作规程；

9．检测检验仪器设备检定计划及检定证复印件；

10．生产设备、工艺装备、检验仪器设备台账；

六、文件管理

11．文件管理制度；

12. 外来文件的识别、流转程序；

13．与生产经营活动有关的法律、法规和规章目录；

14．产品生产所执行的国家标准、行业标准、相关标准目录及标准封面复印件；

15．产品设计图；

16．主要原材料明细表；

17．零部件、标准件、外协件和外购件汇总表；

18．工艺流程图；

19．原材料进厂检验标准；

20．申请产品的安全防护性能检验规程；

21．产品使用说明书；

22．出厂合格证;

23．产品商标注册证复印件（若无注册商标，此项可缺）；

24．产品照片。

七、质量控制

25．原、辅材料、零部件、外协件和外购件采购控制制度；

26．供方评价规定；

27．原、辅材料、零部件、外协件和外购件的进厂验收具体规定；

28．工艺管理制度及考核办法；

29．质量控制点的控制措施；

30．产品出厂检验制度；

31．不合格品管理制度；

32．仓库管理制度。

八、人员考核

33．安全防护性能检验人员上岗证（培训合格证）；

34．企业负责人、安全生产管理人员参加安全生产培训证明。

九、安全生产

35．安全生产方针和目标；

36. 安全生产目标管理规定；

37．安全生产法律法规的识别适用；

38．安全生产规章制度；

39．职业危害和职业病控制制度。

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