病案讨论急性上消化道出血

串 珠 样 食 管 静 脉 曲 张
串 珠 样 食 管 静 脉 曲 张
胃 底 静 脉 曲 张
门 脉 高 压 性 胃 病
溃 疡 型 胃 癌
肠 型 胃 癌
胃 淋 巴 瘤
胃 肠 间 质 瘤
胆 道 出 血
食管 贲门 粘膜 撕裂 伤伴 出血
恒 径 动 脉 综 合 症
NASI Ds所 致幽 门前 区溃 疡
经胃管的药物治疗
药物治疗
大剂量抑酸剂（奥美拉唑８０mg）
生长抑素以及类似物（善宁、施他宁）
特利加压素、垂体后叶素
﹢ ﹢
病人自述有心慌胸闷，行ＥＫＧ检查
EKG提示心动过速,ST段部分压低
BP88/56mmHg 、心率125次/分、SPO292
是否应联合应用硝酸甘油？
√Y
N ×
三甘氨酰基赖氨酸加压素是血管加压素的合成类 似物，注射后门静脉药理效应持久，可提高止血 率和生存率，随机双盲研究证实能降低病死率。 其止血效果优于血管加压素,与生长抑素、血管加 压素联用硝酸甘油 、气囊压迫和内镜治疗相当。
三甘氨酰基赖氨酸加压素首剂 2 mg缓慢静注后 ， 每4小时静注1mg， 持续 24-36 h或直至出血被控 制
经过上述治疗4小时，病人胃管持续引流出新鲜血液 BP86/55mmHg，心率127次/分、有嗜睡、无尿
提示休克状态，持续出血
该病人是否应行急诊胃镜诊治，还是待 出血、生命体征稳定再行内镜诊治？
再发出血和死亡率
需要鉴别的呕血和黑粪
口 腔 出 血 鼻 咽 部 出 血 呼 吸 系 统 出 血
口服 药物 和食 物 （铁 剂、 铋剂 和动 物血）
活动性出血的判断
呕血或黑粪增多，胃管持续引流新鲜血液，
肠鸣音活跃 大量快速补液后，周围循环未见明显改善 RBC、Hb、HCT持续下降，网织红细胞持续增 高 补液与尿量足够时BUN持续或再次升高 胃镜下可见持续出血灶
联 合 治 疗
套扎治疗
适用 于静 脉曲 张、 血管 畸形 或裸 露的 血管
适用 于静 脉曲 张、 血管 畸形 或裸 露的 血管
硬化治疗
静脉内注射
静脉旁注射
止血夹治疗
裸露的 血管、 黏膜的 出血和 渗血以 及息肉 切除后 出血等
局部药物喷洒治疗
止血药有 凝血酶、 孟氏液、 医用生物 蛋白胶 、 去甲肾上 腺素和思 密达等
该病人是否需要上胃管？
不用胃管理由
增加病人不适，恶心呕吐 上胃管中可能损伤曲张静脉 长时间留置胃管引起黏膜损伤
≠
用胃管理由
诊断：有利于诊断上消化道出血
有利于判断出血的活动度 有利于清晰胃镜下的视野 治疗：胃内冰盐水冲洗 胃内喷洒去甲肾上腺素 胃内喷洒凝血酶
胃管处理中的注意点
经鼻腔的困难置管 胃管的深度 不合作病人的置管 气管插管病人的置管
NA SID s所 致 的 糜 烂 性 胃 炎
胃 血 管 增 生 不 良
急诊胃镜的治疗
急诊胃镜检查
在出血后24--48小时 里进行的胃镜检查
急诊内镜的适应症
上消化道大出血 上消化道异物
急诊胃镜下止血方法
套 扎 治 疗 止 血 夹 治 疗 局 部 药 物 喷 洒 治 疗 微 波、 激 光、 电 凝 治 疗 局 部 注 射 硬 化 治 疗
微波、激光、电凝治疗
小面 积黏 膜出 血或 小血 管出 血
急诊胃镜下取异物
套扎法
嵌夹法
网捞法
上述治疗失败
手术治疗 TIPSS
＞ 三腔二囊管
流程
上消化道出血的诊治要点
上消化道大出血的早期识别
是否是真性上消化道出血 出血量的评估
出血是否停止的判断
出血病因和部位的判断
上消化道出血的常见病因
消化性溃疡：是最常见的病因，占30-40%； 急性胃粘膜病变：占22%-30%； 肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂 占20%； 胃癌10% ； 慢性胃炎及十二指肠炎； 胆道出血：占0.18%-5.5%； 胰腺出血：5.5%； 其它：贲门黏膜撕裂综合征（Mallory－Weiss syndrome）等
上消化道急性出血病人
应尽早行急诊胃镜诊治
可尽早 明确诊 断，时 间越早 诊断率 越高
可尽早 行内镜 下治疗， 提高止 血效果
可尽早 发现药 物治疗 不能控 制的出 血
食管胃静脉 曲张破裂
内镜下套扎或 者硬化治疗
常见内镜下的表现
食 管 溃 疡
胃 角 溃 疡 A1 期
溃 疡 腐 蚀 血 管
球 部 对 吻 性 溃 疡
出血部位的判断
2天前感觉头晕、乏力、恶心，无呕吐、黑
色大便，每日3-4次，量不等，每次站立起 来有短时间黑朦感，食欲差 4小时前进食中突发恶心呕吐，呕吐物为咖 啡样食物，伴心慌、头晕、出冷汗、口渴， 由120送入我院急诊室 即往十年前有十二指肠溃疡和乙肝病史
查体:BP８6/59mmHg,ＳＰＯ２９８％，心率１２ ３次／分，贫血貌，意识正常，四肢冷，双肺及 腹部体检无明显异常。
急性上消化道出血
上消化道出血为急诊常见 病种,分为急性非静脉曲张 性上消化道出血(ANVUGH) 和急性静脉曲张性上消化 道出血(AVUGH) 上消化道出血的治疗简单 中包含着复杂,急诊的规范 化治疗,对病人的后期治疗 和预后有着很多的作用,同 时减少并发症的发生
男性、４8岁
病例分析
黑粪2天，呕血4小时
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你现在是接诊医生，你现在马上要做的治疗是什么？Fra bibliotek抗休克治疗
建立两条静脉通道，１8Ｇ以上套管针，快速补液
ＲＥＤ３．６×１０１２／Ｌ ＨＧＢ ７５ g／Ｌ
红细胞２－４Ｕ
血小板１－２Ｕ 适度补充钙剂
ＳＢＰ＜ ９０mmHg
多巴胺
升压药物的应用
多巴酚丁胺
去甲肾上腺素
输血指征： (1)收缩压<80 mm Hg(1 kPa=7．5 mm Hg)， 或较基础收缩压降低 >30 mm Hg； (2)血红蛋白 <50 g／L，血细胞压积 <25％ (3)心率增快 >120次／分