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教学查房
操龙洋 张晓龙 2016.4.19
上消化道出血教学查房
1
病例特点
患者徐国明，男，50岁， 因“黑便3天。”入院。 3天前 无明显诱因下出现解黑便，共6-7次，具体量不详，伴头 晕、乏力，感恶心，无呕吐及呕血，伴出冷汗，伴心悸。 查体：T36.3℃，P90次/分，R19次/分，BP113/80mmHg。 神志清楚，精神软，贫血貌。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹 及出血点，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率90 次/分，心律无杂音。腹平软，上腹部压之不适，无压痛、 反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，未触及腹部包 块，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无浮肿。神 经系统病理征未引出。入院辅助检查：今来我院急诊就诊， 予抑酸护胃、止血及补液治疗，现为进一步诊治收住我科。 入院辅助检查：（2016-4-14）腹部B超未见明显异常。
6.下消化道出血：空肠下段、回肠、结肠、 直肠和肛门等部位出血时，大便呈暗红色 或新鲜血便，行肠镜检查可见出血点。
其他：血液疾病等等。
上消化道出血教学查房
上消化道出血教学查房
20
诊断依据
1.主诉：黑便3天。 2.现病史：3天前无明显诱因下出现解黑便，共6-
7次，具体量不详，伴头晕、乏力，感恶心，无呕 吐及呕血，伴出冷汗，伴心悸。 3.查体： T36.3℃，P90次/分，R19次/分， BP113/80mmHg。神志清楚，精神软，贫血貌。 心肺阴性。腹平软，上腹部压之不适，无压痛、 反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。 4.辅助检查：大便隐血4+、尿素氮升高、血红蛋 白减低、胃镜下可见明确溃疡病灶及出血。
上消化道出血教学查房
15
常见的临床表现
一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象
上消化道出血教学查房
16
（一）.呕血和黑便
是上消化道出血的特征性表现。幽门以上的出血常表现呕 血，幽门以下的出血常表现黑便。食管病变呕血色常鲜红， 食管胃底静脉曲张破裂时，出血量大且常呈喷射状。胃部 或其他部位出血进入胃又呕出者，其出血多为咖啡渣样 （因血液经胃酸作用形成呈咖啡色的正铁血红蛋白）。若 出血量大、速度快，血液在胃内停留时间短则呕鲜红色血 液且可有血块。上消化道出血除表现呕血外，血液还从肠 道排出，表现为黑便（因血红蛋白经肠内硫化物作用形成 黑色的硫化铁）、柏油样黑便。上消化道微量出血无黑便 仅大便隐血试验阳性。当每日出血量50ml以上时即出现黑 便。典型者黑便呈柏油样。若上消化道出血量大、速度快， 血液在肠道内停留时间短，可呈暗红色或鲜红色便。十二 指肠球部出血以黑粪为主，可伴有呕血。十二指肠下段出 血常只有黑粪，少有呕血者。
上消化道出血教学查房
2
实验室检查及影像学 检查
上消化道出血教学查房
3
（一）辅助检查：
血常规：CRP及WBC正常，红细胞 3.19x10^12/L，血红蛋白91g/L， 血小板96x10^9/L；
大便OB：4+。提示出血；
尿常规：基本正常。
生化：尿素氮12.8mmol/L，总蛋白 42.6g/L，白蛋白29.7g/L，钾/钠/ 氯正常，钙/镁/磷轻度减低。
上消化道Βιβλιοθήκη Baidu血教学查房
18
（三）发热
多数病人在上消化道大出血后24小时内出 现发热，体温不超过38.5℃，可持续3～5 天，持续3～5天。发热机制尚不清楚，可 能与循环血量减少、周围循环衰竭及贫血 等有关。
上消化道出血教学查房
19
（四）氮质血症
在上消化道大出血后，血中尿素氮浓度增 高产生的原因为：大量血液进入肠道后， 其蛋白质产物被吸收引起氮质血症，称为 肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小 时血尿素氮开始上升，约24～48小时可达 高峰，3～4日后恢复正常。
上消化道出血教学查房
4
乙肝三系六项及检验四项正常。
胸部正位片：心肺膈未见明显异常征象。 （2016-4-14）腹部B超未见明显异常。
上消化道出血教学查房
5
上消化道出血教学查房
6
上消化道出血教学查房
7
上消化道出血教学查房
8
上消化道出血教学查房
9
诊断及诊断依据
上消化道出血教学查房
10
诊断
血液病急性 感染 尿毒症 结缔组织病 血管性疾病 应激性溃疡
上消化 道疾病
胃、十二指 肠疾病
食管、空肠 疾病
上消化道 出血病因
门静脉高压
肝硬化 门脉阻塞 肝静脉阻塞
上消化道出血教学查房
上消化 道临近 器官或 组织病
变
胆道出血 胰腺疾患 累及十二 指肠
14
常见病因
消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 胃癌
上消化道出血教学查房
17
（二）失血性周围循环衰竭
若上消化道出血速度慢，量又少，一般无 明显全身症状，若为大出血则常伴有失血 性周围循环衰竭，病人可有头昏、乏力、 心悸、口渴、出汗，突然起立可产生晕厥。 体检可见皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不 安、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、少 尿或无尿，严重者出现休克或意识障碍。
上消化道出血教学查房
21
鉴别诊断
上消化道出血教学查房
22
1.急性胃黏膜病变：多有服用“非甾体抗炎药” 及急性应激因素，该患者无明显诱因，不支持。
2.贲门粘膜撕裂症：多继发于剧烈呕吐等导致食 管下段括约肌压力增高疾患，该患者不支持。
3.食管胃底静脉曲张破裂出血：继发于“肝硬化” 等导致门脉高压的疾患，查肝胆胰脾B超未见明 显异常，不支持。
4.胃癌：常有上腹部肿块，质硬，有结节，伴有 压痛。大便OB：60%～80%呈持续阳性。胃镜 下直视结合活体组织病理检查可明确诊断。老年 患者，不排除该病可能，予查肿瘤系列、胃镜可 排查。
上消化道出血教学查房
23
5.胆道出血：疼痛、黄疸及胃肠道出血，是 本病典型的三联征。 胆道造影及MRI可明 确病因及病变部位。
上消化道出血（消化道溃疡？）
上消化道出血教学查房
11
概念：指Treitz韧带
（屈式韧带）以上的 消化道，包括食管， 胃，十二指肠，胰， 胆道病变引起的出血， 以及胃空肠吻合术后 的空肠病变出血
上消化道出血教学查房
12
常见病因
上消化道出血教学查房
13
误服强酸、强 碱及其他化学
刺激剂
其他原因
全身性疾病
操龙洋 张晓龙 2016.4.19
上消化道出血教学查房
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病例特点
患者徐国明，男，50岁， 因“黑便3天。”入院。 3天前 无明显诱因下出现解黑便，共6-7次，具体量不详，伴头 晕、乏力，感恶心，无呕吐及呕血，伴出冷汗，伴心悸。 查体：T36.3℃，P90次/分，R19次/分，BP113/80mmHg。 神志清楚，精神软，贫血貌。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹 及出血点，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率90 次/分，心律无杂音。腹平软，上腹部压之不适，无压痛、 反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，未触及腹部包 块，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无浮肿。神 经系统病理征未引出。入院辅助检查：今来我院急诊就诊， 予抑酸护胃、止血及补液治疗，现为进一步诊治收住我科。 入院辅助检查：（2016-4-14）腹部B超未见明显异常。
6.下消化道出血：空肠下段、回肠、结肠、 直肠和肛门等部位出血时，大便呈暗红色 或新鲜血便，行肠镜检查可见出血点。
其他：血液疾病等等。
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上消化道出血教学查房
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诊断依据
1.主诉：黑便3天。 2.现病史：3天前无明显诱因下出现解黑便，共6-
7次，具体量不详，伴头晕、乏力，感恶心，无呕 吐及呕血，伴出冷汗，伴心悸。 3.查体： T36.3℃，P90次/分，R19次/分， BP113/80mmHg。神志清楚，精神软，贫血貌。 心肺阴性。腹平软，上腹部压之不适，无压痛、 反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。 4.辅助检查：大便隐血4+、尿素氮升高、血红蛋 白减低、胃镜下可见明确溃疡病灶及出血。
上消化道出血教学查房
15
常见的临床表现
一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象
上消化道出血教学查房
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（一）.呕血和黑便
是上消化道出血的特征性表现。幽门以上的出血常表现呕 血，幽门以下的出血常表现黑便。食管病变呕血色常鲜红， 食管胃底静脉曲张破裂时，出血量大且常呈喷射状。胃部 或其他部位出血进入胃又呕出者，其出血多为咖啡渣样 （因血液经胃酸作用形成呈咖啡色的正铁血红蛋白）。若 出血量大、速度快，血液在胃内停留时间短则呕鲜红色血 液且可有血块。上消化道出血除表现呕血外，血液还从肠 道排出，表现为黑便（因血红蛋白经肠内硫化物作用形成 黑色的硫化铁）、柏油样黑便。上消化道微量出血无黑便 仅大便隐血试验阳性。当每日出血量50ml以上时即出现黑 便。典型者黑便呈柏油样。若上消化道出血量大、速度快， 血液在肠道内停留时间短，可呈暗红色或鲜红色便。十二 指肠球部出血以黑粪为主，可伴有呕血。十二指肠下段出 血常只有黑粪，少有呕血者。
上消化道出血教学查房
2
实验室检查及影像学 检查
上消化道出血教学查房
3
（一）辅助检查：
血常规：CRP及WBC正常，红细胞 3.19x10^12/L，血红蛋白91g/L， 血小板96x10^9/L；
大便OB：4+。提示出血；
尿常规：基本正常。
生化：尿素氮12.8mmol/L，总蛋白 42.6g/L，白蛋白29.7g/L，钾/钠/ 氯正常，钙/镁/磷轻度减低。
上消化道Βιβλιοθήκη Baidu血教学查房
18
（三）发热
多数病人在上消化道大出血后24小时内出 现发热，体温不超过38.5℃，可持续3～5 天，持续3～5天。发热机制尚不清楚，可 能与循环血量减少、周围循环衰竭及贫血 等有关。
上消化道出血教学查房
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（四）氮质血症
在上消化道大出血后，血中尿素氮浓度增 高产生的原因为：大量血液进入肠道后， 其蛋白质产物被吸收引起氮质血症，称为 肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小 时血尿素氮开始上升，约24～48小时可达 高峰，3～4日后恢复正常。
上消化道出血教学查房
4
乙肝三系六项及检验四项正常。
胸部正位片：心肺膈未见明显异常征象。 （2016-4-14）腹部B超未见明显异常。
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诊断及诊断依据
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10
诊断
血液病急性 感染 尿毒症 结缔组织病 血管性疾病 应激性溃疡
上消化 道疾病
胃、十二指 肠疾病
食管、空肠 疾病
上消化道 出血病因
门静脉高压
肝硬化 门脉阻塞 肝静脉阻塞
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上消化 道临近 器官或 组织病
变
胆道出血 胰腺疾患 累及十二 指肠
14
常见病因
消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 胃癌
上消化道出血教学查房
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（二）失血性周围循环衰竭
若上消化道出血速度慢，量又少，一般无 明显全身症状，若为大出血则常伴有失血 性周围循环衰竭，病人可有头昏、乏力、 心悸、口渴、出汗，突然起立可产生晕厥。 体检可见皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不 安、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、少 尿或无尿，严重者出现休克或意识障碍。
上消化道出血教学查房
21
鉴别诊断
上消化道出血教学查房
22
1.急性胃黏膜病变：多有服用“非甾体抗炎药” 及急性应激因素，该患者无明显诱因，不支持。
2.贲门粘膜撕裂症：多继发于剧烈呕吐等导致食 管下段括约肌压力增高疾患，该患者不支持。
3.食管胃底静脉曲张破裂出血：继发于“肝硬化” 等导致门脉高压的疾患，查肝胆胰脾B超未见明 显异常，不支持。
4.胃癌：常有上腹部肿块，质硬，有结节，伴有 压痛。大便OB：60%～80%呈持续阳性。胃镜 下直视结合活体组织病理检查可明确诊断。老年 患者，不排除该病可能，予查肿瘤系列、胃镜可 排查。
上消化道出血教学查房
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5.胆道出血：疼痛、黄疸及胃肠道出血，是 本病典型的三联征。 胆道造影及MRI可明 确病因及病变部位。
上消化道出血（消化道溃疡？）
上消化道出血教学查房
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概念：指Treitz韧带
（屈式韧带）以上的 消化道，包括食管， 胃，十二指肠，胰， 胆道病变引起的出血， 以及胃空肠吻合术后 的空肠病变出血
上消化道出血教学查房
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常见病因
上消化道出血教学查房
13
误服强酸、强 碱及其他化学
刺激剂
其他原因
全身性疾病