流浪儿童调查问卷

流浪儿童调查问卷

四川师范大学2010年暑期社会实践

第一部分:基本情况

1．您的性别是？A、男 B、女

2．您所处的年龄段是？A、3-7岁 B、8-11岁 C、12-15岁 D、15岁以上

3．您目前所在的地区是？A、一级城市 B、一级城市周边地区 C、乡镇

4．您的户籍地是？A、农村 B、城镇

5．您是本地人还是外来流浪人员？

A、本地人，无家可归

B、本地人，有家不愿归

C、外地人，无意中流浪到此地

D、外地人，特意选择此地

第二部分：家庭情况

6．您认为您与父母及家庭关系属于：

A、完整和谐

B、完整但经常争吵

C、父母分居

D、单亲

E、重组家庭

F、父母双亡

G、父母有残疾

7．您认为您的家庭经济状况在当地属于：

A、富裕高收入家庭

B、一般收入家庭

C、低收入家庭

D、贫困家庭

8．是否经历过家庭暴力？

A、有，家庭暴力是致使流浪的原因

B、有，但不是致使流浪的原因

C、没有

9．是否能与父母或其他近亲属取得联系？A、是 B、否

10．如果能够联系到你的父母或其他亲属，您愿意回家吗？A、愿意 B、不愿意

第三部分：学习情况

11．您流浪前是否接受过教育？

A、没读过书

B、读过书，但没读完小学

D、读完小学就开始流浪

E、小学毕业，未读完中学

F、中学毕业

12．您是出于什么主要原因失学的？

A、家庭困难

B、学不进去

C、想早点打工挣钱

D、父母不让上学

E、其他原因

13．现在是否希望回到学校读书？A、是 B、否

第四部分：目前生活情况

14．您的身体状况是？A、良好 B、偶尔感冒 C、时常生病 D、患严重疾病

15．您流浪多长时间了？

A、三个月

B、半年

C、一年

D、一年以上三年以下

E、三年以上

16．您流浪是出于哪方面的原因？

A、父母外出打工，缺少家庭温暖

B、家庭氛围不和谐，不愿待在家中

C、家庭贫困，不得不以乞讨维持生计

D、受专门组织偷盗的犯罪集团控制，无法脱身

E、被父母强迫外出打工，不堪工作重负而选择流浪

F、从小就是孤儿或被父母抛弃，无依无靠

17．是否有被送回家后又返回社会流浪的经历？A、有 B、没有

18．是否曾有因为违法进过派出所的经历？A、常常B、偶尔C、没有

19．流浪时一日三餐是否能保证？

A、可以保证一日三餐

B、每天只能吃上一两次饭

C、有时能吃饱有时吃不饱

D、常常一连几天吃不上饭

20．有无固定居住场所？

A、有，自己搭的简易居所

B、没有，晚上睡街道，公园一类的公共场所

21．您的生活来源是？

A．他人救济 B、街边乞讨 C、沿街叫卖或派发广告 D、其他（请具体说明）第五部分：心理状况

22．你的性格是？A、开朗 B、内向 C、暴躁 D、软弱 E、其他

23．您觉得自己现在过得？A、开心 B、孤独无助

24．你有朋友吗？A、没有B、1-2个C、3-5个D、5个以上

25．是否觉得自己被社会所抛弃？

A、是，但并不是很明显

B、是，很强烈的被遗弃的感觉

C、没有，觉得跟社会无关

D、没有，从来没想过

第五部分：受救助情况

26．是否知道救助站等社会福利中心？A、知道 B、不知道

27. 是否去过救助站等社会福利中心？A、是 B、否

28．是否接受过社会性质的任何救助，接受的救助方式是？（可多选）

A、是，金钱

B、是，食物

C、是，生活用品

D、否

29．是否认为接受的救助对您的生活有实质性的帮助？A、是 B、否

第六部分：未来打算

30．是否想过以后的打算？

A、想过，希望尽快找到亲人能够回家

B、想过，希望自食其力，结束流浪生活

C、没想过，过一天是一天

D、没想过，觉得流浪乞讨的生活很轻松