重症理念PPT课件

3
心源性休克
心衰、心源性休克为什么会死人？ 一般情况下：CO低，高SVRI，高CVP，心源性
常规是的 但临床上还有一组病人虽诊断为心衰、心源性休
克，但CO是正常的，SVRI是低的， 这一组病人还不少，45%，这组病人越强心、越
利尿，死的越快。 怎样做到精准治疗？要求我们去查血流动力学检
测的指标。
重症思维之思考
重症理念
1
发烧 体温39
收住ICU的患者，既往慢支COPD，突然体温39， 收住院，入院后就用泰能，万古等抗生素。
对吗？ 一 是不是感染 二 什么部位感染 三 什么菌感染(三四合奏） 四 什么抗菌素有效敏感 应用抗生素四部曲
重症理念
2
休克 血压70/50
血压低，就是休克？就要扩溶？还是使用血管活 性药呢？
如果扩容，就可盲目扩吗？容量复苏前用不用做 容量评估？怎样容量评估，如果条件有限，单纯 做CVP行吗？
如果扩容，容量复苏的目的是什么。升高血压？ 降低乳酸？其实本质而是提高CO。
使用血管活性药用去甲肾，还是多巴胺？ 很多疑问，怎样解决？
临床上就要求我们去了解血流动力学检 测。。。。。。
重症理念
我们在哪里？
治疗的针对性存在吗？我们的治疗对吗？剂量合适吗？我们许多 时候貌似很对？但真的对吗？
治疗的本质：是干预 ，干预的特性---治疗作用与损伤作用同在 干预的控制 ， 用对方向(方向）， 用准剂量（程度），
目的在哪里？
目标在哪里？
重症理念
6
来自百度文库
血流动力学指标
是临床表现的组成部分 是临床观察的延伸 对指标的理解
重症理念
8
血流动力检查 血气分析
置1根管、采2个血气、1个乳酸（必须）
通过锁骨下静脉置管，可以测出CVP 等，同时查2 个血气，上腔静脉的 动脉的，就可以算出CO2Gap值,
CO2-Gap值,即中心静脉与动脉CO2分压差，它可 以作为流量指标，反映组织是否有充足的血流量 将CO2清除的灵敏指标（流量指标）。
太快，脱水必须讲究时间效益的。 一 刚脱水时，有效循环血量减少。（刚开始时脱
水时每天50ml、80、300也行） 二 2天后，反而肺水肿。（继续脱水）
重症理念
15
CO2-Gap值,
CO2-Gap值,即中心静脉与动脉CO2分压差，它可 以作为流量指标，反映组织是否有充足的血流量 将CO2清除的灵敏指标（流量指标）。反映了循 环血流量清除外周组织产生的CO2的能力，可作 为直接反映流量的指标。
一套重症超声(强烈推荐 必须）
呼气末CO2（推荐备选）
重症理念
9
补液试验（容量负荷试验）
取等渗盐水100-250ml，于10分钟内经静脉注入。 如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足， 如血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O则提示心
功能不全。 MINI补液试验：1分钟快速推注100ml液体，心脏
各个参数的临床意义，对参数的理解深度，它代表着什么？它是反 映客观存在，都有可应用的价值。否定CVP吗，CVP没用吗，你理解 错了，你不会用。我们的认识需要一个过程，压力=容积， 容积=有 张力的容积
指标的应用
临床治疗的位点 临床治疗强度的标尺（剂量是毒药）
重症理念
7
血管活性药物使用方法
血流动力学状态的充分评估是用药的前提 预期病情变化，及时调整用药 避免血管活性药物相关的副作用
<2cmH2O 可重复补液试验或有指正大量补液，直到出现肺部阳性体 征 >5，不能继续补液 2-5 ，等待10min，再次测定CVP，再与基础值比较，增加幅度小于2， 可重复补液试验，增加幅度2-5，可输液，但需减慢补液速度。
重症理念
14
CVP的应用举例
平均组织静水压—（右房压）中心静脉压 /静脉血管阻力 =有效回心循环血量 要考虑到组织回流的问题，CVP越高，脱水不能
正常的提示CO正常或升高，升高的提示CO降低。
重症理念
16
ScvO2变化的意义(氧供氧耗）
>75%，正常，氧供>氧耗
< 75%， >50%，氧供减少，氧耗增加
<50%， >30%，乳酸升高，氧供<氧耗
<30%， >25%，严重乳酸酸中毒。
<25%,
细胞死亡。
<70%，液体复苏后，仍存在组织低灌注， 当用强心，输红细胞。使其达标。
超声VTI增加10%能可靠的预测有容量反应性
重症理念
10
被动抬腿试验
可评估容量反应性（心输出量增加超过10%提示 容量有反应性，最大效应在60-90s内）
平卧位法即：患者仰卧位5-10min，双下肢抬高45 度，持续2-3min。
（推荐）改良的半卧位45度法，分二步， 第一步，患者半卧位45度5-10min， 第二步，患者仰卧位变平卧位，同时双下肢抬高
重症理念
4
重症患者
“剂量不准是毒药”，时间节点不对也是毒药。 我们需要CVP,Gap值等血流动力学检测指标 我们需要精准治疗
发烧 肺炎首选胸片而非肝脏彩超 休克 选定需要的指标CVP Gap值。
重症理念
5
治疗：需要确认
病情在哪里？
体温高，就是感染，感染就用抗生素，对吗？你知道明显错误。 但其他指标你也可能有类似想法
重症理念
13
血流动力学指标之CVP
对指标的理解（以CVP为例）（作为压力指标，CVP越低越好，但容 量不是越低越好）
指标的应用： 临床治疗的位点（有点放矢） 临床治疗强度的标尺（剂量是毒药） CVP正常值5-10。<5，提示血容量不足 >15，提示输液过多或心功
能不全 CVP改变幅度的意义（25原则）
45度，持续2-3min。
重症理念
11
容量复苏是目的与目标
容量复苏 心脏前负荷增加 CO增加
容 量 复 苏
心脏前 负荷增 加 CVP
CO 增加
重症理念
12
CVP
CVP 即 中心静脉压 中心静脉压是指右心房及上下腔静脉的处的压力。是临床
观察血流动力学的主要指标。它受右心泵血功能、循环血 容量及体循环静脉系统血管紧张度3个因素影响。 CVP及血压均低，血容量不足。 CVP低，血压正常，示心收缩功能良好，血容量相对不足。 CVP高，血压低，示心输出量降低，而血容量相对过多， （常见于心衰） CVP高，血压正常或高，示容量血管过度收缩，循环阻力 增加。 CVP正常，血压低，心输出量减少，血管收缩，容量不足