2013年度医疗安全不良事件总结

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医疗不良安全事件总结分析报告范文

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医疗不良事件分析总结

医疗不良事件分析总结一、背景介绍医疗不良事件是指医疗过程中出现的对患者身体健康造成潜在或实际伤害的事件。

这些事件可能是由医疗操作失误、药物过敏、医疗器械故障、医疗标准不当等因素引起。

医疗不良事件对患者的身体和心理造成严重的损害，对医疗机构和医务人员也产生不可逆转的负面影响。

二、事件分析1.事件发生原因分析医疗不良事件的发生往往是由多种因素共同作用的结果。

首先，医务人员的专业素养和医疗操作技能对事件的发生起着决定性的作用。

如果医务人员缺乏足够的专业知识和技术能力，在处理危机时容易犯错误。

其次，医疗设备和药物的质量问题也是导致医疗不良事件的重要原因。

不合格的医疗设备或药品可能导致意外的副作用或故障，从而危及患者的安全。

此外，医疗机构的管理体系和流程也会对事件的发生产生一定的影响。

如果医疗机构没有建立完善的质量控制和风险管理体系，事件的潜在风险将无法得到有效的控制和防范。

2.事件影响分析医疗不良事件对患者和医疗机构都会产生深远的影响。

对于患者而言，事件可能导致身体上的创伤和伤害，甚至可能导致患者的残疾或死亡。

此外，患者还可能经历心理上的痛苦和恐惧，对医疗系统的信任也可能受到严重的打击。

对医疗机构而言，事件会对其声誉和形象造成负面影响，引发舆论的关注和批评，进而影响到医疗机构的运营和发展。

此外，医疗不良事件也会对医务人员的自信心和职业道德产生打击，对整个医疗行业的声誉产生负面影响。

三、应对策略1.强化医务人员的培训和专业素养提高医务人员的培训水平和专业素养是减少医疗不良事件的关键。

医务人员应通过系统的培训和继续教育不断提升自身的专业技能，确保在医疗操作过程中准确无误地执行工作。

此外，医务人员还应具备良好的沟通和协调能力，以便与患者和家属进行有效的沟通和解释。

2.加强医疗设备和药品的质量控制医疗机构应建立完善的医疗设备和药品采购管理制度，确保所使用的设备和药品符合质量要求和标准。

对于有关医疗器械和药品的使用和维护，医疗机构应制定详细的操作规程，并进行定期的检查和维护。

医疗不良事件报告年度总结

医疗不良事件报告年度总结1. 引言医疗不良事件是指在医疗过程中，由于诊断、治疗、手术、药物应用、护理等环节的错误或疏漏导致患者的身体损害或功能障碍的事件。

医疗不良事件对患者健康和医疗机构声誉都带来重大影响。

年度总结是对一年来医疗不良事件发生情况进行核查和反思的重要环节，旨在总结经验教训，加强医疗安全管理，提高医疗质量。

2. 事件发生情况本年度，我们医疗机构共发生了50起医疗不良事件，其中10起为严重事件（导致永久性伤害或死亡），40起为一般事件（暂时性伤害或纠正后无明显后遗症）。

具体事件类型包括手术失误、药物过敏反应、医疗器械失灵等。

以下将对事件发生情况进行分析和总结。

2.1 手术失误手术失误是医疗不良事件中最为严重的一类，共发生了20起，其中导致患者死亡的有5起。

手术失误的主要原因是医护人员的疏忽和沟通不畅，导致手术操作不准确。

针对此问题，我们需要加强医务人员的培训和技能提升，增强团队合作和沟通能力。

2.2 药物过敏反应药物过敏反应是医疗不良事件中常见的一种，本年度共发生了15起。

药物过敏反应的原因主要包括药物配伍不合理、过敏史未及时了解等。

为减少此类事件的发生，我们需要加强药物管理和患者过敏史的询问工作，并加强医务人员对药物过敏的识别和处理能力的培训。

2.3 医疗器械失灵医疗器械失灵是医疗不良事件中较为常见的一类，本年度共发生了10起。

医疗器械的失灵主要是由于设备维护不及时和操作不当导致的。

为避免此类事件的发生，我们需要加强设备的维护和检修，并加强医护人员对设备正确操作的培训。

3. 分析与反思医疗不良事件的发生是我们医疗工作中不可避免的一部分，但通过对事件进行分析和反思，我们可以发现问题、总结经验、改进工作，以减少事件的发生。

首先，医务人员的责任心和专业能力是减少医疗不良事件发生的关键。

我们需要加强医务人员的职业道德教育，强调每一位医务人员对患者的责任和尊重，并持续提高医务人员的专业知识和技能。

xxx医院2013年医患纠纷及医疗事故总结

2013年医患纠纷及医疗事故总结根据《泸州市卫生局关于上报医患纠纷及医疗事故总结及其报表的函》的要求，为了进一步规范诊疗行为，合理规避医疗风险，保证医疗工作的顺利开展，为患者提供优质的医疗保健服务。

我院对2013年（2013年1月至12月）发生的医疗纠纷和医疗事故的原因、表现形式、善后处理、存在问题、经验教训等进行统计分析和总结，现总结如下：一、医疗纠纷和医疗事故的原因、表现形式2013年1月至12月，我院处理医疗纠纷8起，通过民事诉讼解决的有0例，未通过民事诉讼解决的有8例（门诊部2例、妇产科1例、外二科1例、骨伤科1例、外一科1例、急诊科1例、麻醉科1例）。

其中，外二科1例夏赴莉医疗纠纷不作医疗事故鉴定，进行司法鉴定。

科正司法鉴定中心对xxx医院对夏赴莉的治疗有无过错及参与度评定为院方的过错责任约80%，其分析意见中“随着医学科学技术进步有条件的医院已设小儿外科，说明对医生的条件和专业水平的要求高，医院尽管设有外科不能排除不具有进行该手术的技术条件和术前未告知其手术治疗难度、手术成功的可能性评估等内容”；其补充分析意见中“xxx医院对夏赴莉的诊治过程中，其诊断正确，有手术治疗指针，术前予以相应告知义务和手术治疗本身存在的风险及原鉴定书分析意见等，评定为院方的过错责任约80%”。

目前，夏赴莉已到上级医院治疗，待治疗终结再进行协商解决。

综上所述，夏赴莉医疗纠纷的主要原因为：①患方期望过高，违背医学规律②医院诊疗中沟通不当。

2013年1月至12月，未通过民事诉讼及医疗事故鉴定已经解决的医疗纠纷有5例，其中骨科1例、急诊科1例、麻醉科1例、门诊部2例。

未通过民事诉讼及医疗事故鉴定待解决的医疗纠纷有2例，其中妇产科1例，外一科1例。

引起上述纠纷的原因主要有以下几个方面：1、患者期望过高，违背医学规律。

患者相对缺乏医学知识，对疾病的发生发展规律认知不够，总是报着一种治愈的美好愿望，一旦病情的预后不能遂愿，就产生不满情绪，甚至对医院及医务人员心生怨恨。

医疗不良事件分析总结

医疗不良事件分析总结医疗不良事件是指在医疗过程中发生的不符合医疗规范、导致患者受到损害的事件。

这些事件可能由医务人员的错误操作、医疗设备的故障、药品的不良反应等原因引起。

医疗不良事件对患者的健康和生命造成严重危害，也给医疗机构和医务人员带来了严重的法律和道德责任。

因此，对医疗不良事件进行深入分析和总结，有助于找出事件的原因，提出改进措施，避免类似事件再次发生。

首先，医疗不良事件的发生往往与医务人员的操作失误有关。

例如手术中的操作失误、药物的错误使用等，这些错误操作可能是由于医务人员的疏忽大意、缺乏专业知识、工作疲劳等原因所致。

因此，医疗机构应加强对医务人员的培训和考核，提高其专业水平和责任意识，减少操作失误的发生。

其次，医疗设备的故障也是导致医疗不良事件的重要原因之一。

医疗设备的故障可能会导致诊断错误、治疗失效甚至加重患者病情。

因此，医疗机构应加强对医疗设备的维护和检修，确保设备的正常运转，及时更新老化设备，提高设备的安全性和可靠性。

另外，药品的不良反应也是医疗不良事件的重要原因之一。

药品的不良反应可能会导致患者出现过敏反应、药物中毒等严重后果。

因此，医务人员在用药时应严格按照药品说明书的要求进行用药，对患者的过敏史和药物过敏史进行详细询问，避免因药品不良反应导致的不良事件发生。

综上所述，医疗不良事件的发生是一个复杂的系统工程，需要医疗机构、医务人员、医疗设备和药品等多方面的共同努力才能有效预防和减少。

医疗机构应建立健全的质量管理体系，加强对医务人员的培训和考核，加强对医疗设备和药品的管理和监督，提高医疗服务的质量和安全水平，为患者提供更加安全、可靠的医疗服务。

只有这样，才能有效预防和减少医疗不良事件的发生，保障患者的生命健康。

医疗安全不良事件报告

其它
无
患者不听告知，不配合
及时联系患者及还首页。
22
2012.07.17
儿科
上呼吸道感染
门诊
输液中发现输液管中有异物
治疗错误事件
无
最有可能输液管问题
及时终止输液并观察患儿，无异常反应
23
2012.07.21
内二科
有机磷中毒辣
住院部
住院后未经医务人员同意私自离院，医务人员通知后仍不归
其它
无
患者对疾病认识不足
28
2010.09.06
病理科
肠坏死
医技部门
手术室术后标本保留不妥，无姓名及标本种类的标记
医疗技术检查事件
无
手术室护士在术后标本登记薄上未登记
与手术室的相关人员进行了沟通，加深对保留标本重要性的认识，严格执行操作规程
29
2010.10.07
外四科
右腹疝
住院部
患者吸烟
其它
无
患者术后咳嗽，不了解吸烟后咳嗽加重
认真向患者告知病情及不良后果；发现后及时通知家属
医疗安全（不良）事件报告
序
报告时间
科室
临床诊断
发生场所
事件经过
类别
等级
不良后果
导致事件原因
处理与分析
1
2011.01.07
外四科
阑尾炎穿孔
住院部
患者家属一开始不同意手术，经解释后同意手术
其它
无
患者家属缺乏医学知识
解释后手术
2
2011.01.21
儿科
感染性腹泻
处理及时，解释清楚，患者理解
2
2012.02.08
超声室
阴道流血

医疗安全不良事件总结分析

医疗安全不良事件总结分析随着医疗技术的不断发展和医疗水平的提高，医疗行业的发展也越来越受到社会的关注。

然而，随着医疗水平的提高，医疗安全问题也日益突出。

不良事件发生的频率和影响越来越大，给患者的身心健康带来了严重的威胁。

因此，对医疗安全不良事件进行总结分析，对于提高医疗质量、保障患者安全非常重要。

一、医疗安全不良事件的定义及分类医疗安全不良事件是指医疗机构在医疗过程中存在的由于医疗服务的失误、疏漏等原因造成患者健康损害的事件。

根据事件的严重程度和发生原因，医疗安全不良事件可以分为轻度不良事件、中度不良事件和重度不良事件。

轻度不良事件：一般是指患者在医疗过程中遭受了一些轻微的伤害，但是对其身体和精神没有影响。

如皮肤破损、皮肤过敏、轻微的失血等。

中度不良事件：指患者在医疗过程中遭受了一定的伤害，造成了一定的身体和精神上的影响。

如烧伤、手术失误、药物过敏等。

重度不良事件：指患者在医疗过程中遭受了严重的伤害，造成了毁灭性的影响，影响患者的生命安全。

如手术部位感染、过量输液、违规使用药品等。

二、医疗安全不良事件发生的原因1、医疗服务规范不严格：在医疗过程中，医疗机构严格按照规范进行操作非常重要。

否则，由于不规范操作的原因导致医疗安全不良事件的发生。

2、医护人员技术不熟练：医护人员的技术水平和经验非常重要。

由于技术不熟练，操作不规范等原因，会导致医疗安全不良事件的发生。

3、设备不良缺陷：医疗机构的诊疗设备是医疗过程中不可或缺的重要组成部分。

如果设备存在缺陷、故障等问题，会直接影响医疗服务的质量和安全。

4、药品安全问题：医疗过程中使用的药品质量和安全影响着患者的安全。

如果药品存在不合规、掺假、过期等问题，会直接影响患者的健康安全。

三、医疗安全不良事件的预防和处理1、完善医疗服务规范：医疗机构需要完善规范流程，并加强规范对医护人员的培训、考核和监控。

严格按照规范操作，可以有效预防医疗安全不良事件的发生。

2、加强医护人员技术培训：医疗机构需要加强医护人员的技术培训和考核，增加其技术水平和经验。

医疗安全不良事件总结

医疗安全不良事件总结
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的能够对患者造成伤害的不良事件。

这些事件的主要原因包括医务人员的失误、医院管理不善、技术设备故障等。

医疗安全不良事件的严重性主要体现在以下几个方面：
1. 患者伤害：医疗安全不良事件直接导致患者的身体受到损害、健康受到威胁。

2. 社会影响：医疗安全不良事件对医疗机构的声誉和信誉造成严重影响，降低了患者和公众对医疗服务的信任。

3. 经济负担：医疗安全不良事件造成的医疗费用、赔偿费用等都会增加患者和医疗系统的经济负担。

为了改善医疗安全，需要采取以下措施：
1. 加强医务人员的培训和教育，提高他们的专业素质和技能。

2. 建立完善的医疗质量管理体系，加强对医疗过程的监督和检查。

3. 强调团队合作，提高医疗团队的沟通和协作能力。

4. 加强医疗设备的质量监控，确保设备的正常运行。

5. 提高患者参与度，让患者了解医疗过程和自己的权益。

总之，医疗安全不良事件是一个全球性的问题，需要医疗机构、医务人员和患者共同努力，加强医疗安全管理，提高医疗质量，为患者提供更加安全可靠的医疗服务。

医疗安全不良事件分析,整改与总结

医疗安全不良事件分析,整改与总结医疗行业是一个关系到人们生命安全的行业，然而偶尔也会发生一些医疗安全不良事件。

本篇文章将对一起医疗安全不良事件进行分析，并提出整改措施和总结经验教训。

一、事件描述事件发生在某市某医院，患者A因心脏病入院治疗。

患者A在接受入院许可后，被转至心脏内科病房。

但不久后，患者A出现严重的呼吸困难，随即陷入昏迷。

经紧急处理后，患者A转入重症监护室进行抢救。

然而，最终患者A因呼吸衰竭不治身亡。

二、事件分析1. 人为因素在患者A入院后，医护人员未及时对其进行全面的评估。

这导致医生未能及时发现患者A存在呼吸困难的问题，也未能采取相应的护理措施。

2. 沟通不畅在患者A入院时，医生与护士之间存在沟通不畅的问题。

医生未能清晰地告知护士患者A存在呼吸困难的情况，导致护士在日常护理中未尽到应有的关注与护理。

3. 护士技术不熟练在患者A出现呼吸困难后，护士未能迅速判断患者A病情的紧急性，并未能有效地给予及时护理。

这可能与护士技术不熟练有关。

4. 医疗资源不足重症监护室是一个关键的医疗资源，但在该医院中，重症监护室的床位有限，且人员配置不齐全。

这给患者的抢救带来了困难和延迟。

三、整改措施1. 建立完善的入院评估制度医院应建立全面、系统的入院评估制度，确保每位患者在入院后都能得到及时、准确的评估。

同时，通过培训提高医生和护士的入院评估能力。

2. 加强医患沟通医院应建立良好的医患沟通机制，确保医生和护士之间、医生和患者之间、护士和患者之间的沟通顺畅。

医生应将病情清晰地告知护士和患者，护士应及时向医生汇报患者的病情和变化。

3. 提高护士技术水平医院应加强对护士的培训，提高其专业技术水平。

同时，建立定期的技能培训和考核机制，确保护士的技术能力持续提高。

4. 增加医疗资源投入医院应增加重症监护室的床位配备，并加强重症监护室人员的培养和配置。

同时，建立重症监护室与其他科室的有效协作机制，确保患者在需要时能够及时转入重症监护室进行抢救。

医疗不良事件分析总结(3篇对策)

医疗不良事件分析总结（3篇对策）不良事件分为很多种，基本分为：药品不良事件和医疗器械不良事件。

以下是关于医疗不良事件分析总结，供大家参考!医疗不良事件分析总结(范文一)一、原因探讨医疗安全责任意识差，知与行不能统一：近年来，尽管各级医院都制定了一系列有关医疗质量安全方面的规章制度，在医院的各个岗位都有章可循，但实际却是好多问题出现在有章不循方面，尤其是有关医疗安全的核心制度长期被忽视，在制度面前有的简单应付，有的视而不见，有的马虎从事，不执行制度，不把患者当回事，进而出现安全事故。

医疗安全管理不到位，惩罚措施失之于宽：在医院管理层对医疗安全管理失之于宽，出现了面对差错事故处理不够及时，惩罚也不够严格，堵塞漏洞的措施落实较差等问题。

使一些明显的医疗安全责任问题得不到及时惩戒，追查问责的制度不够明确，对当事者没有较强的威慑力，体现不出管理手段的严肃性和权威性，致使个别素质较差的人员将规章制度视为儿戏，经常出现医疗差错。

业务能力不足，对可能出现的安全隐患认识不够，防范不力：医学是一个复杂多变的科学，未知领域很多，许多新理论、新疗法、新术式瞬息万变，如果不及时更新知识，更新理论，不能对疾病有一个全方位的掌握，就会对可能出现的不良事件认识不够，进而防范预案不到位，导致安全事件。

医院整体利益与科室局部利益不够协调统一：医疗过程是复杂的“系统工程”，常涉及众多的环节，需要多专业、多种类、多人员的严密合作，有的科室缺乏对医院整体工作负责的态度，只强调本科的利益，不管不顾整体工作的连续性和衔接性，在收住院、做检查、会诊、转科等方面不注意协调配合，延误抢救治疗工作，发生安全事件。

不能正确对待出现的医疗纠纷，科室间遇事相互拆台：个别科室或医生平时工作责任心差，出事时只找客观原因，没有一个严谨的作风和认识问题的态度，对同事工作失误不及时提醒，在看热闹的同时，喜欢对家属说点“小话”或无中生有故作神秘，对正常诊疗行为说三道四，科室间不是相互补台，而是相互拆台，有意挑起事端，造成安全事故。

2013年XX市人民医院医疗安全(不良)事件总结分析

2013年XX市人民医院医疗安全（不良）事件上半年总结分析报告一、总体情况1.2013年上半年共报告医疗安全（不良）事件90例，主要以III、IV级为主，未有造成严重不良后果事件。

其中1月16例，2月15例，3月15例，4月13例，5月15例，6月16例。

事件月度分布如下图。

2. 事件科室分布如下图，主要以内科、急诊科、外科、后勤部门为主；其中事件发生主要分布在行政/后勤部门（24例）、内3科（12例）、ICU（9例）、内1科（7例）、外4科（6例）、急诊科（6例）、内2科（5例）、外3科（4例）、外2科（4例）、妇产科（4例）、门诊科（3例）、儿科（2例）、手术室（2例）、外1科（1例)、检验科（1例）。

3.事件发生场所分布如下图。

主要以住院部为主。

医疗技术检查、基础护理、职业暴露及感染相关不良事件为主。

二、分析1.部分科室不良事件上报仍较少，不符合实际；考虑系部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件报告制度落实不严格，对医疗安全（不良）事件主动上报制度缺乏理解。

2.事件发生场所主要集中在住院部及后勤部门，医技部门发生事件相对较少；后勤部门不良事件较去年增多，考虑系今年上半年停电故障及电梯故障较去年同期增多。

3.药物不良反应（事件）较去年同期明显减少，考虑可能系科室主动上报减少所致。

4.ICU不良事件较去年有所增多，考虑与ICU均系危重病员有关。

5.药房仍无因核对制度未严格执行而发错药事件上报，可能系事件未有发生，也有可能科室人员未落实上报制度。

6. 医疗安全（不良）事件主要为III、IV级事件，未发生Ⅰ级严重不良后果事件。

三、整改措施1.继续加强对医疗人员进行医疗安全（不良）事件制度的培训及宣传，监督职能部门执行医疗安全（不良）事件主动上报无责制度，落实鼓励医疗人员主动上报医疗安全（不良）事件的奖励制度。

2.职能部门加强医疗安全（不良）事件分类、分级等方面的培训。

3.继续开展对医疗人员的医疗安全、核心制度的培训。

医疗不良事件年度总结

医疗不良事件年度总结
概述
本文档旨在对医疗不良事件在过去一年中的情况进行总结和分析，为相关部门和团队提供参考和改进意见。

事件数量
根据统计数据，本年度医疗不良事件总数为XXX起。

其中，涉及医疗失误的事件占比最高，达到XX%。

其次是患者投诉占比为XX%。

其他事件类型包括设备故障、药物错误等。

影响因素
经过对不良事件的分析，发现以下几个主要影响因素：
1. 人为失误：大部分医疗不良事件与医务人员的疏忽、错误操作等人为因素相关。

2. 通信问题：医疗团队之间的沟通不畅，信息传递不及时也容易导致医疗不良事件的发生。

3. 资源不足：人员、设备等资源不足时容易造成医疗事故。

4. 客观因素：某些患者病情复杂，容易引发医疗不良事件。

5. 标准化管理不到位：医疗机构的管理流程和规范性操作存在不足。

改进措施
为了提高医疗质量，减少医疗不良事件的发生，以下几个方面可以进行改进：
1. 强化培训：加强对医务人员的培训，特别是强调操作规范和风险防控意识的培养。

2. 加强沟通：建立有效的沟通机制和协同配合体系，确保信息的准确流转。

3. 提供更好的资源支持：增加医疗设备、改善医疗资源配置，提高医疗效能。

4. 定期评估：建立医疗质量评估机制，对医疗团队和手术技术进行定期评估和监控。

5. 强化风险管理意识：加强医疗机构的标准化管理，建立完善的风险防控机制。

结论
医疗不良事件对患者和医疗机构均造成了不可忽视的损失和影响。

通过加强培训、沟通和资源支持等措施，可以有效降低医疗不良事件的发生率，提高医疗质量，增强患者的信任感。

耳鼻喉科医疗安全不良事件总结_安全月汇报总结

耳鼻喉科医疗安全不良事件总结_安全月汇报总结尊敬的领导、各位同事：大家好！近期，我院耳鼻喉科发生了一起医疗安全不良事件，为了总结事件的原因，进一步提高医疗安全意识和水平，特将此次事件进行总结向大家汇报。

事件概述：本次耳鼻喉科医疗安全不良事件发生在某耳鼻喉科门诊，患者张某因喉部疼痛前来就诊，医生王某诊断为喉炎，并采取了抗生素治疗的方法。

在用药期间，张某出现了过敏反应，并引发了严重的喉部血管水肿，需立即停药并抢救。

经过紧急处理，患者得以保命。

对于此次事件，我们进行了深入的反思和总结。

事件原因分析：1.医生诊断不准确：医生王某在诊断时未能充分了解患者的病史和过敏史，导致诊断错误，错误的使用了抗生素治疗方法。

2.用药不合理：王某未对患者进行过敏试验或询问患者过敏史，未注意到患者在使用抗生素后出现了过敏反应的可能性。

对于患者的用药选择不合理，出现了严重的过敏症状。

3.抢救处理不及时：在患者出现严重过敏症状后，医生未能立即停药并及时采取抢救措施，导致患者病情进一步恶化。

问题解决措施:1.加强医生的专业素质培养：提高医生的临床诊断能力和病史采集的技巧，并加强对过敏史的询问和记录。

2.规范用药流程：制定用药指南，明确用药的适应症、禁忌症和患者用药的注意事项，减少不必要的用药风险。

3.加强药物监测和管理：建立药物不良反应监测制度，对常见的药物过敏反应进行监测和评估，提高对不良反应的警觉性。

4.加强危急重症监护：在医院内设立危急重症监护室，专门负责对危重病患进行监护和抢救，提高患者的救治率。

经过对事件原因的分析，我们认识到这次事件的教训，同时也意识到了在医疗安全方面依然存在的不足之处。

通过总结思考，我们明确了下一步的改进措施，目的是加强医疗安全保障，提高医疗服务质量。

在今后的工作中，我们将进一步加强医务人员的技术培训和能力提升，完善医疗流程，健全医疗安全管理制度，确保医疗服务的安全性和有效性。

我们还将加强与患者的沟通和信任，建立患者安全教育和宣传制度，提高患者对医疗安全的重视和关注，共同维护医疗安全。

2013年医疗质量安全工作总结汇报

2013年医疗质量安全工作总结汇报2013年我院在党和国家的关怀下，在上级主管部门的大力支持下，完成了我院大型基础建设，美化了就医环境，增添了现代化诊疗设备。

服务能力、诊疗技术同步提升，医院的发展迈上了新的台阶。

院领导及时调整了工作思路，从抓硬件建设重心转移到抓医疗质量安全上来，调整加强了医疗质量控制机构，增加了质控管理人员，增添办公设施，更新和完善了医疗质量管理制度和管理办法，签订了目标责任制合同，从而使我院医疗质量管理更加规范，医疗质量明显提高，医疗安全得到保障，患者满意度显著提高，医疗纠纷较往年显著下降。

全院上下形成了事事讲质量，处处讲安全的良好氛围。

一、领导重视全员参与院领导将医疗质量看做医院生存之本，把医疗安全作为医院发展的基石，它是医院生存和发展的生命线，任何疏漏或缺陷都将铸成严重的不良后果，因此，加强医疗质量安全管理是医院工作中的重中之重。

要求管理部门抓要害，员工抓细节，全员参与齐抓共管，才能确保医疗安全。

（一）注重安全教育强化安全意识1.结合我院创建人民满意医院活动，医院特聘请了新阳光心理教育研究所首席心理咨询师、培训师刘希良教授来院，做“好医德、好医风、好人生”专题讲座。

全院300多人深受教育，从根本上认识到做一名优秀医务工作者，除具备精湛诊疗技能外，还应具有良好的个人素养，职业道德，严谨的工作作风，无私的奉献精神。

2.年初纪律整顿时，召开了全院职工安全警示教育会，会上组织学习了《侵权责任法》、《执业医师法》等相关的法律法规，总结分析了上年度不安全事件，激发职工对发生在自己身边事件危害性的认识，重温事件发生时各自的心里感受，充分认识到抓医疗安全的重要性和必要性。

3.开展案例教育活动，8月初召开了医疗纠纷案例教育会，会上组织学习剖析某院一起高额赔偿的医疗纠纷案例，分析败诉赔付原因，并回顾分析我院近3年来的医疗纠纷案例，剖析产生纠纷直接根源。

（二）开展专项整治注重实际效应今年8月份在全院范围内开展了围期2周的医疗安全隐患排查活动。

2013年不良事件总结

2013年乳腺外科不良事件总结
一、总体情况：
事件类型例数百分比乳腺癌术后出血 2 29.00% 隐患 2 29.00% 非计划拔管 1 13.00% 术后切口感染 2 29.00% 合计7 100.00%
2014年度不良事件共涉及医生6名，主治医师4名，详细情况见表：
由图2可以看出，科室主任要重视一线医生的安全意识教育。

二、不良事件原因分析及整改措施：
（一）术后出血：本年度发生术后出血2例，均为乳腺癌术后。

整改措施：
1、加强一线医生责任心的培训；二线医生及科室主任加强管理。

2、落实好交接班制度，重点病人做到口头、书面、床旁交接。

3、对于术后床上解便困难患者安置尿管
教老师，认真履行带教职责。

（二）非计划拔管：本年度发生1例腋窝血浆引流管非计划拔管。

1、护士在落实核心制度时不能流于形式，更应该富有责任心，及时巡视病房，尤其是一人单独值班时，重点人群、重点项目应仔细观察，及时发现问题、解决问题。

要求护士掌握管道
脱出的应急预案。

2、加强对病人及家属进行管道相关的健康教育。

3、管道妥善固定，护士长加强督查。

4、科学利用护理部新制定的《导管评估表》，指导临床工作。

（四）切口感染：本年度发生切口感染2例
整改措施：
1、主管医生换药时坚决按照无菌操作原则处理，加强科室无菌技术培训，对新入人员需进
行无菌技术培训并考核过关，方可进入临床操作；。

乳腺外科
2013年12月5日。