2018医疗安全不良事件分析报告
2018年上半年医疗安全不良事件分析
2019年上半年医疗安全不良事件分析
一、总体情况
2019年上半年我院各科室上报医疗安全不良事件共3例。
其中，潜在不良事件2件，无伤害1件，无轻度伤害及中度伤害，也无重度及极重度伤害事件。
2019年上半年各科室上报情况
要求：每百张床位年报告10件（不含药物不良反应及医疗器械安全事件）。
二、原因分析
前半年我院医务科共接到医疗不良事件3起，经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:
1、未能严格执行核心制度。
例如：药剂科发错事件则是核对制度未认真落实。
2、医务人员责任心不强。
B超室打印机墨盒墨水缺少，打印报告不清，没及时更换，造成大夫延误诊断。
3、从报表可以看出，部分科室对落实医疗不良事件报告制度不力，不主动报告，无上报例数。
三、针对上述问题，采取以下整改措施：
1、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、疑难病例讨论制度等十八项核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2、加强学习，提高人员责任心。
科室合理排班，避免高强度、高风险、长时间工作，适当更新相关医疗设备，避免医疗差错发生。
4、加强医疗安全（不良）事件报告制度培训，确保落实制度，对主动报告的给与奖励，鼓励主动报告。
对有不良事件发生而不报告，按相关规定进行处罚。
医务科
2019年8月10日。
医院季度不良事件总结分析
2018年第二季度不良事件总结分析发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
1、2018年第二季度共计上报32例不良事件。
其中护理不良事件为15例，占所有不良事件的47%；设备不良事件2例，占6%；医疗不良事件12例，占38%；药事不良事件3例，占9%。
2、上报科别统计：内科5例、外科3例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门诊1例、检验科2例、口腔科1例、手术室4例、放射科1例、供应室1例。
3、医疗安全不良事件上报类型（2018年第一季度）：治疗查对事件2例、其他事件338%47%9%6%2018年第二季度各上报部门不良事件占比图医务科护理部药剂科设备科例、导管操作事件1例、医疗技术检查事件1例、诊疗记录事件2例、药品不良反应事件1例、基础护理事件1例、医疗处置事件1例。
4、护理不良事件类型占比。
分析：1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。
针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。
对科室存在的问题进行梳理、总结。
2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴露事件问题较突出。
护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施。
3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。
医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。
17%25%9%8%17%8%8%8%2018年第一季度医疗不良事件类型占比图治疗查对事件其他事件导管操作事件医疗技术检查事件诊疗记录事件药品不良反应事件基础护理事件医疗处置事件20%20%20%13%13%7%7%2018年第二季度护理不良事件类型占比图跌倒职业暴露查对错误管路滑脱其他皮肤损伤静脉输液意外仪器设备故障4、本季度上报的12例医疗安全不良事件中，出现问题类型最多的为其他事件、治疗查对事件、诊疗记录事件。
医疗不良事件整改报告范文
医疗不良事件整改报告范文一、事件概述2018年5月，我院发生了一起严重的医疗不良事件，导致一名患者在治疗过程中出现严重并发症，经抢救无效后不幸离世。
事件发生后，我院高度重视，立即启动应急预案，组织相关部门进行调查和处理。
经过深入调查，发现事件发生的原因主要在于医疗人员的疏忽大意、医疗设备故障以及医院管理制度不完善等方面。
二、整改措施1. 加强医疗人员培训和教育针对医疗人员疏忽大意的问题，我院决定加强对医疗人员的培训和教育，提高他们的责任感和使命感。
具体措施包括：定期组织医疗人员进行业务知识和技能培训，强化医疗安全意识；开展医疗安全教育，使医疗人员深刻认识到医疗不良事件的严重性，提高他们在工作中对患者安全的重视程度。
2. 加强医疗设备管理和维护针对医疗设备故障的问题，我院决定加强对医疗设备的管理和维护。
具体措施包括：定期对医疗设备进行维护和保养，确保设备正常运行；加强对医疗设备操作人员的培训，提高他们对设备性能和操作规范的了解；建立医疗设备故障应急预案，确保在设备出现故障时能够及时采取措施，减轻对患者的影响。
3. 完善医院管理制度针对医院管理制度不完善的问题，我院决定对现有管理制度进行梳理和完善。
具体措施包括：建立健全医疗质量管理体系，制定明确的医疗质量控制标准和操作规程；完善医疗安全管理制度，建立医疗不良事件报告和处理机制，加强对医疗不良事件的监测和预警；加强对医疗人员的绩效考核，将医疗质量和安全纳入考核指标，激发医疗人员的工作积极性和责任感。
4. 加强与患者沟通和交流为了提高患者对医疗服务的满意度，我院决定加强与患者的沟通和交流。
具体措施包括：建立健全患者满意度调查制度，定期收集患者对医疗服务的意见和建议；加强医患沟通，及时解答患者疑问，帮助患者了解治疗方案和可能的风险；加强患者安全教育，提高患者对医疗不良事件的防范意识。
三、整改效果经过一段时间的整改，我院在医疗质量和安全管理方面取得了明显成效。
一季度不良事件分析报告
2018年第一季度医疗安全（不良)事件总结分析上月的3个科室增加到17个科室，多为主管医生上报。
其中用药错误2件，一是护士静点液体时未核对患者信息张冠李戴；二是摆药机口服摆药有一袋药摆药错误，护士未核对出来，但上述两件不良事件均未给患者造成后果，均是责任护士上报。
其他是药物不良反应，排名第一的是注射用莫西沙星4例占比%，上报科室3个，均发生在静脉输注过程中，上报症状描述多为静脉刺激但也有1例患者用药后出现幻视的中枢症状。
另1例患者在输注三维B的过程中也出现了严重不良反应抢救时间约40分钟，后药学部虽未认定与输注药物有直接因果关系，但较为严重的过敏反应较为少见。
此次评审的药学专家对我院2017年多起、较集中的中药不良反应药学部分析欠缺也给予督导意见。
药学不良事件的上报率提升明显，但根因分析和整改措施实施相对滞后。
从不良事件上报例数一季度的三月份上报较少较同期下降%，但从一季度各部门对上报事件的处理时长却有大幅下降较同期下降%，分析与评审时各部门对不良事件的上报、处理，无论从上报人或是科室或部门负责人都有顾虑，所以较去年同期变化较大。
但一季度纠纷办的6件投诉事件中2件临床科室均同时上报不良事件较以前有较大改进。
各环节的平均处理时长是天，为自上报以来最短，与质控办多次强调各部门就不良事件的关注及处理时长有关。
在不良事件上报率逐步提升的基础上，设备、耗材类事件也在持续增长，但将设备、耗材2017年仅占14%，2018年一季涉及。
而设备类，特别是资源紧张的大型设备运行故障却没有一次上报。
如：统计MRI 、CR 等设备运行故障2017年共计8次，平均维修时长天，按每台日工作量统计43人次计算，无论是对门诊或是住院均有较大影响。
在评审时对我院医技科室医生进行访谈，对设备运行故障应上报不良事件回答未体现，对设备类不良事件设备处分析内容不够全面，说明院科两级对此类不良事件的上报敏感度及分析整改能力均不合格。
对此问题在评审反馈会上对我院特别提出整改要求。
不良事件安全警示教育
2 耳鼻喉口腔科 48
鼻窦炎
11:13
病区 走廊
行走
6-10年
一级
腹部不适，突然意识丧 失跌倒
3 心血管内科二病区 80
冠心病
4 呼吸内科二病区 76 肺部感染
5 神经内科一病区 78 后循环缺血
6
急诊病区
77 后循环缺血
04:30 16:30 02:20 21:30
走廊 行走 4-5年 无伤害
插排连线绊倒
患者，女，66岁，诊断：1.腹痛原因待查 2.慢性胃炎 3.冠状动脉粥样硬化心 脏痛 4.高血压。遵医嘱给予二级护理、留陪人、流质饮食、明确目前病情、择期 行胃肠镜检查。2018.10.19患者行胃肠镜检查，内镜诊断为：1.胃多发息肉，2. 结肠息肉。病理结果未回。患者行检查后腹痛症状较前好转，出现腹胀不适、饮 食减少，考虑与肠镜检查有关，给予对症处理后好转。10月24日17：08护士交 接班巡视病房，患者在病房，交流良好，情绪正常。17：36患者未通知医生、护 士自行离开病房。18：40夜班护士巡视病房时发现患者不在，询问同病房患者， 家属告知，患者自诉回家吃饭。19：45护士再次巡视病房，患者未返回病房，未 再与患者联系。10月25日08：09交班时接到保卫科电话，患者院外死亡，上报 主任、护士长及相关部门。
卫生 间
起身
4-5年
家中 床旁
下床
4-5年
二级
如厕完毕，自行起身， 取拐杖时站立不稳
一级
起床下地滑倒
院外
上台 阶
6-10年
三级
上台阶滑倒
重点事件分析—跌倒/坠床
2018年4季度跌倒事件伤害程度分析
Ⅲ级伤害, 1, 17%
Ⅱ级伤害, 1, 17%
医疗安全不良事件分析报告
"质量报告"医疗安全不良事件分析报告齐艳艳，崔明珠，张加强，巫春艳，杨亚利，支慧，张伟（河南省人民医院麻醉与围术期医学科，河南郑州450003）DOI ： 10. 3969/J. ion. 2096 -2681.2019. 03. 001医疗安全（不良）事件（简称不良事件）是指在医疗机构运行和医疗活动中对患者安全、医务人员安全和医疗机构医疗安全造成或即将造成不良影响的 事件［1］（为了进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，2017年，我院制定了）不良事件上报制度和工作流程》。
我科为了配合医院不良事件上报工作，制定了科室内非处罚性不良事件上报制度。
2018年度，我科共上报不良事件75例。
现将我科不良事件进行总结分析，以利于麻醉安全隐患， 医疗事 医疗 ，为医疗质量（1 2018年度不良事件数据汇总1.1不良事件上报例数2018年我科共上报不良事件75例，每月例数见图1（i f时间/月图1 2018年每月不良事件例数1.2不良事件分类医疗机构应按照不良事件发生前能否预防，分 为 和不可预防的不良事件（医疗事故处理条 例未提及不可预防的范围严。
2018年不良事件按进行分类（图2）o图2按不良事件能否预防分类■可预防不可预防不良事件还应按照事件发生的风险要素、管理范畴、机构进行分类［1］， 医疗类、护理%%不良事件。
2018年不良事件按发生的 和管理 进行分类（图 3）。
1.3不良事件发生场所麻醉 的 分布广泛，有手术间、预麻间、麻醉恢复室！PACU ）、病房等。
2018年不良事 件按其发进行分类（图4）o收稿日期：2019 -02-13；接受日期：2019 - 04 - 20基金项目：河南省科技攻关项目（182102310167）；河南省医学科技攻关项目（201602227） 作者简介：齐艳艳，主治医师，硕士，E-mail ： 642047898@ 通信作者：张伟，E-mail : mvhope2005@ 163 -com图4不良事件按发生场所分类■ PACU预麻间■病房手术间1-4不良事件分级不良事件造成的 分为4级：I为 事件；"为不良 事件；皿级为未造成事件；$ 为隐患事件[1], 201（年不良事件按 分进行分类（图5 ）（O 54 3830 5 0 53 2 2 125105■O级n级n图5按不良事件分级分类1.5不良事件汇报人员分类麻醉科的主要工作人员主体为麻醉医生和麻醉 护士，不良事件的汇报麻醉医生和麻醉护成，，我不良事件汇报人员进行了分类（图6）o芒歸專e»皿K-不良事件按汇报人员分类2总结分析2.1不良反应的月份分析图1结 ,201（年共上报不良事件75例,中1、2月上报不良事件较少,:（1）科室医疗人员对不良事件上报的在偏差，数人认为上报不良影响，处罚，ii;（2）不良事件上报的制度尚不 ；（3）科室、 、质员的 不 ;（4）对不良事件上报的培训不 ，医务人员对上报系统不 。
医疗安全不良事件分析
医疗安全不良事件分析
妇产科医生对于药物使用原则不够熟悉，缺乏规范的操作流程，导致用药错误，造成不良后果事件。
针对以上问题，我中心将采取以下措施：
1、加强危急值的培训和研究，确保医务人员熟悉更新后的危急值报告范围，避免漏报事件的发生。
2、对于妇产科医生的药物使用原则进行规范化培训，制定操作流程，加强对医生的监督和管理，避免用药错误事件的发生。
3、加强对医疗安全不良事件的监测和分析，及时发现问题，采取措施预防类似事件的再次发生。
总之，医疗安全是医院工作的重中之重，我们将一如既往地把患者的安全和健康放在首位，加强管理和培训，提高医疗质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
2018年医疗安全不良事件中影像科危急值漏报根因分析
三、整改措施：
为了避免类似医疗安全事件的再次发生，影像科采取以下整改措施：
1.立即组织科内进行“危急值”报告制度、项目和值的培训，确保所有医护人员掌握危急值报告范围，并及时准确上报危急值。
上级医师对下级医师检查结果要严格审查签字确认，以保证检查结果的准确性。
2.妇产科加强危重孕产妇管理的研究，及时识别，按照急
危重患者优先处置制度进行处置，以确保患者安全。
3.门诊医师要加强对《计划生育技术操作规范》的研究，
尤其是瘢痕子宫（2次）、子宫呈后倾后屈的高危手术时，操
作时动作轻柔，严格遵守操作规程。
4.医师个人加强对妇产科诊疗规范、子宫异常出血新指南、专业技能的研究，增强责任心，提高自身服务能力。
5.科室加强质控，医务科加强督导，上级医师严格审核下级医师诊疗方案，确保核心制度落实，保证医疗安全，杜绝医疗事故。
医务科 2018年7月6日。
跌倒护理不良事件案列分析
处理措施
❖ 术晨发现患者未抽血，立即给予患 者抽血， 并送检，与检验科沟通给 予优先检查，未影响患者当日手术。 向患者及家属道歉并安慰患者及家 属，告知不会对手术有影响，取得 患者及家属谅解。并及时上报护理 不良事件。组织全体护士分析原因， 制定整改措施，防范类似事件再次 发生。
❖ 医院内加强宣传教育、增加警示标识可以提高患者和 家属的防跌倒意识
❖ 改进物业人员的作业流程等可以预防患者跌倒
体会
❖ 患者维权意识的提高 ❖ 患者和家属提出“专业化”问题 ❖ 多渠道获取医学知识途径 ❖ 护理安全高要求与护理风险低意识的反差 ❖ 管理者的困惑与无奈
生命高于一切 责任重于泰山
LOGO
原因分析
责任心不 够
责任 护士
责任护 士未落 实患者
值班
ห้องสมุดไป่ตู้护士
当班护士 年资较低
责任心及风险意识 不够。
执行医嘱不及时
延 迟
对患者整体 情况不了解
治疗完
交接
成情况 对患者宣 班制
抽
未落实严格交接
血
教的频次 度落
班
不够
实不
到位
的 原
病人角色缺如
依从性差
对低年资护士监管 不到位
因 分
析
不重视
对科室自查不到位
沟通：加强与患者及家属的沟通，让 其对自身的疾病引起重视。
责任护士应加强对患者的治疗完成情 况的核查，责任组长及护士长督查。
2018年6月1日漏治疗不良事件
事件发生回顾 ▪
病人基本情况介绍
医疗安全不良事件分析实施报告
医疗安全不良事件分析实施报告一、背景及引言医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的不符合医疗安全标准的事件，包括病人发生意外伤害、疾病恶化、感染等情况。
本报告旨在对医疗机构发生的一起医疗安全不良事件进行分析，并提出相应的改善建议，以避免类似事件再次发生。
二、事件描述医疗机构发生了一起医疗安全不良事件，病人在手术过程中遭受了误操作，导致术后并发症加重。
具体事件描述如下：病人因胆结石需进行腹腔镜手术，在手术中发生了一次切割失误，导致病人胆管被误切，术后病人出现了胆汁漏。
由于未及时发现和处理，病人出现感染症状，导致术后恶化，需要再次手术修复。
三、事件分析1.人为因素分析：医生在手术过程中操作失误，导致胆管被误切。
可能的原因有医生疲劳、注意力不集中或缺乏相关手术经验。
2.系统因素分析：医疗机构在手术过程中未能建立完善的质量控制机制，缺乏术前术后的检查和沟通环节，导致了这起事件的发生。
另外，医生在手术中也未能充分利用现有的辅助工具或技术来确保手术的安全性。
3.管理因素分析：医疗机构在对医生进行培训和监督方面存在不足，缺乏规范化的培训计划和定期的绩效评估。
四、改进建议基于对事件的分析，为了避免类似事件再次发生，提出以下改善建议：1.增加术前准备环节：医疗机构应建立术前准备的标准化程序，包括确认病人的身份、术前准备和相关检查的完善等，以确保手术过程的安全性。
2.强化手术中的沟通和检查：手术团队在手术过程中应加强沟通和协作，确保每个环节的准确性和安全性。
同时，应建立相关的手术操作检查表或自动化检查系统，辅助医生进行手术操作，以提高安全性。
3.加强质量控制机制：医疗机构应建立完善的质量控制体系，包括建立病人安全委员会、定期组织病例讨论会、开展质量控制培训等，以监督和改进医疗安全工作。
4.提高医生的培训和监督水平：医疗机构应建立规范化的医生培训计划，并定期进行绩效评估，及时发现医生的问题并进行必要的纠正。
5.进行阶段性回顾和总结：医疗机构应定期进行阶段性的回顾和总结，评估医疗安全工作的效果，并及时进行调整和改进。
不良事件分析鱼骨图
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
采血管标识错误PDCA循环分析
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。
第一季度不良事件分析表
2018年第一季度护理不良事件成因分析报告2018年第一季度共发生不良事件36例，具体分析如下：（图表1）如图所示：图表2 2018第一季度护理不良事件分类占比情况一、护理不良事件原因分析及改进措施：1、非计划性拔管：①管道放置，固定不妥当，防范措施不到位。
②护患沟通不足，护士宣教不到位。
③护士评估不到位、对管路滑脱预见性差、管路护理知识缺乏、对管道重视不足。
④患者意识不清、躁动不安，难以耐受，自行拔管⑤护士人力不足。
改进措施：①正确评估管道滑脱的危险因素。
②讲解置管的重要性和必要性及置管后的注意事项。
③对置管病人加强巡视，妥善固定管道，严格交接班。
2、用药事件：①护士未严格执行查对制度，安全意识差②违反操作流程、未严格执行身份识别制度、操作不带执行单③低年资护士缺乏药学相关知识。
④薄弱环节督导不到位，警示教育不够，护士思想不重视。
改进措施：①建立本科室常用药品规范化培训并考核，对新用药品、新进人员加强培训②加强安全护理学习，进一步加强责任心及慎独精神。
③严格执行查对签字制度，对治疗单，输液单签字必须到位。
3、跌倒、坠床：①患者年龄大，神志恍惚，意识不清。
②护理人员重视不够、风险意识差、对病人病情未掌握。
③生活照顾不到位、宣教未落实、巡视不到位、防范措施未落实到位。
④督导检查不到位、缺少风险管理培训。
改进措施：①弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
②加强健康宣教、心理疏导及疾病相关健康相关知识的指导。
③严格执行分级护理制度、查对制度，按时巡视病房。
4、其他：①科内管理未落实到位，警示教育不足，重点环节督查不到位。
②护士思想不重视，未严格执行各项规章制度和操作流程。
③各项评估不到位，针对性护理措施未落实。
④护理人力资源不足。
⑤护士长及科室质控小组督查不严改进措施：①科室加强对低年资护士、护理实习生等重点人群的管理。
②组织学习专科疾病相关药学知识。
③各质控小组认真落实工作职责，加强督查。
医疗安全不良事件报告
医疗安全不良事件报告一、事件概述本次医疗安全不良事件发生在X医院，事件涉及危重病房的患者A，该患者因机械性肠梗阻入院治疗。
经调查发现，在该患者入院后不久，相关医务人员在护理过程中犯下了严重的医疗安全错误，导致患者的病情恶化，最终不幸过世。
二、事件经过1. 入院与护理过程：患者A于XX年XX月XX日下午入院，由护士将其安置在危重病房。
护士完成基础护理后，准备与其他医务人员进行交接班。
护士在交接班中未充分告知患者A的具体情况，也未向医生和其他护士进行全面的交接。
护士离开后没有及时返回患者，也没有在系统中记录工作。
2. 误诊与延误治疗：由于护士的疏忽，患者的病情得不到及时观察和处理。
在患者病情恶化后，其他医务人员及时发现，并迅速将患者转入重症监护室。
然而，患者的病情已经严重恶化，导致治疗难度加大，延误了最佳治疗时间。
最终，患者因抢救无效而不幸过世。
3. 事件调查与处理：医院立即成立了事件调查小组，对该事件进行深入调查。
调查小组对涉及人员进行了访谈，并梳理了事件发生的相关流程。
调查发现，护士在交班时疏忽大意，没有全面传达患者情况，也没有记录交班事项。
医院对相关医务人员进行了严肃的批评教育，并采取了相应的纪律处分措施。
医院也启动了内部教育培训，加强护理人员的交班纪律、流程规范和工作意识。
三、责任及改进措施1. 责任：根据调查结果，医院确定此次事件的责任主要在于护士，该护士因交班不及时、不全面，造成患者病情恶化和延误治疗的结果。
2. 改进措施：（1）加强内部教育培训：医院将加强对所有医务人员的内部教育培训，重点培养其工作纪律、责任意识和交班流程规范等方面的能力。
医院将定期举办交班流程培训，确保医务人员全面了解并遵守相关规定。
（2）优化交班机制：医院将加强交班机制的建设，明确交班内容和要求，确保信息的准确传递。
医院将采取科技手段，如使用电子交班系统，提高交班的效率和准确性。
（3）强化责任监督：医院将建立起科学的责任监督机制，对医务人员的工作进行监控和评估，发现问题及时介入并进行纠正。
医疗不良事件分析总结
2018年第一季度医疗安全（不良）事件分析
内二科
一、总体情况
2018年上半年科室发生医疗安全不良事件6例。
其中压疮发生1例，跌倒发生2例，血标本溶血2例，沟通不良事件1例。
Ⅱ级事件3例，Ⅲ级事件3例。
如图：
2018年第一季度我科不良事件分类
16.70%
16.70%
33.30%
33.30%
二、原因分析
1、压疮事件共发生1例，占16.7%，为Ⅱ级事件，发生压疮原因主要是由于患者长期卧床所致。
2、跌倒事件发生2例，占33.3%，为Ⅱ级事件。
事件仅导致患者轻微皮下软组织损伤，未导致患者骨折或其他功能损害。
其中1例是在夜间上厕所意外跌倒；1例是患者等待做B超检查时不慎跌倒。
3、血标本溶血2例，占33.3%，为Ⅲ级事件。
两例不良事件均因护士将血常规内血回抽至生化管内导致溶血，检验科报告血糖危急值，但因医生及时复测血糖与之差异大，反复与检验科核对后找出问题，及时解决问题，最终未对患者造成任何损害。
4、沟通不良事件1例，占16.7%，为Ⅲ级事件。
发生原因为患者要求出院带超过5种药，管床医生未事先与患者做好沟通解释，导致患者投诉。
三、整改措施
1、加强护理人员的岗位技能培训，避免犯不同血标本管互相回
抽类似低级错误；
2、加强防跌倒、防压疮的宣教，改善病房内设施，减少跌倒事件发生，对长期卧床患者要及时翻身，按时换药，减少压疮的发生。
3、加强医患沟通，出院前向患者说明医院政策（出院最多带5种药），主管医生根据病情选择最重要的5种药作为患者出院带药，其余嘱患者门诊购买。
不良事件分析鱼骨图
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容:
患者姓名：Ｍ年龄岁性别:男性科室：内一科床号：38床病案号：2053７6 2018年３月8日患者当日急查血型为“AB"型,１７:00护士A为３8床患者Ｂ抽取交叉配血标本时,未进行输血三查十对，直接将４3床患者C（住院号为205195“B型”）得血液抽至38床Ｂ得试管内，并自行将标本送至检验科,19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，１9：0５由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理
部
日期：2018 年 3 月19 日。
季度不良事件总结分析
2018年第四季度不良事件总结反馈为进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量的持续改进,保障医疗安全,进一步明确以患者安全为导向,我院严格落实医疗安全不良事件报告制度,各科室严格监控和管理,按规定及时、主动上报,2018年度上报不良事件及药品不良反应共930例,未发生重大安全事件;一、2018年度不良事件数据汇总一根据上报类型汇总：图1二按上报科室统计：图2三按不良事件发生场所：图3四按不良事件上报时间：图4二、各类不良事件汇总分析：一医疗医技不良事件2018年医务科共追踪调查医疗安全不良事件204例;多为Ⅲ、Ⅵ级事件共177例,占比%；27例Ⅱ级事件,占比约%;其中：医技检查事件69例,其他事件49例,医疗处置事件37例,手术相关事件22例,管路事件16例,查对事件10例,医疗设备/器材7例,公共设施事件6例,信息西宫安全事件5例,沟通事件4例,血标本采集事件4例,医嘱处理事件4例,意外事件3例,输血相关事件2例,麻醉事件1例;二护理不良事件2018年各科室共上报护理不良事件208例,其中：管路滑脱39例、跌倒35例、注射/输液缺陷29例、护理处置缺陷20例、医嘱处理缺陷18例、标本采集缺陷17例、烫伤11例、服药发放缺陷10例、病情观察事件8例、意外事件5例、灭菌物品错误4例、走失4例、仪器相关事件4例、系统原因2例、未及时母乳喂养1例、皮肤过敏1例;三药品不良反应我院第四季度上报药品不良反应报告中严重药品不良反应报告3例,新的一般药品不良反应报告20例,新的、严重的药品不良反应报告比例占%药品种类涉及抗感染药、中枢神经系统用药、心血管系统用药、抗肿瘤药、消化系统用药、中药注射剂等12个类别,第四季度以抗感染药、中枢神经系统用药、心血管系统用药引起的不良反应居多,其中抗感染药物28例,占总例数的%,主要是头孢菌素类、青霉素类和氟喹诺酮类药物；中枢神经系统用药21例,占总例数的%,主要有依达拉奉注射液、脑蛋白水解物等；心血管系统用药18例,占总例数的%,主要有单硝酸异山梨酯注射液、硝酸异山梨酯注射液等;四医务人员职业暴露1、发生职业暴露职业类别统计：2、发生职业暴露途径统计：均为锐器伤3、发生职业暴露的地点统计：4、发生暴露的时机、原因：分析：1、本季度发生16例职业暴露,护士10例,医生5例,保洁员1例；说明护理人员发生职业暴露的机会多,其次为医生;2、本季度发生的职业暴露均为锐器伤,无血液体液暴露;3、发生职业暴露的地点主要为病房和治疗室、处置间,其次为手术室,再次为门诊;4、发生职业暴露的时机、原因,主要为操作时及锐器二次分离,且比例相当,操作时被刺伤的情形有：为病人操作时病人烦躁躁动被扎伤,为病人翻身输液针管受牵拉、针头滑出被刺伤,为病人清创不慎被病人身体内锐利异物刺伤,手术过程中配合不熟练或操作不规范被刺伤;锐器二次分离导致的刺伤,本身就属于不规范操作,未将用后的锐器及时分离并放入锐器盒;另外,还有个别科室锐器未及时放入锐器盒, 扔进了感染性废物内,导致保洁员打包时被刺伤;5、与2018年7-9月对比发现,10-12月职业暴露发生例数增加,且各类职业类别发生数量均上升,可能与病人数量增多,工作量增大有关;6、下半年均无发生血液体液暴露的案例,说明医务人员职业防护较到位;整改：1、按规范要求进行操作,烦躁病人的做好约束,翻身时将管路妥善放置,用后的锐器及时分离,放入锐器盒,避免二次分离;2、手术时,规范操作,正确传递器械,取出的异物及时放入制定的容器内;3、继续做好职业防护,减少血液体液暴露的发生;三、总结分析由以上图表中可以看出,2018年度医疗安全不良事件上报率逐步递增,到第四季度不良事件上报例数高达467例;从本季度上报情况看：上报以药品不良反应、医疗器械不良事件和医疗医技不良事件为主,反映出医疗安全、用药及医疗器械的管理方面任重而道远,需要严格执行医疗护理规章制度,不断改进工作流程和方法,严格控制用药及器械安全;各职能部门均能在不良事件发生的第一时间了解事件情况,积极协调处理,最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐患;同时也发现存在以下问题：1、院内所有临床、医技科室均有积极上报,上报数量最多的为29例,最少的为1例,科室之间上报数量差异较大；2、不良事件上报卡中以药品不良反应和器械不良事件填写较规范、完整,医疗医技不良事件上报卡中有41例、护理不良事件上报卡中有12例上报后需退回修改,主要原因有：1事件等级划分和事件分类选择错误；2上报内容过于简单,不能完整描述事件发生经过；3事件处理描述不具体,没有完整记录事件的处理过程;3、第四季度药品不良反应上报185例、器械不良事件上报138例,全年上报主要集中在11月份,其他月份上报率相对不高；4、本季度输血不良事件无上报;针对以上问题,考虑原因为：1、医务人员发现隐患能力较差,对医疗安全不良事件的认识存在理解偏差,报告主动性不够,错误的认为报告了会影响个人、科室形象,担心会引起纠纷损害科室或个人形象；2、科室主任、护士长、质控人员监督检查不到位,科室实际发生的不良事件未能及时发现,提醒上报；3、科室人员未认识到上报不良事件对医院医疗管理的意义,加之日常工作繁忙,科内出现不良事件或隐患事件得到及时处理后,未再行上报,或者上报敷衍了事,报告卡填写不完整、不规范；4、医疗安全不良事件报告制度的落实不够严格,对不良事件的等级划分、不良事件分类未掌握,导致上报卡中等级划分及分类选择错误；5、药学部多次深入科室督导,加之政策性因素、上报科室责任化,我院医务人员本季度上报药品不良反应和器械不良事件报告的积极性较高,上报率较前显著提高；6、较今年9月份,第四季度门诊及住院诊疗人次均有明显的增加,诊疗、用药行为随之增加,医务人员对于药品的适用症、禁忌症,使用方法、代谢特点及副作用相对掌握不够全面；7、少量一次性使用检查、治疗包出现质量问题,如镊子断裂、手套破损、器械缺如等情况,医护人员对科内医疗器械的维护不够重视,没有做到预防性维修和定期巡检,以及特异性体质患者易对外用敷料出现过敏反应等原因,均导致了器械不良事件上报的增多；8、输血科严格质量管理血库内的血液和血液制品,通过院科两级的输血相关培训学习,临床医师提高了科学用血的意识,规范了输血操作,能够较严格地把握输血适应症,明显减少了输血不良反应的发生；9、对于出现不良反应的输血患者,临床医师能够给予及时的处理,但未引起对输血不良反应上报的重视,未行上报,导致漏报现象;四、针对以上存在问题,制定整改措施：1、对不良事件上报较少的科室进行医疗安全不良事件报告制度的科室内再深入理解学习,要求全院全员均能掌握不良事件的相关知识及上报流程;2、加强科内质控,要求科主任、护士长对科内出现的雷同事件和Ⅱ级以上事件积极组织专题讨论会,重点讨论分析,提出切实可行的整改措施,防止此类事件重复发生;3、充分认识不良事件上报对医院持续医疗质量管理的意义和重要性,提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力；认真履行各级各类人员职责及各级岗位职责,做到每项医疗行为均按制度流程操作,最大程度的减少医疗差错的发生;4、熟悉掌握对不良事件的等级划分及不良事件分类,上报卡填写认真,端正态度,详细记录时间的发生和处理过程;5、科主任组织学习科内常用药品及新使用药品的适用症、禁忌症,使用方法、代谢特点及副作用,鼓励主动上报可利用度高的药品不良反应,尤其是新的、严重的不良反应,本着可疑即报的原则,积极上报科内发现的不良反应;6、科室内每周定人定期的对科内医疗器械进行巡检和预防性维修,设备科也定期进行日常检查、维护保养,及时更换老化、过期的仪器设备及零部件,保证医疗安全;7、医院不断完善输血相关检查及知情同意,继续规范输血操作,严格地把握输血适应症,鼓励临床医师对发生的输血不良反应积极上报,医务部协同输血科定期对临床输血病历进行监督检查;8、院内建立反馈机制,每月向医务人员反馈医疗不良事件上报情况,每季度做出分析总结,使各科室均能及时的掌握全院不良事件上报情况,从而起到科室之间互相监督、促进的作用;为了医院的医疗水平和服务质量的不断提升,每一位医院员工均应积极参与科室质量管理与不良事件的搜索、报告,从不良事件中汲取经验并不断改进工作流程,也要充分认识到报告医疗不良事件的积极意义,即通过报告来掌握错误发生的信息,增加对错误的系统识别能力、风险防范能力,通过不断整改来提高医疗服务质量,更大程度地保障病人医疗安全;质管部二〇一九年一月五日。
20181季度护理不良事件案例成因分析报告书
大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2018年1季度）随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。
护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。
现将2018年1季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2018年1季度护理不良事件汇总表1 2018年1季度护理不良事件分类表 护理不良事件发生项目 例数 百分比 护理不良事件发生项目 例数 百分比 导管操作事件8 25% 方法/技术错误事件 6 18% 药物调剂分发错误事件 6 18% 医疗检查事件 1 3% 治疗错误事件722%其他事件414%图1 2018年1季度护理不良事件分类图8，25%6,18%7，22%6，18%1，3%4，14%1季度护理不良事件分类图表导管操作事件药物调剂分发错误事件 治疗错误事件 方法/技术错误事件 医疗检查事件 其他事件表2 2018年1季度护理不良事件科室分布表上报科室 例数（例） 所占百分比 上报科室例数（例） 所占百分比五官科 3 9% 妇产科 1 4% 内二科 9 28% 急诊科 2 6% 皮肤科 1 4% 儿科 3 9% 内三科 2 6% 外一科 3 9% 外二科2 6% 外三科6 19%图2 2018年1季度护理不良事件科室分布图二、护理不良事件来源及后果： 2018年1月至3月，共发生护理不良事件 32 例，来源于10 个临床科室，发生率居首位的是：导管操作事件8例,占总数25%。
本季度发生坠床两起，热水袋烫伤1起，胃管拔出1起，需要大家引起重视。
三、发生护理不良事件主要原因 ：1、未严格执行查对制度 :因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件占较高比例。
269例输液泵可疑不良事件数据分析及警示
269例输液泵可疑不良事件数据分析及警示近年来，输液泵在医疗领域得到了广泛的应用，它能够精准地控制输液速度和剂量，减少了医疗人员的工作负担，提高了患者的治疗效果。
随着输液泵使用的增多，不良事件却时有发生。
据统计，2018年医疗机构共报告了269例输液泵可疑不良事件，这给患者的生命安全带来了严重的威胁。
本文将对这269例不良事件进行数据分析，并提出相应的警示和改进措施，以便医护人员和相应管理部门能够更好地防范和处理输液泵相关的不良事件。
1. 不良事件类型269例输液泵可疑不良事件主要包括输液速度异常、输液泵故障、输液泵失控、输液泵声响、输液泵漏液等多种类型。
输液速度异常占比最高，达到了45%；输液泵故障占比为25%；输液泵失控占比为15%；输液泵声响占比为10%；输液泵漏液占比为5%。
2. 不良事件原因根据对269例不良事件的分析，不良事件的主要原因包括输液泵设计缺陷、设备老化、操作人员错误使用、设备维护不当等。
输液泵设计缺陷是不良事件发生的最主要原因，占比达到了40%；设备老化占比为20%；操作人员错误使用占比为25%；设备维护不当占比为15%。
3. 不良事件后果269例输液泵可疑不良事件中，有10%的事件导致了患者的健康状况恶化，需延长住院时间；20%的事件导致了患者的医疗费用增加；5%的事件导致了患者的伤残或死亡。
4. 不良事件时间分布269例输液泵可疑不良事件的发生时间主要集中在工作日的上午和下午，其中上午占比为50%，下午占比为40%。
而在周末和节假日，不良事件发生较为少见。
二、警示及改进措施1. 强化设备安全性设计医疗机构应当加强输液泵的设计审查工作，确保设备的安全性和可靠性。
加强对设备制造商的监督，要求其按照标准和规范设计和制造输液泵，减少设计缺陷的发生。
2. 定期设备维护和检测医疗机构应当加强对输液泵的维护和检测工作，定期进行设备的清洁、润滑和检测，及时发现并处理设备的老化和故障问题，避免不良事件的发生。
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2018年上半年医疗安全不良事件分析报告为及时发现医疗过程中存在的隐患，保障患者的医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生，现将2018年上半年发生的不良事件进行统计分析，以利于在今后的工作中，消除安全隐患，保证医疗过程安全有效，最大限度的满足患者的医疗需求。
一、医疗不良事件发生的例数和类型：
今年上半年共发生和报告的医疗不良事件6件，其中 3 例治疗效果不理想， 2例术后复发， 3例过度治疗，且费用过高， 2例医患沟通不到位,2例药物不良反应报告。
二、不良事件发生及上报情况：
1、所发生的不良事件均为Ⅲ—Ⅳ级不良事件，都是投诉类事件。
2、事件发生比较集中，在男科和妇科。
3、12例不良事件中有5例是因为医疗技术问题，3例是因为医疗费用问题，2例是医患沟通问题，2例药物不良反应。
4、发生医疗投诉后，给与了积极处理。
三、分析与整改：
以上不良事件均为医疗投诉类事件，导致患者投诉的原因主要是医务人员技术水平不高，服务态度不好，以及给予患者的过度治疗。
导致患者的不满意，给患者增添了不必要的痛苦，对此，我们给予当事人严肃的批评教育；为了加强医务人员的技术水平和诊疗能力，我们在下半年将加大培训力度，采取自学，科室组织学习，院里统一学习相结合的方式培养专业力量，同时，对于妇科、男科我们也请进来
上级医院的名医、专家来指导开展工作；另外，我们积极加快开展单病种临床路径，规范医务人员的医疗行为，杜绝乱收费和过度治疗，同时医院也将加大检查的力度，通过多种方式，教育广大职工，以病人的满意做为我们服务的宗旨。
真正做到全心全意为病人服务。
医教科
2015-7-10
2015年下半年医疗不良事件总结分析
今年下半年，医院不断加强医疗安全知识的学习培训，完善医疗安全管理制度，出台了医疗纠纷与差错事故的处理办法，进一步规范了医疗程序，半年共发生21例不良事件。
一、不良事件发生的例数和类型：
21例不良事件中，其中3例是医疗投诉类事件，19例为药物不良反应事件，在事件发生后，都给予了相应的处理，没有造成差错事故。
二、不良事件的发生及上报情况：
1、其中3例不良事件，属于医疗投诉类，接到投诉后及时上报，并给与相应的处理。
2、19例药物不良反应，上报的情况统计：
药品种类给药途径品种数例数临床表现
抗微生物类静脉 14 14 皮疹、粘膜充血、止血类静脉 2 2 皮疹
支气管扩张剂静脉 1 1 头晕、肌颤
心脑血管类静脉 1 1 局部疼痛，肿胀
孕酮类口服 1 1 皮疹，瘙痒以上药物引起的不良反应，在临床应用过程中，出现不良反应后，及时停用，并给与相应的处理，经处理后症状消失。
三、不良事件分析与整改：
1、投诉类事件中，存在医疗技术问题，诊断不明确的问题，和过度治疗的问题，针对这种情况，我们与当事人进行了沟通，指出其
问题所在，并给予相应的处理，同时，进一步加强专业知识的学习和培训，杜绝类似事件的发生。
2、对于药品的不良反应事件，与药剂科，采购做了详细的沟通，对相应的药品做了详细的检查，从生产厂家，采购途径、药品的保管，都做了详细追溯。
3、通知临床各科室，在使用过程中，注意观察，发现问题，及时处理。
医教科
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