2014年医院安全不良事件和医疗投诉分析报告总结1

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2014年不良事件总结分析

2014年不良事件总结分析2014年护理不良事件分析总结一、2014年护理不良事件汇总完善了“护理安全不良事件主动报告和管理制度”在工作中不断强调护理不良事件主动上报。

2014年度上报不良事件不良事件共计26例。

不良事件类型例数不良事件类型例数抽血错误 1 医嘱执行错误 6 坠床 2 导管滑脱 2 用药错误 6 院内压疮 1自杀（未遂） 1 跌倒 1 烫伤 2 静脉炎 3 药物渗出 1针对科室内上报不良事件要求科室内及时进行整改并在科室内护理业务学习中进行原因分析，要求每位参与护士都要发言。

总护办对上报的不良事件每季度进行汇总分析，并针对上报的不良事件拿出案例对全院护理人员在10月份护理业务学习中进行安全警示教育，为护理人员敲响警钟。

二、发生不良事件的主要原因1、安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、坠床事件占最高比例。

大部分事件发生在夜间，病人入睡或者起床入厕时发生。

因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、房间或卫生间地面湿滑等原因造成。

2、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。

3、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。

具体表现在用药查对不严，如进行治疗时未严格做到“三查八对”，不查有效期，或核对患者方式不正确，导致用药错误或者标本采集错误。

4、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

医院不良事件分析报告

医院不良事件分析报告引言医院作为公共服务机构，其责任是提供安全、高质量的医疗服务。

然而，在现实生活中，不良事件时有发生。

本文将通过分析医院不良事件的原因和影响，提出改进措施，以期提高医院服务质量和安全性。

不良事件定义不良事件是指在医疗过程中发生的与患者健康状况不符或导致患者伤害的事件。

常见的不良事件包括手术失误、药物错误、感染传播等。

不良事件原因分析1. 人为因素•医务人员疏忽大意，操作不规范；•医务人员知识水平不够，无法正确判断病情和应对措施；•医务人员工作压力大，导致疲劳和精神状态不佳。

2. 管理因素•医院缺乏有效的质量管理制度，无法及时发现和纠正问题；•医院资源不足，导致设备老化、药品短缺等问题；•医院管理层对不良事件的重视程度不够。

3. 环境因素•医院环境杂乱，易导致交叉感染；•医院设备不维护或不洁净，增加不良事件的发生风险；•医院缺乏紧急情况应对预案，无法及时处理突发事件。

不良事件影响1. 患者伤害不良事件直接导致患者的健康状况恶化，甚至可能导致患者的死亡。

患者伤害不仅使患者及其家属遭受痛苦，也对医院形象和信誉造成严重影响。

2. 医院声誉受损不良事件容易引发社会的关注和媒体的报道，严重的事件会导致公众对医院的不信任，影响医院的声誉和地位。

3. 法律风险患者或其家属可能会对医院提起诉讼，要求赔偿医疗费用和精神损失等。

医院可能面临高额赔偿和声誉损失的风险。

改进措施1. 加强培训和教育医院应加强对医务人员的培训和教育，提高其专业知识和技能水平。

定期组织培训课程，包括操作规范、病情判断和突发事件处理等内容。

2. 建立有效的质量管理制度医院应建立科学有效的质量管理制度，包括制定标准操作规范、建立事件报告和分析机制等。

通过及时报告和分析不良事件，可以找出问题的根源并采取相应的改进措施。

3. 加强设备和环境管理医院应定期检修和维护设备，确保其正常运转和安全性。

同时，加强环境管理，保持医院的整洁和卫生，减少感染传播的风险。

XX年医院安全不良事件和医疗投诉分析报告总结1

XX年医院安全不良事件和医疗投诉分析报告总结1二、医疗投诉统计及分析（一）按解决途径及鉴定级别统计医疗纠纷例数其中：经院内协商解决经途径解决经第三方调解解决卫生行政部门调解解决医疗纠纷赔付金额（万）鉴定为医疗事故例数xlv其中：一级甲等一级乙等二级三级医疗事故中：医方负完全责任医方负主要责任6例例例例例元例例例例例例例121000222.75万0000000（二）按科室统计科室心内科外科妇产科儿科骨科五官科收费处合计医疗投诉纠纷科室构成图例数121321212构成比（%）8.316.78.32516.78.316.7100收费处17%五官科8%心内科8%外科17%妇产科8%骨科17%儿科25%心内科外科妇产科儿科骨科五官科收费处7（三）关于县医院医疗投诉纠纷原因分析（鱼骨图）方法人员门诊与住院部的对接知识更新不及时侥幸心理人员培训不到位门诊管理惯性思维医患沟通不到位操作不规范门诊病种单一熟人介绍基础知识掌握不到位风险意识不强未积极参加培训责任感不强老龄化核心制度落实不到位个人状态人员少转院转诊人力资源管理不规范风险意识不强辞职进修不能报销消毒管理不到位医疗费用高患方期望值高门诊手术器械多次手术媒体负面报道条款不完善多次住院医患矛盾日亲戚、朋友沟通书抢救设备不足益加剧相关人员患者不满意纠纷多书写不规范门诊设施有限处理方式不合理的意见其他环境物质8县医院医疗投诉纠纷原因分析本年度医疗投诉发生有12起，主要集中在临床科室，大都属于无责性投诉，发生赔偿的投诉仅有3起，赔偿额共计22.75万元。

本年度投诉纠纷均通过解释医患双方于院协商解决，有2起医闹事件。

医院安委会对投诉事件均十分重视，接到投诉后均组织相关人员到当事科室开展现场讨论会，分析原因，提出整改要求，防范于未然，降低投诉纠纷的损失。

针对本年度的投诉，医院安委会提出以下几点整改意见：1、对当事医生及科室通报处理，严格责任追究，按方案处罚。

2、针对发生纠纷事件不足的业务知识加强学习，做到相关科室人人过关，人人掌握。

2014年不良事件汇总分析

2014年不良事件汇总分析为发现医疗过程中存在的安全隐患，保障患者安全，我院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全（不良）事件报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，提高了医务人员的医疗安全不良事件报告意识及积极性，现将2014年各科室主动上报到医教科的医疗安全不良事件分析汇总，以利于总结经验教训，消除安全隐患，防范医疗事故，不断提高医疗质量。

2014年医教科共收到5个科室上报的7例不良事件。

其中康复科1例，骨科二病区2例，耳鼻喉科1例，口腔科1例，乳腺肿瘤科2例。

医疗不良事件分布123康复科耳鼻喉科骨二科乳腺肿瘤科口腔科科室不良事件例数例数按事件发生对病人或家属的影响：潜在不良事件轻度伤害重度伤害极重度伤害潜在不良事件轻度伤害重度伤害极重度伤害潜在不良事件：1、康复科脑出血患者进行平衡功能训练期间进食诱发恶心、呕吐；2、耳鼻喉科左耳外伤性鼓膜穿孔患者隐瞒病情，致医务人员对检查结果误判；3、骨二科左股骨头中心性脱位伴髋臼骨折术后患者术后约12小时出现休克表现，立即转入ICU ，家属认为医务人员监护不到位。

轻度伤害：1、乳腺肿瘤科肺癌患者住院期间因头晕跌倒致头部外伤；2、乳腺肿瘤科右肺腺癌患者输血后出现颈部四肢皮肤红疹、瘙痒。

重度伤害：口腔科左下8埋藏合并面瘘患者埋藏牙拔除术中发现位置与拍片显示有出入，虽已松动但因粘连不能顺利取出。

极重度伤害：骨二科右肱骨外科颈骨折内固定手术术后患者突发心跳、呼吸骤停，抢救无效死亡。

一、我院出现不良事件原因分析：1、医务人员责任心不强，对患者观察不到位，病史询问不详细，对病情估计不足；2、医院对应急预案处理不到位；3、医务人员与患者缺乏沟通；4、部分科室不良事件上报少，不符合实际，科室人员对不良事件上报制度落实不严格，缺乏理解。

二、大部分科室没有上报不良事件原因分析：1、没有发生不良事件，或医务人员对不良事件认识不足，责任心不强，上报意识缺乏。

医院投诉总结分析报告范文

医院投诉总结分析报告范文一、引言在医疗服务领域，医院承担着重要的社会责任，对患者的健康和生命负有重要责任。

然而，医疗服务中难免出现投诉现象，这既是对医院服务质量的一种监督，也是对医院管理的一种挑战。

本文将对医院投诉情况进行总结分析，探讨投诉原因、投诉类型、投诉处理情况等相关问题，旨在为医院提供改进和优化服务的建议。

二、投诉原因分析根据对医院投诉数据的统计分析，可以发现投诉原因主要包括以下几个方面：1.医疗质量问题：患者因医疗服务不满意而提出投诉，如手术失败、误诊、治疗效果不佳等；2.服务态度问题：患者对医务人员的服务态度不满，包括态度粗暴、沟通不畅等；3.环境设施问题：患者对医院环境和设施不满意，如卫生条件差、设备老化等；4.费用问题：患者对医疗费用或药品费用产生异议，认为计费不透明或高额。

三、投诉类型分类根据投诉原因的不同，可以将投诉类型分为医疗质量投诉、服务态度投诉、环境设施投诉、费用纠纷投诉等几类。

医院在接收投诉时，应根据具体情况分类处理，以便更好地解决问题。

四、投诉处理情况分析针对医院收到的投诉，我们对投诉处理情况进行了统计分析，发现大部分投诉能够得到及时解决和妥善处理，医院积极采取措施改进服务质量，提高患者满意度。

但也有部分投诉未能得到有效解决，主要原因是信息沟通不畅、医疗纠纷复杂等。

针对这些问题，需要进一步加强医院内部管理和沟通，做好危机应对工作，避免投诉扩大化。

五、改进建议根据以上分析，我们给出以下改进建议：1.提升医务人员服务意识和沟通技巧，加强与患者的互动，提高服务态度；2.加大对医疗质量的监督和评估力度，严格执行各项医疗标准，确保治疗效果；3.改善医院环境设施，提升医疗服务质量，满足患者需求；4.完善收费机制，明确收费标准，减少费用纠纷。

结语通过对医院投诉情况的总结分析，可以更好地了解医院服务质量存在的问题，为医院提供改进建议。

医院应当积极面对投诉，加强内部管理，提升服务质量，提高患者满意度，努力打造一个更加和谐、稳定的医疗服务环境。

医疗安全(不良)事件管理

医疗安全（不良）事件管理质量管理科2014年10月16日现状1、患者安全不容乐观国内外有关资料统计，患者在住院期间发生不良事件的机率为3.5%~16.6%，约70%不良事件导致患者再次或多次手术、伤残、死亡、延长住院时间、增加费用等，医疗错误造成的经济损失约计1700亿～2900亿元！其中约有30%~50%的不良事件被认为应该可以通过系统的介入加以预防和避免。

现状2、对安全隐患识别不及时海恩法则：每1起严重事故的背后，必然有29次轻度事故、300起潜在事件，也称“1:29:300”法则。

如何能及时发现潜在的不安全因素和事故隐患，有效避免医疗差错与纠纷的发生，保障患者的安全。

海恩法则“海恩法则”的精髓☐海恩法则强调了两点：☐一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。

现状3、不良事件的警示作用（冰山原理）不良事件报告体系是通过上报日常工作中的异常或错误事件，分析流程和制度上存在的深层次缺陷，从错误中学习经验教训，彻底纠正问题根源，杜绝类似事件的重复发生！冰山理论根据“冰山角”分析☐1、医疗事故发生的表面原因为：②擅离岗位，⑤病人不清楚情况，⑧护士巡回不到位，⑨交接工作未落实；☐2、过度原因为：④标准操作流程规范未实施，⑦缺乏应急方案，⑩紧急呼叫系统缺乏或损坏（失效）；☐3、根本原因为：③缺乏标准操作流程规范，⑥操作流程规范监督机制未实施，@奖惩措施缺乏。

而①责任心不强刚好落在过度原因和根本原因的临界线。

人员问题根本原因分析管理制度材料设备环境不良事件可发生比例据不完全统计：不良事件发生率一般为住院人数的4%--16%，其中的40%可以通过强化管理得到预防或避免。

我院2013年住院人数为44998人，按照此比例计算，全年不良事件例数为1800—7200例，而我院2013年不良事件报告只有579例。

医院制度一医疗安全（不良）事件主动报告制度二医疗安全（不良）事件报告奖罚措施三医疗安全（不良）事件报告登记四2014年1至９月份不良事件报告统计一、医疗安全（不良）事件主动报告制度（一）医疗安全（不良）事件定义（二）医疗安全（不良）事件报告目的（三）医疗安全（不良）事件等级划分（四）医疗安全（不良）事件报告的原则（五）医疗安全（不良）事件报告内容的要求（六）医疗安全（不良）事件分类与管理部门（七）医疗安全（不良）事件报告程序（八）相关科室职责（一）医疗安全（不良）事件定义•医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中，任何可能影响病人诊疗结果、增加病人痛苦和负担、并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

2014年护理安全(不良)事件年度总结.doc

广西壮族自治区民族医院康复医学科2014年护理安全（不良、隐患）事件总结一、康复医学科2014年护理不良事件级别统计表2014年康复医学科护理不良事件级别分析图广西壮族自治区民族医院二、康复医学科2013年护理不良事件类型统计表广西壮族自治区民族医院三、2014年发生护理不良事件例数与2012年、2013年的分析。

今年发生并上报不良事件共2例，与2012年比增加了1例，与2013年相比减少了1例。

分析其中原因主要是患者依从性差及护理人员宣教及病情评估力度不够，今年护理不良事件发生率下降，说明在安全管理方面我科有较大进步。

言丽燕护士长在强调要求每位护理人员认真学习“护理安全（不良）事件报告制度”、“护理安全（不良）事件处理流程”、“护理安全（不良）事件主动报告奖励与处罚规定”“常见护理安全隐患及处理措施”等相关知识，人人掌握护理安全（不良）事件各项相关知识，深刻领会护理安全（不良）事件主动报告奖励与处罚规定，反复培训学习与强调，加强监督，采取有效措施预防护理安全（不良）事件的发生。

在今年的护理不良事件中，均为护理人员针刺伤事件，因此在工作中加强护理人员的安全培训，对患者宣教到位，实施安全防护措施显得尤为重要。

四、2014年发生不良事件严重程度与2012年、2013年比较见下图。

五、发生不良事件严重程度的分析2014年发生护理不良事件2例中，事件等级均为Ⅲ级事件。

严重程度与2013年一致。

广西壮族自治区民族医院六、2014年康复医学科护理不良事件及护理安全隐患归因分析本年度共查摆安全隐患共41起。

其中因各项规章制度、职责执行不严14起（占34.15%），如宣教不到位、消毒隔离制度及交接班制度执行不到位等。

业务不熟练 0起（占0%），巡视观察不到位5起（占12.20%），设施因素3起（占7.32%），环境因素4起（占9.76%），患者或家属因素15起（占36.58%）。

2014年康复医学科共发生护理不良事件2例，均为3级事件，2例护理不良事件均为护理人员锐器伤事件。

医疗不良安全事件总结分析报告范文

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医院医疗不良事件分析总结报告

医院医疗不良事件分析总结报告一、背景及目的医疗不良事件是指在医疗机构中，由于医疗行为或医疗管理等方面原因，导致患者受到伤害的事件。

医疗不良事件的发生对患者的身体健康和生命安全带来严重威胁，同时也对医院的声誉和社会形象造成负面影响。

为了提高医疗服务质量和患者满意度，保障患者权益，医院对医疗不良事件进行深入分析，总结经验教训，制定改进措施。

本报告旨在对医院近期的医疗不良事件进行梳理和分析，找出存在的问题，提出针对性的改进措施，以提升医院整体医疗服务水平。

二、医疗不良事件概述1. 事件类型：近期医院发生的医疗不良事件主要包括医疗差错、医疗事故、药品不良反应、医疗器械不良事件等。

2. 事件发生科室：医疗不良事件涉及多个科室，包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等。

3. 事件发生原因：医疗不良事件的原因多样，主要包括医务人员操作不当、诊疗方案不完善、药品使用不当、医疗器械故障等。

4. 事件后果：医疗不良事件对患者造成不同程度的影响，部分事件导致患者死亡、重伤或功能丧失，部分事件对患者造成心理创伤。

三、医疗不良事件分析1. 医疗差错分析：医疗差错主要是由于医务人员在诊疗过程中操作不当、对病情判断失误、沟通不畅等原因导致。

为了减少医疗差错，医院应加强医务人员的培训，提高诊疗技能，加强医患沟通，确保医疗安全。

2. 医疗事故分析：医疗事故是由于医院管理不善、规章制度不健全、医务人员违规操作等原因导致。

医院应强化内部管理，完善规章制度，加强医务人员法律法规教育，提高医疗安全水平。

3. 药品不良反应分析：药品不良反应主要是由于药品使用不当、药物相互作用等原因导致。

医院应加强药师队伍建设，提高药品管理水平，加强患者用药教育，降低药品不良反应发生率。

4. 医疗器械不良事件分析：医疗器械不良事件是由于医疗器械质量问题、使用不当等原因导致。

医院应加强对医疗器械的采购、使用和维护管理，确保医疗器械安全有效。

四、改进措施1. 加强医务人员培训：医院应定期组织医务人员参加业务培训，提高诊疗技能和医疗安全意识。

医院不良事件及医疗投诉讨论会

2、联系药械科多配备几套补牙器械，待供应室掌
握清洗方法后器械统一交供应室清洗。
3、供应室派相关护士去上级医院学习，了解上级医院是如何解决类似情况。
事件五：手术室上报手术器械不匹配，影响手术进程。
事件经过： 2014年2月23日，外一科患者在手术室拆除内固定，医生切开皮肤后发现我院配备的螺丝刀太厚，与内固定螺丝不符，无法顺利进行手术，增加了医疗安全风
心的服务。多于患者沟通。尽可能使用通俗易懂的语言，使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众的需求。
2、质管办负责全院投诉管理工作的组织、协调和指导工作，定期汇总、分析投诉信息，提出加强与改进工作的意见或建议，按时对科室的投诉记录定期检查，从中查找原因，并从患者反映问题中讨论解决，使得患者满意。
整改措施：
1、设备科定期对制氧设备进行检修。
2、手术室制定应急预案，确保手术顺利进行，并
配备罐装氧气，以备不时之需。
3、制氧及控压设备，配备出现故障短信自动报警系统，设备异常时短信通知工作人员及时处理。
事件四：口腔科上报供应室器械清洗不干净，影响操作。
事件经过：
2014年3月3日，口腔科医生在为病人进行临床治
险。
原因分析： 1、在我院住院拆除骨折内固定的部分患者，并不是在我院做的植入手术。 2、在外院做手术使用的钢板及螺钉与我院所用的拆除器械不匹配，增加了手术风险。
整改措施：
1、药械科增加骨科器械的种类配备。
2、以后对骨科器械供应商，要求其在供应器械的
同时也应配备相应的拆除器械。
3、手术室也应该多收集一些拆除内固定的器械，以备不时之需。 4、外一科主任根据所需器械，定期给药械科提交一份材料计划。
1起：5月15日内一科患者跌倒致骨折 2起：12月10日儿科患儿家长楼道跌倒。 3起：内二科12月25日患者跌倒。致患者皮肤擦伤。

医疗安全不良事件分析,整改与总结

医疗安全不良事件分析,整改与总结医疗行业是一个关系到人们生命安全的行业，然而偶尔也会发生一些医疗安全不良事件。

本篇文章将对一起医疗安全不良事件进行分析，并提出整改措施和总结经验教训。

一、事件描述事件发生在某市某医院，患者A因心脏病入院治疗。

患者A在接受入院许可后，被转至心脏内科病房。

但不久后，患者A出现严重的呼吸困难，随即陷入昏迷。

经紧急处理后，患者A转入重症监护室进行抢救。

然而，最终患者A因呼吸衰竭不治身亡。

二、事件分析1. 人为因素在患者A入院后，医护人员未及时对其进行全面的评估。

这导致医生未能及时发现患者A存在呼吸困难的问题，也未能采取相应的护理措施。

2. 沟通不畅在患者A入院时，医生与护士之间存在沟通不畅的问题。

医生未能清晰地告知护士患者A存在呼吸困难的情况，导致护士在日常护理中未尽到应有的关注与护理。

3. 护士技术不熟练在患者A出现呼吸困难后，护士未能迅速判断患者A病情的紧急性，并未能有效地给予及时护理。

这可能与护士技术不熟练有关。

4. 医疗资源不足重症监护室是一个关键的医疗资源，但在该医院中，重症监护室的床位有限，且人员配置不齐全。

这给患者的抢救带来了困难和延迟。

三、整改措施1. 建立完善的入院评估制度医院应建立全面、系统的入院评估制度，确保每位患者在入院后都能得到及时、准确的评估。

同时，通过培训提高医生和护士的入院评估能力。

2. 加强医患沟通医院应建立良好的医患沟通机制，确保医生和护士之间、医生和患者之间、护士和患者之间的沟通顺畅。

医生应将病情清晰地告知护士和患者，护士应及时向医生汇报患者的病情和变化。

3. 提高护士技术水平医院应加强对护士的培训，提高其专业技术水平。

同时，建立定期的技能培训和考核机制，确保护士的技术能力持续提高。

4. 增加医疗资源投入医院应增加重症监护室的床位配备，并加强重症监护室人员的培养和配置。

同时，建立重症监护室与其他科室的有效协作机制，确保患者在需要时能够及时转入重症监护室进行抢救。

2014年护理不良事件总结及分析

2014年护理不良事件总结分析一、总结（一）、2014年度科室主动上报护理不良事件共99例，位于前三位的是：药物事件（20例）、管路事件（18例）、医疗处置事件（16例）、压疮事件（8例），各季度发生例数对比情况如表1：（二）、原因分析1、管路事件、压疮事件原因分析如图：2、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；未严格使用PDA 进行身份核对（PDA数量有限）；对实习学生过于放手；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。

3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；辅助检查知识掌握不足；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。

（三）、改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。

护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。

②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10 天内到科室追踪整改落实情况。

2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。

②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。

③.加强对PDA 使用情况的监管，严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。

3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。

①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。

②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。

4、加强护理人员培训：①. 组织全院护理人员“护理核心制度”笔试及口试，加强对核心制度的掌握。

②.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。

二、本年度各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2：（一）、本年度共有21个科室主动上报护理不良事件，有4个科室未上报。

（二）、原因分析：1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。

2014年3季度医疗安全不良事件分析

仁寿县骨科医院医务科关于对医疗安全（不良）事件管理成效分析总结（第三季度）时间：2014年9月30日10：00地点：医务科办公室参加人员：黄泽如副院长、唐健清副院长、胡娟明医务科副主任、王佰元医务科副主任等医疗质量管理委员会成员。

主持：黄泽如副院长会议内容：医疗纠纷及医疗安全（不良）事件医务科胡娟明副主任：通报一下2014年第三季度医疗纠纷及医疗安全（不良）事件情况。

三季度我院处理0起医疗纠纷，医疗安全（不良）事件3起。

本季度医疗安全（不良）事件按照级别为III级事件（未造成后果事件）3起。

按照类别分为医护安全事件1起，医疗技术检查事件为1起，信息传递错误事件、药物调剂分发错误1起，经医疗质量管理委员会分析后认为存在以下问题:1、违反规章制度和操作常规一些医务人员不认真执行医疗规章制度，对医疗技术操作常规不熟悉，医疗工作中不细心、不严谨、不虚心、不请示，基础不牢、粗糙蛮干，导致诊疗和护理中的差错，造成医疗纠纷。

2、与病人沟通缺少语言艺术有一些医务人员缺乏与患者沟通的能力，说话缺少艺术和技巧，对病人咨询的回答过于绝对，一旦不能达到病人或亲属所期望的，往往引发不必要的医疗纠纷。

3、科室与科室之间衔接沟通不到位。

4、个别医生存在不合理用药。

黄泽如副院长：随着人们的法律意识逐步增强，患者的健康水平日益提高，使医疗工作的风险越来越大。

我们必须积极采取切实可行的防范措施，依法调整和规范医疗行为，有效的防范和减少医疗纠纷的发生。

针对上述问题，医疗质量管理委员会委员会决定采取以下整改措施：1、加强素质培养，提高医疗质量。

抓质量管理首先要抓人才建设，抓人才建设必须抓全面素质培养，包括政治素质、业务素质、医德医风等。

尤其要抓好医务人员的“三基”训练，打好基本功，提高业务技术水平和医疗质量。

2、抓好制度建设，强化执行意识。

抓好制度建设，严格执行各项规章制度是做好医疗质量管理工作的根本保证。

包括“行政查房制度”、“疑难病历讨论制度”、“三级医师查房制度”、“三查七对制度”、“术前术后讨论制度”、“首诊负责制度”、“病历书写制度”、“交接班制度”、“医疗设备管理制度”、“院内感染控制制度”等。

2014年医院安全不良事件和医疗投诉分析报告总结

一、本季度主动报告医院安全不良事件统计与分析（一）按类别统计51015202530医疗护理院感药事输血设备服务治安2014年度第一季度医院安全不良事件统计总表2014年度第一季度医疗不良事件级别构成图Ⅱ级8%54%Ⅰ级2%外二4%6%4%检验其他外一9%2014年度第一季度医疗不良事件科室构成图（四）2014年度第一季度医院安全不良事件原因分析（鱼骨图）8“环”-环境“法”-方法“测”-监测 “机”-设备“人”-人员惯性思维人员少二级学科增加工作量增加人员储备不足知识更新不及时操作不规范人员培训不到位基础知识掌握不到位个人状态责任感不强风险意识不强核心制度落实不到位“料”-材料设备老化维修保养不及时零部件使用寿命到期阿奇霉素引起胃肠道反应头孢唑啉呐引起过敏反应医保、新农合监管不到位医患沟通不到位无菌操作不规范输液处理不规范脂肪乳静滴引起胃肠道反应楼道灯暗地面湿滑无警示牌护理宣讲不到位手术操作不当科室现场管理不到位医院不良事件管理监测系统不完善（五）医院安全不良事件原因分析及整改措施二、医疗投诉统计及分析（一）按解决途径及鉴定级别统计（二）按科室统计17%17%中医科32%2014年度第一季度医疗投诉纠纷科室构成图（三）关于2014年第一季度医疗投诉纠纷原因分析（鱼骨图）方法环境其他物质人员惯性思维抢救设备不足门诊病种单一知识更新不及时操作不规范人员培训不到位基础知识掌握不到位个人状态责任感不强风险意识不强门诊管理核心制度落实不到位门诊设施有限门诊手术器械沟通书消毒管理不到位患方期望值高条款不完善医患沟通不到位门诊与住院部的对接侥幸心理熟人介绍风险意识不强未积极参加培训医患矛盾日益加剧媒体负面报道纠纷多处理方式不合理相关人员的意见亲戚、朋友医疗费用高不能报销多次手术多次住院转院转诊老龄化人员少辞职进修人力资源管理不规范患者不满意书写不规范本季度医疗投诉发生有6起，主要集中在3月中旬，大都属于无责性投诉，发生赔偿的投诉仅有一起，赔偿额共计2000元。

2014年第一季度医疗安全不良事件总结

医疗安全（不良）事件管理分析总结——2014年第一季度2014年第一季度医疗安全（不良）事件上报12例，事件由五个临床科室报告。

报告及时、效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。

一、事件统计分析本季度合计上报12例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为四区，报告5例，其次为十一区、一区、七区、九区、影像科，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。

本季度发生的不良事件为II、III、IV级事件（具体分布见上图），均未引起医疗纠纷、差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。

医务科对主动报告医疗安全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。

二、事件原因分析第一季度医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。

（一）冲动事件分析本季度报告的冲动事件5例，主要原因：1、医生病情评估不到位，三级医师查房制度执行不到位，未识别有攻击风险的患者。

2、患者受精神症状支配，3、护士对有被害妄想、命令性幻听等高危病人关注度不够。

4、未严格执行风险评估制度。

（二）、病人逃跑、出走事件分析本季度报告精神科病人逃跑事件2例，综合科病人出走1例，主要原因分析如下：医院因素医护人员因素医院娱乐设施不全病情评估不到位探视制度不规范护士责任心不强奖惩制度不完善宣教、疏导不到位检查制度不健全病人多、工作繁忙病态心理支配，自感病室如地狱后勤人员安全生活单调、苦闷防范意识差思念家人担心工作、经济困难后勤因素患者因素三、整改意见个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表，综合分析，提出以下几点整改意见：（一）、不良事件报告管理方面1、科主任加强科内人员培训，负责完成每月不良事件质控，在报告数量、质量上强化指标；2、医务科加强督导，鼓励科室上报；（二）不良事件报告内容方面1、加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件追踪落实，消除隐患；2、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、健康教育制度，加强院科两级督导；3、加强后勤工作人员培训。

医疗安全不良事件分析总结报告

医疗安全不良事件分析总结报告随着医疗行业的不断发展，医疗安全不良事件的发生也越来越受到人们的关注。

医疗安全不良事件是指在医疗过程中，由于各种原因导致的患者受到伤害的事件。

为了提高医疗质量，保障患者安全，我们需要对医疗安全不良事件进行分析总结，以便找出存在的问题，制定相应的改进措施。

本报告将对某医院近一年的医疗安全不良事件进行分析和总结，以期为医院改进医疗安全提供参考。

一、医疗安全不良事件概况某医院近一年共发生医疗安全不良事件 245 起，涉及患者 182 人。

其中，药物不良事件 98 起，占比40.0%；护理不良事件 82 起，占比 33.3%；手术不良事件 47 起，占比 19.2%；其他不良事件 28 起，占比11.5%。

二、医疗安全不良事件分析1. 药物不良事件药物不良事件是医疗安全不良事件中最为常见的一种类型。

在本案例中，药物不良事件共 98 起，占比40.0%。

其中，药物过敏 37 起，药物剂量过大或过小29 起，药物配伍不当 17 起，药物用法不当 15 起。

分析原因：药物不良事件发生的原因主要包括医生对药物过敏史了解不足、药物剂量计算不准确、护士药物配伍不当以及医生未详细告知药物用法等。

改进措施：加强医生对药物过敏史的询问和了解，对药物剂量进行严格把控，加强护士药物配伍知识的培训，提高医生对药物用法的告知率。

2. 护理不良事件护理不良事件是医疗安全不良事件的第二大类型。

在本案例中，护理不良事件共 82 起，占比 33.3%。

其中，跌倒 35 起，管道滑脱 28 起，压疮 11 起，其他8 起。

分析原因：护理不良事件发生的原因主要包括护理人员对患者状况了解不足、护理措施不当、护理记录不完整等。

改进措施：加强护理人员对患者状况的了解，提高护理措施的准确性，完善护理记录，加强护理人员的安全意识培训。

3. 手术不良事件手术不良事件是医疗安全不良事件的第三大类型。

在本案例中，手术不良事件共 47 起，占比 19.2%。

医疗安全不良事件分析报告

医疗安全不良事件分析报告医疗安全不良事件分析报告医疗安全是医疗领域中十分重要的问题，近年来，人们对医疗安全问题的关注度也越来越高。

不良事件的发生给患者健康带来了很大的危害和损失，也让医疗工作者不得不反思其医疗行为是否规范合理。

医疗安全不良事件分析报告是医院质量管理部门的一个重要工作，通过分析不良事件的发生原因和过程，为医院提供针对性的改进方案，减少不良事件的发生，提升医院的服务质量和医疗安全水平。

本文就医疗安全不良事件的分析报告进行详细介绍。

一、不良事件的定义不良事件是指医疗服务过程中未达到预期目标或导致患者损害的事件，包括疾病的误诊、治疗的过程中发生的失误和意外。

常见的不良事件包括医源性感染、手术事故、药物过敏、器械损坏等。

二、不良事件的分类1.病例管理类不良事件：包括诊断误差、手术事故、药物不良反应等。

2.感染管理类不良事件：包括医院感染、医源性感染等。

3.设施管理类不良事件：包括设备故障、缺乏康复设施等。

4.医疗质量管理类不良事件：包括职业行为不当、医院管理不严格等。

三、不良事件的分析报告不良事件的分析报告有利于医护人员理解事故的原因、处理方法和如何规避类似问题，从而提高医院的服务质量和医疗安全水平。

不良事件分析报告通常包括以下内容：1.事件描述首先要准确描述不良事件的过程、人员、时间和地点，包括患者基本情况、医院流程、治疗方案及医护人员操作等，为后续分析提供准确的事实依据。

2.原因分析通过深入调查和整理分析不良事件和报告，确定事件发生的原因，主要包括患者自身因素、医生因素、护士因素、医疗机构因素等。

3.风险评估针对不良事件发生的潜在风险进行分析评估，确定标准化流程和调整人员操作方式等，以防止类似事件再次发生。

4.解决方案针对不良事件发生的原因和潜在风险制定解决方案，包括完善标准操作流程、完善医护人员培训、加强器材设备管理、引导患者合理医疗行为等。

5.措施执行分析报告完成后，应对不良事件配套的解决方案进行跟踪、检查和评估，确保相关解决方案得到落实，在医疗服务过程中能够得到应用。

医疗投诉分析报告

医疗投诉分析报告1. 引言医疗投诉是指患者或其家属对医疗机构、医生或其他医疗服务提供者提出的不满意的意见和投诉。

医疗投诉的目的是为了改善医疗服务质量，保障患者的权益。

本报告旨在分析医疗投诉的原因和处理方式，并提出相应的改进措施。

2. 投诉的原因医疗投诉的原因多种多样，主要包括以下几个方面：2.1 医疗事故医疗事故是指医疗过程中发生的不良事件，包括手术失误、药物错误使用、感染等。

这些事故给患者身体和心理带来了严重的伤害，是投诉的重要原因之一。

2.2 服务不满意服务不满意是指患者对医疗机构的服务质量不满意，包括医生态度不好、护士护理不到位、候诊时间过长等。

这些问题直接影响了患者的就医体验，导致投诉的发生。

2.3 信息不透明信息不透明是指医疗机构在治疗过程中未能向患者提供足够的信息，导致患者对医疗过程和治疗效果缺乏了解。

这种情况下，患者往往会怀疑医疗机构的专业水平，从而提出投诉。

3. 处理投诉的方式医疗机构应该积极处理投诉，保障患者的权益和医疗服务的质量。

以下是处理投诉的一般步骤：3.1 接受投诉并记录当患者或其家属提出投诉时，医疗机构应该积极接受，并详细记录投诉的内容、时间和相关证据。

这有助于后续的调查和处理。

3.2 调查核实医疗机构应该对投诉进行调查核实，了解事情的真相和原因。

可以通过与医生、护士、患者本人和其他相关人员进行交流和调查，收集证据和信息。

3.3 解决问题并向患者道歉一旦发现问题，并确认责任方，医疗机构应该采取措施解决问题，并向患者道歉。

解决问题的方式可以包括赔偿患者的损失、改进服务质量、追究责任人等。

3.4 总结和改进医疗机构应该总结投诉案例，分析问题的根本原因，并采取相应的改进措施。

这可以包括加强医疗机构内部管理、提供员工培训、改进沟通和信息透明等方面的措施。

4. 改进措施为了减少医疗投诉的发生，医疗机构可以采取以下措施：4.1 加强医疗质量管理医疗机构应该建立完善的质量管理体系，加强对医生、护士和其他医疗服务人员的培训和管理。

2014年上半年医疗安全不良事件报告分析

九〇三医院2014年上半年不良事件统计分析报告2014年上半年全院共计上报各类不良事件175起，其中医疗处置事件27起，管路事件17起，药物事件15起，患者不满11起，医疗沟通事件14起，非预期事件2起，技术诊查事件11起，烧烫伤事件1起，跌倒事件9起，医疗设备事件13起，伤害事件2起，呼吸机事件2起，针扎事件2起，公共设施事件15起，其他事件35起。

主要不良事件分析：一、医疗处置事件2014年上半年上报医疗处置事件27起。

发生的原因包括诊断不及时、不准确以及误诊、漏诊等；治疗不规范，部分治疗药物没有明确适应症，擅自扩大治疗范围，增加病人负担；部分临床技术操作不规范，增加了患者痛苦且没有达到相应的治疗效果。

需进一步提高诊断的准确性，及时性，鉴别诊断目的性要加强，严防误诊、漏诊的发生。

治疗要强化规范化、标准化，治疗药物要有明确的适应症，严禁扩大范围治疗。

临床技术操作要求规范、专业、准确，尽量减少患者痛苦，增加治疗效果，严禁非专业人员实施操作。

二、管路事件2014年上半年上报管路事件17起。

发生的原因包括各种管路自行滑脱，患者及家属自拔。

要进一步加强监管，对容易滑脱的管路要采取预防措施，置入操作要规范到位，置入后要密切观察。

加强医患沟通，向患者及家属讲明各种管路的治疗效果及目的，打消患者及家属的疑虑，尽量减轻各种管路带给患者的痛苦和不便，保证治疗效果。

三、药物事件2014年上半年上报药物事件15起。

发生的原因包括医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应和药物过敏等相关的不良事件。

加强用药各个环节的管理，增加医嘱开具的规范性、合理性，执行要做到准确及时。

在处方开具、药物调剂、给药环节严防疏漏发生。

出现药物不良反应和药物过敏要及时发现、及时报告、及时处置，尽量避免发生并发症和遗留后遗症。

四、医疗沟通及患者不满2014年上半年上报患者不满11起，医疗沟通事件14起。

发生的原因包括医疗信息沟通过程或沟通信息失真，沟通方式方法有误导致患者或家属对医务人员或医疗机构不满。