2019年心力衰竭药物治疗的现状.ppt

心力衰竭药物治疗的现状
By LiXiuchang@DXY
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主要内容
一、药物治疗心衰对策的变化 二、传统药物治疗心衰的应用现状 （一）洋地黄 （四）钙拮抗剂 （二）利尿剂 (五) 血管扩张剂 （三）ACEI (六) 其他 三、药物治疗心衰应用的新观点 （一）β-阻滞剂的应用 （二）醛固酮拮抗剂的应用 （三）ATII受体阻断剂的应用 （四）胺碘酮的应用 四、将来治疗心衰的发展
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二、治疗心衰传统药物的应用现状
（二）利尿剂 在心衰的不同阶段，有不同程度的 水、钠潴留，所以应用利尿剂可减轻水 肿，改善心功能，尤其高血压+心衰患者， 利尿剂更是首选。
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二、治疗心衰传统药物的应用现状
应用利尿剂的现状：
1.可改善心衰者的症状，所有有症状的心衰，即使无水肿， 也应使用利尿剂。 2.利尿剂应与稳定心力衰竭病情的药物合用： 利尿剂+ACEI ACEI +地高辛
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7、副作用： 1）电介质丢失 2）利尿剂可刺激神经体液因素（RAS、交感神经） 活性，有可能促使心衰恶化。 3）低血压 4）发生或加重氮质血症 5）可使心钠素水平降低，致外周血管收缩。
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二、治疗心衰传统药物的应用现状
（三）ACEI
心衰时，肾血流量↓，→肾素、血管
紧张素水平↑，RAAS被激活→致水、钠 潴留，→加重水肿、外周血管阻力↑→心 衰加重。
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8、ACEI的副作用
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目前洋地黄应用现状
1、洋地黄已被证实可解除症状，任何时间需要解 除心力衰竭症状的左室收缩功能障碍，均可应用。单 纯无症状1级心功能者无指征。 2、宜在ACEI/β -B基础上加用。 3、心力衰竭合并快速房颤时，应给地高辛+β -B， 前者控制静息时心率，后者控制运动时心率。
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目前洋地黄应用现状
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4. ACEI与其它药物的 合用： 1） ACEI+利尿剂： 用ACEI之前，应首先使用利尿 剂，排除体内潴留的水、钠，这可增 强对ACEI的敏感性。 如无液体潴溜也可单独应用。一般不必补充钾盐。 2） ACEI+β -B 3） ACEI+地高辛 4）ACEI+β -B+地高辛
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二、治疗心衰传统药物的应用现状
利尿剂+β-B
利尿剂+ACEI+ β-B
3.利尿剂对心衰患者死亡率的影响不明显。
4. 仅适用于水、钠潴留的心衰患者，一旦水、钠潴留消除即应停 用，不必长期应用。
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二、治疗心衰传统药物的应用现状
5. 保钾利尿剂+排钾利尿剂并用： 螺内酯+ HCT（或速尿） 氨苯蝶定+ HCT （或速尿） 6、利尿剂疗效不佳时，应该： 1）两种利尿剂合用 2）改用静脉制剂 3）短期加增加肾血流量的药物：多巴胺或多 巴酚酊胺 4）停用非甾体类抗炎类药物
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一、心衰药物治疗对策的变化
第三阶段（1978-1988）：正性肌力刺激 β肾上腺能兴奋剂 增加心肌收缩力和松弛 钙敏感性药物 增加心肌收缩力 磷酸二酯酶抑制剂 增强心肌收缩力和松弛 第四阶段（1988- ）：保护衰竭心脏 转换酶抑制剂 降低前负荷和后负荷 减低正性肌力刺激 β阻断剂 减低正性肌力作用 第五阶段（？）：纠正心肌异常 ？？ 改变异常基因产物合成
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7、ACEI禁忌症或须慎用的情况
绝对禁用的情况：
对ACEI曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神经性水肿、无 尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACEI。
慎用的情况：

双侧肾动脉狭窄； 血肌酐水平显著升高（﹥3㎎/dl）； 高血钾症（﹥5.5mmol/L）； 低血压（收缩压﹤80㎜Hg）。I。
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二、治疗心衰传统药物的应用现状
（一）洋地黄
洋地黄的应用发展可分为三个不同的认识阶段：
1. 饱和疗法阶段：
2. 维持疗法阶段： 3. 洋地黄对死亡率影响的认识： DIG研究
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二、治疗心衰传统药物的应用现状
DIG研究: N Engl J Med 1997 The Digitalis Investigation Group Study
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二、治疗心衰传统药物的应用现状
应用ACEI的现状：
1.所有心衰（收缩性与舒张性）均应使用ACEI，尤其收
缩性心力衰竭。即使无症状的左心室收缩性心衰，EF﹤45%，
也应给予ACEI，除非有禁忌症或不能耐受。 2．ACEI一般用于慢性心力衰竭，不能用于抢救急性心
力衰竭。
3.ACEI应是无限期终生用药。
(DIG)。
本研究共观察6800例心衰病人（EF≤45），服用 Digoxin，随访28～58个月，1997年结束，结果如
下：
1.治疗心衰的老药有了临床试验，得到了客观的结论，目前仍
是治疗急慢性心衰的基础疗法之一。
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二、治疗心衰传统药物的应用现状
2.地戈辛主要用于HF+Af的患者，HF+窦律者也可应用。 对HF患者死亡率的影响是中性的。 3.可降低HF患者的恶化率。 4.对心肌收缩力正常者，应用洋地黄也是安全的。 5.洋地黄毒性低。 6.不增加室性心律失常的发生率。
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一、心衰药物治疗对策的变化
第一阶段（1948-1968）：洋地黄和利 尿剂 强心甙 增强心肌收缩力；减慢心房纤颤时的房室传 导。 利尿剂 降低前负荷 第二阶段（1968-1978）：血管扩张药 α受体阻滞剂 降低前、后负荷 硝酸盐类药物 降低前负荷 动脉扩张药 降低后负荷 钙通道阻断剂 降低后负荷
4、已用地高辛而未用ACEI或β -B控制症状 前，不宜撤去地高辛。 5、大多数心力衰竭者可耐受地高辛，长期 应用是否中毒尚无证据。滥测地高辛浓度指导剂 量缺乏实用性证据，并且浓度与效果无关。
6、剂量：起始和维持剂量为0•25㎎/d，更 高剂量很少应用，极快房颤心室率可短期加用。 老年或肾功降低者，剂量减半或隔日半片。
5、应用ACEI，可降低心衰患者的死亡率。 6、 ACEI的用量：
临床试验中推荐的ACEI剂量较大，宜从小剂量开始，
逐渐增至 最大耐受量或靶剂量，一旦达到最大耐受量后， 即可长期维持应用。ACEI的耐受性约90%，而不应按 症状的改善来调整剂量。起始治疗前需注意利尿剂已维 持在最合适剂量。起始治疗后1-2周内应监测肾功能和血 钾，以后定期复查。