疼痛科材料

4.13.2.1C 1.依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化评估疼痛治疗的基本原则一、疼痛的规范化处理规范化疼痛处理（good pain management,GMP）是今年来倡导的镇痛治疗新观念，唯有强调规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛处理过程中可能出现的并发症。

规范化疼痛处理的原则或目的是：有效缓解疼痛；尽可能减少药物不良反应；最大程度地提高病人的躯体功能和满意度；全面提高患者的生活质量；同时尽可能降低治疗成本。

有效缓解疼痛，不仅有人道主义意义，更有显著的临床和社会意义。

使疼痛患者的循环、呼吸、胃肠道等各系统因伤害性刺激导致的病理改变得到控制，有助于减轻急性疼痛所导致的代谢、内分泌和免疫反应，还可以减少慢性疼痛综合征的发生，纠正心里和精神改变。

控制疼痛的标准：数字评估法的疼痛强度<3分；24小时内出现突发性疼痛和需要使用解救性止痛药的次数<3次；对重度疼痛还要求快速滴定药物剂量或使用非药物方法达到迅速镇痛；静息时评估病人的疼痛程度，不能全面反映病人的镇痛效果，评估病人活动时疼痛是否缓解与功能锻炼更相关，有时更为重要。

二、疼痛的诊断及评估（一）掌握正确的评估方法疼痛是第五生命体征，将疼痛视为第五生命体征体现了疼痛的普遍性和疼痛治疗的迫切性。

临床上对疾病和疼痛的评价和记录要求准确、直观、便捷。

对患者的初始评价内容包括：1、疼痛病史及疼痛对生理、心理、职业和社会的影响。

2、既往评估疼痛的方式、所采用的治疗方法和治疗效果。

3、有无麻醉药品、精神药品和依赖性物品滥用史。

4、合并疾病及其他情况。

5、尽可能全面地进行体格检查。

6、疼痛程度评估和疼痛性质（如酸痛、麻木痛等）描述。

由于疼痛是一种主观感受，因此在进行疼痛强度的评价时应始终强调患者本人才是叙述疼痛的专家。

任何人，包括经治医师和护理人员都不能主观臆断，应尊重患者自我评价和表达自身疼痛强度的权利。

（二）定期再评价关于再评价的时间间隔，不同诊断、不同疼痛强度及不同治疗计划都有不同要求，但一般来讲，慢性疼痛患者应该每个月至少进行1次评价；对采取某些治疗方法或药物，属于高危患者应该每两三周进行一次医学咨询。

咨询内容包括治疗的疗效与安全性（如：主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪的改善）及患者的依从性等。

如果患者接受强阿片类药物治疗，还要注意观察患者是否有一些异常行为，例如囤积药物、重复处方等，以防止药物的不良应用。

必要时可以请专家协助鉴别。

严格实施规范化阿片类药物临床应用与管理原则往往可以避免此类事件的发生。

三、疼痛评估的程序疼痛病志姓名：性别：年龄：电话号码：1.民族：婚姻：职业： 2.工作单位： 3.现住所：记录日期：病史叙述者：可靠程度：病史：————————————————————————————-————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————既往病史：———————————————————————————————————————————————————————————既往疼痛史：无，有，部位—————————————————————————————————————————————1.1疼痛部位：1.1.1疼痛位于：一点，多点，某一区域疼痛————————————————————————————1.1.2疼痛位于：（左，右）侧，（前，后）侧1.1.3疼痛扩散：无，有，部位————————————————————————————————————————疼痛放射：无，有，部位—————————————————————————————————————————1.1.4疼痛部位与肿瘤位置：相符不相符。

疼痛部位与放射学诊断：相符不相符。

1.2 疼痛时间：白天晚上。

持续程度：持续性间歇性间隔时间———————————————————————————————————————————————————————————————————波动性静止性。

其他特点：———————————————————————————————————————1.3 疼痛性质：刺痛针刺痛烧灼痛放电痛牵拉痛压迫痛痉挛痛其他————————————————————————————————————————————————————————1.4疼痛改变的因素：加重的因素：——————————————————————————————————————————————————————缓解的因素：——————————————————————————————————————————————————————1.5伴随症状：食欲正常减低。

失眠恶心呕吐便秘2.疼痛强度评估量化表（附）3.知情同意书（附）癌症疼痛病人使用阿片类药物止痛知情同意书癌症疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，常为慢性疼痛，是癌症患者常见的症状。

所有的疼痛都是恶性的，从来就没有良性的疼痛；疼痛的耐受性可因人而异。

由于癌症疼痛严重地影响病人休息、睡眠，给病人在精神上和肉体上带来极大痛苦，因此，解除癌症疼痛对改善晚期癌症患者的生存质量、延长生存期都具有十分重要的意义。

疼痛得不到有效控制会对睡眠造成影响，食欲下隆，免疫力下降；慢性剧烈疼痛如果得不到缓解，会发展成为顽固性疼痛，成为一种疾病；患上癌性疼痛并不可怕，疼痛程度重，不等于癌症就到了晚期，需要长期用止痛药物控制疼痛。

中重度癌痛都可以用阿片类药物控制疼痛，绝大部分病友可通过合适的止痛药物和剂量控制疼痛。

疼痛长期得不到有效缓解，会影响病人的睡眠、食欲，减低病人的抵抗力，从而使肿瘤有进一步发展的机会。

因此，疼痛应积极控制。

大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片类药物，成瘾极其罕见。

按照WHO及其它权威协会推荐的公认为疼痛处理原则及方法，进行疼痛治疗。

目的是早期、持续、有效地削除疼痛；限制药物的不良反应；把疼痛治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量，因此需要规范化治疗。

药物止痛是控制疼痛的主要手段。

在使用阿片类药物进行癌症止痛治疗的时候，可能会出现以下副作用：1、消化道症状，如便秘、恶心、呕吐等。

2、神经系统症状，如过度镇静，谵语、嗜睡、肌肉痉挛等。

3、泌尿系统症状，如排尿困难、尿潴留等。

4、其他，如心脏功能受损、呼吸功能抑制等。

以上情况都可能在癌痛止痛治疗过程中出现，都有相应的解决方法。

患者或家属（是/否知情）---------，（是/否同意）--------使用阿片类药物进行止痛治疗。

患者或家属签字：经治医师签字：年月日4.13.2.1C 2疼痛治疗的方法（一）药物治疗（二）病人自控镇痛（三）硬膜外或蛛网膜下腔植入镇痛泵持续镇痛（四）神经阻滞疗法（五）物理疗法（六）微创疗法（七）手术疗法（八）中医中药及针灸WHO三阶梯止痛原则：1986年WHO 开始在全球范围内推广的癌症“三阶梯止痛”原则，仍是癌痛治疗的最基本原则。

尽管“三阶梯”的基本原则一直沿用至今，但随着基础医学研究和临床实践的发展和进步，“三阶梯”止痛原则的药物选择也逐渐发生了变化。

一、第一阶梯药物:阿司匹林是WHO三阶梯镇痛指南推荐的第一阶段代表药物，是最早人工合成的NSAIDs,可有效缓解轻度癌痛和各种炎性疼痛。

NSAIDs按其对COX同工酶抑制作用的特点主要分为4类:1、COX—1倾向性抑制剂：主要作用于COX—1，阿司匹林属于此类药物；2、非选择性COX抑制剂：该类药物对COX—1和COX—2的抑制作用无选择性，吲哚美辛、布洛芬、萘普生均属于此类药物；3、选择性COX—2抑制剂：在有效治疗剂量时，对COX—2的抑制作用明显大于COX —1。

萘丁美酮、美洛昔康和依托度酸属此类药物。

4、特异性COX—2抑制剂：即是在最大治疗剂量时也不会对COX—1产生抑制作用。

塞来西布属此类。

姑息治疗的对象多为恶性肿瘤或其他不可治愈疾病的终末期患者，多数为老年人，合并症比较多，因此选择NSAIDs镇痛应注意个体化原则，患者合并肾脏、胃肠、心血管疾病以及血小板减少症或其他出血性疾病时，应谨慎评估用药风险。

临床使用NSAIDs时应遵循以下原则：1、轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚止痛，疗效不佳或合并炎性疼痛时再考虑NSAIDs治疗；2、任何NSAIDs均不宜长期、大量服用，以避免毒性反应；3、不推荐同时使用两种NSAIDs，因为疗效不增加，而副作用会增加；4、无胃肠道溃疡或出血的危险因素时，可用非选择性COX抑制剂，酌情考虑是否同时给质子泵抑制剂；5、确需长期者，应避免使用非选择性NSAIDs；6、需NSAIDs治疗的老年人，应首选选择性COX—2抑制剂，但用前应评估心血管事件的风险；同时合并心血管疾患，最好不选NSAIDs止痛，可用对乙酰氨基酚或弱阿片类药物代替；7、合并NSAIDs使用禁忌症的患者，可选择对乙酰氨基酚止痛或直接选择阿片类镇痛药；8、如果连续使用两种NSAIDs都无效，则换用其他镇痛方法；如果一种NSAIDs治疗有效但是出现非重度毒性反应，考虑换用其他NSAIDs；9、用NSAIDs时，注意与其他药物的相互作用，如B-受体阻滞剂可降低NSAIDs药效；应用抗凝剂时，避免同时服用阿司匹林；与洋地黄合用，应注意洋地黄中毒；10、服用NSAIDs时，要定期监测血压、尿素氮、肌酐、血常规和便潜血。

二、第二阶梯药物可待因是WHO最早推荐的第二阶梯代表药物，用于中度疼痛的治疗。

曲马多是经典的第二阶梯镇痛药物。

曲马多新的定义是“非阿片类中枢镇痛药”，具有弱阿片受体激动作用及部分抗抑郁作用，可用于治疗庆、中度疼痛。

近年来涌现的阿片类药物新剂型和不断丰富的临床证据使中度止痛的止痛药物选择更广泛，低剂量起始的强阿片类药物，如：吗啡、羟考酮、芬太尼等，也逐渐用于中度疼痛的治疗，他们克服了传统机型中对乙酰氨基酚或NSAIDs的天花板效应，便于调整剂量，而且当病情进展、疼痛加重时，患者也不必再行阿片药物转换。

三、第三阶梯药物吗啡是WHO推荐的第三阶梯代表药物。

羟考酮、芬太尼、羟吗啡酮等，是吗啡之外的常用强阿片类药物。

吗啡控释片、羟考酮控释片、芬太尼透皮贴剂等长效制剂，常用于需要持续止痛治疗的慢性中、中度癌痛。