治疗药物监测TDM与给药方案
抗真菌类药物TDM及临床应用
抗真菌类药物TDM及临床应用一、引言抗真菌类药物是临床治疗各种真菌感染的关键工具。
然而，由于真菌感染的复杂性和抗药性不断增加，如何合理使用抗真菌类药物已成为临床的焦点。
治疗药物监测（TDM）作为一种基于药物浓度和个体化治疗的方法，为抗真菌类药物的合理应用提供了新的解决思路。
本文将探讨抗真菌类药物TDM的实践应用及其对临床的影响。
二、抗真菌类药物TDM抗真菌类药物TDM是指通过监测血液或其他体液中的药物浓度，以评估药物的吸收、分布、代谢和排泄等药代动力学参数，从而指导临床用药。
这种监测方法有助于确保药物在体内达到有效的浓度，避免因药物浓度过低而无法控制感染，或因药物浓度过高而引发不良反应。
三、抗真菌类药物TDM的临床应用1、优化给药方案：通过TDM，医生可以根据个体患者的药代动力学参数，优化给药方案，确保药物在体内达到最佳浓度，提高疗效的同时减少不良反应。
2、评估疗效：TDM可以帮助医生评估抗真菌类药物的治疗效果，如果药物浓度未达到预期，可能提示感染未得到有效控制，需要调整治疗方案。
3、预防药物毒性：高浓度的抗真菌类药物可能导致严重的副作用，TDM可以帮助医生及时发现并调整药物剂量，以防止药物毒性。
4、监测患者依从性：如果患者的药物浓度低于预期，可能提示患者依从性差，医生可以通过TDM及时发现并纠正这一问题。
四、结论抗真菌类药物TDM作为一种基于药代动力学的个体化治疗策略，对于提高抗真菌类药物的治疗效果、预防药物毒性以及监测患者依从性具有重要意义。
然而，目前TDM的应用仍面临一些挑战，如设备成本高昂、测试方法复杂等。
随着科技的发展和临床实践的深入，我们期待TDM技术在未来能够更加普及和便捷，为抗真菌类药物治疗提供更多帮助。
五、未来展望随着科技的发展和药代动力学研究的深入，我们期待有更精确、更快速的TDM方法出现。
同时，我们也期望对抗真菌类药物的疗效和毒性有更深入的了解，以便更好地利用TDM指导临床用药。
治疗药物监测与给药方案
治疗药物监测与给药方案TDM的主要目的是确保患者的药物浓度在治疗窗口内，即在达到治疗效果的同时避免药物的不良反应。
通过监测药物浓度，医生可以调整给药方案以达到最佳治疗效果。
TDM通常需要在患者经历一定时间的药物治疗后进行。
医生会收集患者的血液、尿液或其他适当的样本，并使用特定的分析方法来测量药物的浓度。
根据测量结果，医生可以评估药物在患者体内的代谢和清除速率，从而了解药物的剂量是否需要调整。
根据TDM的测量结果，医生可以根据患者的具体情况来制定个体化的给药方案。
例如，如果药物浓度过低，医生可能会增加剂量或缩短给药间隔；如果药物浓度过高，医生可能会减少剂量或延长给药间隔。
这种个体化的给药方案可以更好地满足患者的治疗需求，并尽量避免药物的不良反应。
TDM在许多药物治疗中都有重要的应用。
例如，抗癫痫药物和抗抑郁药物的浓度与疗效相关，TDM可以帮助医生调整剂量以达到最佳治疗效果。
同样，抗逆转录病毒药物在治疗艾滋病毒感染方面也可以通过TDM进行监测和调整。
TDM在临床实践中有一些限制。
首先，TDM需要特殊的设备和分析方法，这可能会增加治疗成本。
此外，TDM只能提供静态的药物浓度信息，不能反映动态的药物代谢和清除过程。
而且，药物浓度与疗效之间的关系可能因个体差异而有所不同，因此TDM的结果需要结合患者的临床状况进行综合评估。
总的来说，TDM是一种帮助医生优化给药方案的重要工具。
通过监测患者的药物浓度，医生可以个体化地调整剂量，以实现最佳的治疗效果。
随着技术和研究的进展，TDM有望在临床实践中发挥越来越重要的作用，提高药物治疗的安全性和有效性。
治疗药物监测
治疗药物监测第1章绪论治疗药物监测（TDM）【定义】是通过测定体液或组织中的药物浓度，运用药动学的理论和方法，拟定个体最佳给药方案，以期提高疗效和降低药物不良反应，即是保证血药浓度维持在有效范围之内的重要手段，也是临床药学的重要任务之一。
【目的】保证药物治疗的有效性和安全性临床上治疗窗窄且个体差异大的药物往往需要进行血药浓度的监测。
【影响血药浓度的因素】1给药剂量（重要因素）2个体差异3药物剂型、给药途径和生物利用度4疾病状态5药物相互作用6食物与药物相互作用7 病人的依从性血药浓度与药物效应相关性1血浆药物浓度：（1）药物经吸收进入血液--血液循环分布--相应效应靶器官（2）靶组织中--药物与相应受体结合—产生生物学效应（治疗效应、毒性作用）（3）药物—肝代谢—肾排泄（4）体内消除临床实施TDM时，综合分析病人实际情况、药物使用情况、所测定的血药浓度，最终拟定给药方案。
（实际工作中，测定的是血浆总药物浓度，而非游离的药物浓度。
只有游离型药物才有药理效应。
多数药物在体内分布不均匀，作用靶点药物浓度与血浆不完全相同。
所以，一些药物的效应或毒性与血药浓度间无明显的相关性。
）2药物靶效应【定义】临床治疗目标或终点。
【举例】病情改善治愈、与临床疗效存在关联，能够定量或半定量的间接指标。
3靶浓度【定义】有时无其他合适靶效应，可考虑利用血浆中药物浓度作为治疗的终点。
4有效血药浓度与治疗窗【定义】最低有效浓度：能够产生临床治疗效果的最低血药浓度。
最小中毒浓度：能够引起中毒的最低血药浓度。
治疗窗：最低有效浓度与最小中毒浓度间的范围。
【意义】临床上，将治疗窗定义为个体化给药的目标值，以此作为调整给药剂量、设计给药方案的基本依据。
TDM的临床指征！！！！！！！！！！！！！！！！！1治疗窗窄的药物2存在影响药物体内过程的病理情况3难以获得稳定、可控的血药浓度的药物4不同治疗目的需不同的血药浓度5长期用药后不明原因引起药物的疗效降低或毒性增加6药物毒性症状与疾病症状不容易区分7药物代谢存在较大的个体差异8具有非线性药动学特征的药物适合TDM的药物类型1治疗心血管疾病的药物：利多卡因、荃尼丁2抗生素：庆大霉素、链霉素3抗癫痫药物：苯妥英钠、苯巴比妥4支气管扩张药：茶碱5免疫抑制药：环孢素6抗癌药物：甲氨蝶呤、环磷酰胺7抗精神病药物：氯丙嗪8蛋白酶抑制药：茚地那韦进行TDM的原则1病人是否使用了符合其适应证的最佳药物？2药物的临床疗效指标是否不容易判断？3血药浓度与药物疗效的关系是否适合病情4药动学参数是病人内在的变异或其他因素干扰5病程长短是否使病人在治疗期间受益于TDM6血药浓度测定结果是否会显著改变临床决策并提供更多信息什么情况下进行TDM？1治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的药物2患者有肾、肝、心、胃肠道疾病时3一些需要长期使用的药物4合并用药时开展治疗药物监测流程TDM请求—血样采集—实验室检测—结果报告—药物相关参数、病人相关参数—决策—改变药物、剂量调整、继续治疗TDM的局限性！！1血药浓度与效应关系不明确2血药浓度与效应无实际关系3一些药物监测方法的灵敏度和特异性不够（TDM应用受阻）4TDM的治疗窗只适合大多数人的参考值第2章治疗药物监测的体内药物浓度测定方法及应用样本选择1血液通过测定血药浓度进行治疗药物浓度监测，取药时需在血中药物浓度达到稳态后才有意义。
3 治疗药物监测 ( TDM )与给药方案
a. 病人是否使用了适用其病症的最佳药物？ b. 药效是否不易判断？ c. 血药浓度与药效间的关系是否适用于病情？ d. 药物对于此类病症的有效范围是否很窄？
e. 药动学参数是否因病人内在的变异或其它 干扰因素而不可预测？ f. 疗程长短是否能使病人在治疗期间受益于 TDM？ g. 血药浓度测定的结果是否会显著改变临床 决策并提供更多的信息？
举例：
如保泰松的抗炎有效剂量在兔与人分别为 300mg／kg及10mg／kg，相差达几十倍，但有 效血浓度都在10—20μg／ml之间。而剂量与血 药浓度之间的相关较差。
有研究报道，42例癫痫病人服用苯妥英钠， 每日剂量均为300mg时测得血清苯妥英钠浓 度相差很大。 在 有 效 范 围 内 (10 ～ 20μg ／ m1) 的 仅 11 例 (26.2％)，低于10μg／m1的23例(54.8％)， 高于20μg／ml的8 例(19％)，其中有三例 超过30μg／ml。
第三章 治疗药物监测 （ TDM ） 与给药方案
第一节 治疗药物监测
一、 概述 治疗药物监测 therapeutic drug mornitoring，TDM 又称为临床药代动力学监测（clinical pharmacokinetic mornitoring，CPM）。
TDM的定义
定义：通过灵敏可靠的方法，检测病人血液或其 它体液中的药物浓度，获取有关药动学参数，应 用药代动力学理论，指导临床合理用药方案的制 定和调整，以及药物中毒的诊断和治疗，以保证 药物治疗的有效性和安全性。 TDM的使用，使临床医生在给予患者药物治疗的时 候，能通过监测血药浓度知道为什么患者在特定 药物剂量治疗下反应不佳，或者即便给予标准药 物治疗剂量仍然出现药物副作用。
tdm药师岗位职责
tdm药师岗位职责
TDM（治疗药物监测）药师在临床药学领域扮演着重要的角色。
他们的主要职责包括但不限于以下几个方面：
1. 药物治疗监测，TDM药师负责监测患者的药物治疗情况，包
括药物的浓度、代谢产物等，以确保患者获得最佳的治疗效果和最
小的不良反应。
他们需要根据监测结果为医生提供药物治疗方面的
建议，并协助调整药物剂量。
2. 药物治疗方案制定，TDM药师与医生合作，制定个体化的药
物治疗方案，根据患者的病情、药物代谢情况和其他因素，为患者
提供最适合的药物治疗方案。
3. 药物信息咨询，TDM药师需要为医生、护士和其他医护人员
提供关于药物治疗方面的咨询和教育，包括药物的使用方法、剂量、不良反应等信息。
4. 药物监测技术支持，TDM药师需要熟悉各种药物监测的技术
和方法，确保监测结果的准确性和可靠性，并不断更新和改进监测
技术。
5. 药物治疗效果评估，TDM药师需要评估药物治疗的效果，及时发现并解决药物治疗中可能出现的问题，确保患者获得最佳的治疗效果。
总之，TDM药师在临床药学中扮演着重要的角色，他们需要通过监测、评估和咨询等方式，为患者提供个体化的药物治疗方案，确保患者获得安全、有效的药物治疗。
治疗药物血药浓度监测与临床应用
TDM简介
传统的治疗方法是平均剂量给药，其结果是仅 一些患者得到有效治疗，另一些则未能达到预期 的疗效，而有一些则出现毒性反应。显然，不同 的患者对剂量的需求是不同的。
TDM简介
这一不同源于下列多种因素: ①个体差异（年龄、性别、遗传学、身体状况
及疾病状况等）。 ②药物剂型、给药途径及生物利用度。 ③合并用药引起的药物相互作用等。
⑥ 怀疑患者药物中毒，尤其有的药物的中毒症 状与剂量不足的症状类似，而临床又不能辨 别的。
TDM目的和意义
⑦ 合并用药产生相互作用而影响疗效的。 ⑧ 药代动力学的个体差异很大。 ⑨ 常规剂量下出现毒性反应，诊断和处理过量
中毒，以及医疗事故提供法律依据。
TDM目的和意义
决定是否进行TDM的原则
病人是否使用了适用其病症的最佳药物？ 药效是否不易判断？ 血药浓度与药效间的关系是否适用于病情？ 药物对于此类病症的有效范围是否很窄？ 药动学参数是否因病人内在的变异或其它干扰因素而不可预测？ 疗程长短是否能使病人在治疗期间受益于TDM？ 血药浓度测定的结果是否会显著改变临床决策并提供更多的信 息？
放置过程出现分解。 ③ 采血试管不可随意代用。
TDM的实施
Viva E系统外观
16
TDM的实施
Viva E系统的组成
反应杯转盘 试剂针
样本针
试剂转盘
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PC 桌 移液器 样本转盘
TDM的实施
Viva E系统的纯水容器和废水处理
18
TDM项目
抗癫痫药物的检测： 卡马西平 丙戊酸钠 苯妥英钠 苯巴比妥
治疗药物血药浓度监测与临 床应用
主要内容
TDM简介
TDM目的和意义
TDM实施
治疗药物监测与给药方案
峰浓度
静滴后15~30min，肌注后1h，口服后1~2h，缓释制剂视具体情况而定
谷浓度
下个剂量给药前
第十三页，共56页。
四、TDM的施行方法 (三) 测定指标
1. 原型药物浓度
2. 游离药物浓度：如苯妥英钠
3. 活性代谢物浓度：如扑米酮、普鲁卡因胺 4. 对映体的浓度：如华法林
第十四页，共56页。
第七页，共56页。
三、需要监测的药物
(二)决定是否进展TDM的原那么 1. 病人是否使用了适用其病症的最正确药物？ 不易判断？ 关系是否适用于病情？ 有效范围是否很窄？ 是否因病人内在的变异或其它干扰因素而不可预测？ 6.疗程长短是否能使病人在治疗期间受益于TDM？
显著改变临床决策并提供更多的信息？
第三章 治疗药物监测和给药个体化
广东医科大学药理学教研室
许碧莲
第一页，共56页。
一、概述
第1节 治疗药物监测(TDM)
治疗药物监测(TDM), 是指在药动学原理的指导下，应用先进的分析技术，测定血液或其它体液中的药物浓度，用于药物 治疗的指导与评价。
TDM主要用于设计或调整给药方案，实现给药方案个体化。
特别注意：两次取血的时间间隔等于两次给药的时间间隔，且两次给药必须是初次给药 和第二次给药
第四十页，共56页。
重复一点法
c
二次给药 （D）
首次给药 （D）
c2
c1
首次采血 测得浓度c1
τ
τ
第四十一页，共56页。
二次采血 测得浓度c2
t
重复一点法计算公式
ln c1 k c2 c1
V
d
De k c1
MEC
1
DL Dm 1ekt
治疗药物监测TDM与给药方案共40页
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
பைடு நூலகம்
治疗药物监测TDM与给药方案
11、不为五斗米折腰。 12、芳菊开林耀，青松冠岩列。怀此 贞秀姿 ，卓为 霜下杰 。
13、归去来兮，田蜀将芜胡不归。 14、酒能祛百虑，菊为制颓龄。 15、春蚕收长丝，秋熟靡王税。
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
治疗药物浓度监测和如何给药
其次还推荐有效治疗方案。 如剂量大小、剂型、给药间隔、下一步 合适的抽血时间、预期的血药浓度范围 和治疗中有可能影响血清浓度的的病理 变化因素等 一般将其分为二类： 一类：只进行简单测定和报告测定值； 二类：除上面工作外，还帮助医生解释 结果和进行个体化给药方案设计。
三、血药浓度与药理效应的关系 一般而言，血药浓度直接关系药理效应 强弱，并与之成正比。
原形药物浓度 游离药物的监测 活性代谢产物 对映体的监测 3.血药浓度测定方法 高效液相色谱法，气相色谱法，荧光偏振 免疫法，放射免疫法
六、关于血药浓度的解释 (一)重视病人资料的收集： 1 年龄 2 体重、身高； 3 合并用药； 4 剂量； 5 病史、用药史、诊断、肝肾功、血浆 蛋白含量； （二）应注意的问题： 血药浓度范围，病人依从性，其他疾病 影响，合并用药的影响，特殊病人群体。
二、TDM工作的开展： 1.TDM实验室建立 2.工作关系
病人 了 解 情 况 医生
提出请求
结果解释
实验室（测定、数据处理）
实验室工作关系图
3 实验室工作内容 血药浓度测定; 数据处理; 对结果的解释; 临床药代动力学研究。 4 TDM的咨询服务 向临床提供合适的抽血时间、病人可接 受的的治疗浓度范围、影响所报告浓度 的病理因素、药代动力学参数和和测定 结果的精确度。
锂盐 茶碱 庆大霉素，妥布霉素，丁胺卡那霉素，链霉素 氯霉素，万古霉素 甲氨喋呤 环孢素 水杨酸
五、常用的TDM方法 1.采血时间 单剂量给药，选择血药浓度平稳时取血 反复给药情况下应待血药浓度达稳态后 采血，多在下一次给药前进行； 用于设计给药方案时 当怀疑病人出现中毒反应或急救时，可 随时采血； 2.需测定的物质
临床药师利用TDM参与临床个体化给药方案设计的案例分析课件
[6] 顾建，张春燕等．多索茶碱片在中国人的药代动力学研究[J]．中国新药杂志，2000，9：396-398 [7] 熊建华，胡国新等．氨溴索注射液对多索茶•碱临在床大药鼠师体利内用药TD动M学参影与响临的床研个究体[化J]．给中药国方临案床设药计学的杂案志例；分2009，5
一周后，复查患者血清茶碱药物谷浓度值为11.3μg/ml
•临床药师利用TDM参与临床个体化给药方案设计的案例分
析
体会
Therapeutic drug monitoring
• 指导临床合理用药、提高临床治疗水平 • 提高药物疗效、减少或避免毒性反应 • 认识到自身医学知识的不足 • 用药指导与交流，提高患者的用药依从性
[1] 印晓星．治疗药物监测[M]．人民军医出版社•，临第床一药版师，利2用01T1D.0M6参与临床个体化给药方案设计的案例分 析
Therapeutic drug monitoring
个体化给药--实例1
肺部感染患者给药方案的调整
•临床药师利用TDM参与临床个体化给药方案设计的案例分 析
Therapeutic drug monitoring
Therapeutic drug monitoring
病例摘要
患者，男，61岁，以“发作性喘憋伴胸闷、咳嗽6年，加重伴发热10天”为 主诉入院，6年前于我院诊断为“支气管哮喘”，予口服糖皮质激素或吸入 “沙丁胺醇”后症状可缓解，平素不规则口服泼尼松，丙卡特罗及多索茶碱 等药物，不规则吸入“沙美特罗替卡松50/250μg、沙丁胺醇”等吸入剂，但 喘憋、胸闷仍反复发作，入院前2周患者于受凉后出现发热，体温最高达 39.5℃，伴咳嗽，咳少量黄色粘痰，平路步行4-5米或穿衣等轻体力活动即感 气促，血常规：WBC12.2×109/l，N91.2%，予莫西沙星抗感染，氨溴索化 痰以及增强免疫等治疗后，患者仍有发热，喘憋感及干咳，拟“支气管哮喘 急性发作，肺部感染”收住入院。入院后3次痰培养未检出致病菌，因患者 有长期外院住院病史，遂予头孢哌酮舒巴坦抗感染，甲泼尼龙抗炎，碳酸氢 钠雾化，氨溴索静滴化痰，多索茶碱解痉平喘等治疗。
TDM及给药方案
TDM 的药理学基础(6)
3.有效血药浓度范围（ therapeutic range ）
指最低有效浓度（ MEC ）与最低毒副反应浓度 （MTC ）之间的血药浓度范围
苯妥英钠 10-20 μ g/ml 抗癫痫、抗心律失常；
20-30 μg/ml 眼球震颤；
30-40 μg/ml 运动失调；
>40 μg/ml
兔 300 mg/kg ，人 10mg/kg, 有效血浓均为 100-150μ g/ml 环戊巴比妥100mg/kg 给予大鼠、小鼠、家兔，维 持作用时间相差4-7 倍，有效血浓均约60 μ g/ml
9
TDM的药理学基础(4)
? 血药浓度与药物疗效和毒性相关
如水杨酸的血药浓度与疗效和毒性相关
50-100 μg/ml
13
TDM的药理学基础(8)
4. 影响血药浓度的因素 (1) -药物因素
固体剂型的药物吸收过程
崩解
溶解
吸收
片剂
颗粒
溶液
体循环
溶解速度 是限速步骤 粒径大小、晶型不同、赋形剂、制备工艺
14
TDM的药理学基础(8)
4. 影响血药浓度的因素 (2) 生理因素：年龄、性别、妊娠 病理因素：肝、肾、胃肠道疾病
1. 血药浓度是作用部位药物浓度的间接反映 ? 多数药物，药理作用的强弱和持续时间，与药
物在受体部位浓度呈正比 ? 无法直接测定人受体部位药物浓度，故测定血
液中药物浓度 ? 血药浓度与受体部位药物浓度形成可逆的平衡，
此平衡遵守 质量作用定律 如地高辛，血清和心肌中浓度比 1:40-50
7
TDM的药理学基础(2)
地高辛
治疗心衰
剂量小 —— 疗效差 ？？？ 剂量大 —— 中毒 ？？？
治疗药物监测
3.申请单基本项目 3.申请单基本项目
①病人的基本情况：包括一般身份项目、所患疾病及主要临 病人的基本情况：包括一般身份项目、 床症状、主要脏器（ 床症状、主要脏器（心、肝、肾）功能 ②用药情况：包括申请监测的药物名称及其用药方法、时程、 用药情况：包括申请监测的药物名称及其用药方法、时程、 合并用药等情况 ③样品情况：包括取样时间、样品性质等 样品情况：包括取样时间、 ④特殊情况：代谢酶的基因型等 特殊情况：
二、取样
1.样品性质 (1)血浆 (2)血清 (3)全血 (4) 其他：唾液、尿液或脑脊液等 其他：唾液、
2. 取样时间
取决于具体监测的药物以及监测所想获取的信息，信息 取决于具体监测的药物以及监测所想获取的信息， 类型包括药效学和药动学两大类 （1）药效学信息：如病人多次服药后出现了一些可能与治 药效学信息： 疗或毒性有关的症状，为判断是否由药物所致， 疗或毒性有关的症状，为判断是否由药物所致，可分别 测定稳态血药峰浓度 峰浓度和 测定稳态血药峰浓度和谷浓度 （2）药动学信息：了解个体的分布容积和清除率，以此来 药动学信息：了解个体的分布容积和清除率， 计算负荷剂量和维持剂量以达到有效的治疗浓度范围 ①在用药刚开始取血测定主要是估算分布容积 ②而达到稳态后采样才用于估算清除率 对于某一具体的药物，准确的采样时间， 对于某一具体的药物，准确的采样时间，是由药物的 剂量形式和半衰期决定
二、影响血药浓度的因素
◆药物的体内过程 用药部位→入血达到体循环→分布、代谢→ 用药部位→入血达到体循环→分布、代谢→排泄 ◆决定血药浓度的根本因素：药物本身的理化性质、用药剂量和 决定血药浓度的根本因素：药物本身的理化性质、 机体的处置能力。 机体的处置能力。 影响血药浓度的因素： ◆影响血药浓度的因素：影响药物生物药剂学过程和药代动力学 过程的任何因素。总结起来， 过程的任何因素。总结起来，不外乎药物和机体两大方面
2章 临床药物代谢动力学.治疗药物监测 ( TDM )与给药方案
临床药动学研究内容
研究领域涉及生物等效性与生物利用度、药物 的系统药动学、疾病以及特殊人群对药物体内 过程的影响、药物相互作用、血药浓度监测、 生理因素（年龄、性别、种族、遗传等）对药 物体内过程的影响等。 意义：该学科对新药设计、改进药物剂型、设 计合理的给药方案、提高治疗的有效性与安全 性以及评价药物相互作用均具有重要意义。
皮下注射(subcutaneous injection, *气体和挥发性药物（全麻药）直接进入肺泡，吸 收迅速 *肺泡表面积大（100-200m2） *血流量大(肺毛细血管面积80m2 ) (4)从皮肤和黏膜吸收/局部用药
皮肤、眼、鼻、咽喉、阴道给药
除静脉给药直接进入血液循环外， 其他血管外给药途径都需要吸收。 常用给药途径吸收快慢顺序依次为：
(二)分布（distribution）：
药物吸收后,通过各种生理屏障随血液循环被 转运到各组织器官的过程。
多数药物的分布过程属被动转运， 少数药物为主动转运。
影响药物分布的因素
（1）与血浆蛋白结合 （2）局部器官血流量 （3）组织的亲合力 （4）体液的PH和药物的理化性质 （5）体内屏障
影响药物分布的因素
能使肝药酶合成减少或活性下降的药物。 药物代谢的抑制常与抑制剂的血药浓度有关。
常用的药酶诱导剂及受影响的药物
诱导剂 巴比妥类 受 影 响 的 药 物 巴比妥类、氯霉素、氯丙嗪、可的松、香豆素 类、洋地黄毒苷、地高辛、阿霉素、雌二醇、 格鲁米特、保泰松、苯妥英、奎宁、睾酮 安替比林、华法林 华法林 氨基比林、可的松、地高辛 可的松、地塞米松、地高辛、茶碱 香豆素类、地高辛、糖皮质激素类、美沙酮、 美托洛尔、口服避孕药、普萘洛尔、奎尼丁
是指药物原形或其代谢物通过排泄器官或分 泌器官排出体外的转运过程。
治疗药物监测TDM在临床用药方面的应用(2006)
临床合理用药
正确诊断 检验） （检验）
准确选药 医生） （医生）
剂量和给药间隔 （临床药理学家） 临床药理学家）
治疗药物监测的任务, 一 治疗药物监测的任务,对象和特点
（一）治疗药物监测的内涵
治疗药物监测 ( therapeutic drug monitoring , TDM ) 是近20年 是近 年 在治疗医学领域内崛起的一门新的 边缘学科, 边缘学科 其目的是通过测定血液 体液） 药物的浓度, 利用药代 （体液）中药物的浓度 利用药代 动力学的原理和计算机手段, 的原理和计算机手段 动力学的原理和计算机手段 使临 床给药方案个体化, 提高疗效, 床给药方案个体化 以提高疗效 避 免或减少毒副反应, 免或减少毒副反应 同时为药物过 量中毒的诊断和处理提供有价值的 实验室依据。 实验室依据。
5．生物利用度（Bioavailability） ．生物利用度（ ）
• 是药物吸收速度与程度的一种量度。 是药物吸收速度与程度的一种量度。 • 不同的药物制剂或相同的药物制剂即 使所含主药的量相等， 使所含主药的量相等，也并不能保证 机体对该药的吸收速率和吸收量相等， 机体对该药的吸收速率和吸收量相等， 因而造成治疗效果的差异。 因而造成治疗效果的差异。 • 通过比较两种制剂的药 时曲线（即 通过比较两种制剂的药-时曲线 时曲线（ 生物利用度），并对其AUC、Cmax ），并对其 生物利用度），并对其 、 进行统计学分析， 和Tmax进行统计学分析，判断两种 进行统计学分析 制剂被机体利用是否生物等效。 制剂被机体利用是否生物等效。
灵敏度低 特异性差 灵敏度提高 定性与定量 简单快速 自动化分析 取代一般GC法 取代一般 法 特异性 灵敏度 “立等可取”的检验项目 立等可取” 立等可取
TDM简介及个体化给药
排泄
（肾、胆道等） 药物 代谢物
代谢
药物 （肝细胞等生物转化部位）
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1.9 TDM的实施方 法
TDM流程 申请 取样：血浆、唾液、脑脊液、其他体液 测定：精密度、灵敏度、专属性、测定标本所需时间 数据处理：模型、药动学参数计算、合理用药方案的设计 结果的解释：综合判断 临床反馈
17
1.9 TDM的实施方 法
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1.4 TDM的临床意义 1.4.3 节省患者治疗时间，提高治疗成功率 ：癫痫发 作的控制率从47％提高到74％。 1.4.4. 进行临床药代动力学和药效学的研究，探讨新 药的给药方案 1.4.5. 降低治疗费用 1.4.6. 避免法律纠纷
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1.5 TDM的临床指征
ü 药物治疗安全有效的血浓度范围狭窄：地高辛，氨基 糖苷类、茶碱、环孢素 ü 同一剂量可能出现较大的血药浓度范围差异的药物， 如伏立康唑、氯吡格雷、三环类抗抑郁药等等 ü 具有非线性药代动力学特征的药物，如苯妥英钠、茶 碱、水杨酸等 ü 肝肾功能不全或衰竭的患者使用主要经肝代谢消除（ 茶碱等）或肾排泄（氨基甙类抗生素等）的药物时。 以及胃肠道功能不良的患者口服某些药物时
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1.5 TDM的临床指征
ü 长期用药的患者，依从性差，不按医嘱用药；或者某 些药物长期使用后产生耐药性；或诱导（或抑制）肝 药酶的活性而引起的药效降低（或升高），以及原因 不明的药效变化 ü 怀疑患者药物中毒，尤其有的药物的中毒症状与剂量 不足的症状类似，而临床又不能辨别的：抗心律失常 药、苯妥英钠 ü 合并用药产生相互作用而影响疗效的
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1.6 决定是否进行TDM的原 则
ü ü ü ü ü
病人是否使用了适用其病症的最佳药物？ 药效是否不易判断？ 血药浓度与药效间的关系是否适用于病情？ 药物对于此类病症的有效范围是否很窄？ 药动学参数是否因病人内在的变异或其它干扰因素而 不可预测？ ü 疗程长短是否能使病人在治疗期间受益于TDM？ ü 血药浓度测定的结果是否会显著改变临床决策并提供 更多的信息？ ü 90%以上药物不需TDM
治疗药物监测TDM在临床用药方面的应用 PPT课件
主要是对药代动力学过程的监测
从医生处方到药物发挥治疗作用或产生不良 反应要经过四个过程: –药剂过程 ( Pharmaceutical Process ): 药物剂型 和给药途径; –药代动力学过程 ( Pharmacokinetic Process ): 吸 收, 分布, 代谢, 排泄; –药效学过程 ( Pharmacodynamic Process ): 作用 部位的药理作用; – 治疗作用过程 ( Therapeutic Process ): 药物作 用, 治疗作用;
• 表现分布容积是t 时体内药 物总量与血药浓度的比值 Vd= Dt ，意为体内药物按 血浆中Ct同样浓度分布时所需 的体液总容积，并不代表具 体的生理空间。
• Vd用于推测药物在体液中 分布的广泛程度和组织对药 物的摄取量。
7．半衰期（Half-life, t1/2）
• 药是物指的药消物除在半体衰内期消（除t一1/2k半e或所t1需/2β） 的时间，或者血药浓度降低一 半所需的时间。
4．胃肠道疾病影响药物的吸收， 肝脏疾病影响药物的代谢，肾脏疾 病影响药物的排泄，在上述病理状 态下要监测血药浓度。
5．病人接受多种药物治疗而有中 毒危险时，要监测血药浓度。
6．一些药物的毒、副作用表现和 某些疾病本身的症状相似，如地高 辛。
列入治疗药物监测药物的一般原则
7.长期用药的患者，依从性差；或者长期使 用某些药物后产生耐药性；或诱导和抑制肝 药酶的活性而引起药效降低和升高，以及原 因不明的药效变化时，可考虑监测血药浓度。
（二）治疗药物监测的三个方面
1．分析技术的发展是开展治疗药物 监测的先决条件：
TDM的创始人之一Dr.Pippenger(1982)曾深 刻指出：“我相信历史将证明药理学的最大进 展之一是发明了分析体液中药物浓度的方法。”
TDM治疗药物监测
地高辛、洋地黄毒苷
抗心律失常药 普鲁卡因胺、丙吡胺、利多卡因、奎尼丁、
胺碘酮
抗癫痫药
苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸钠、酰胺咪嗪、
扑米酮、乙琥胺、卡马西平
三环类抗抑郁药 阿米替林、去甲阿米替林、丙米嗪、
地昔帕明
抗躁狂药
碳酸锂
抗哮喘药
茶碱
氨基苷类抗生素 庆大霉素、妥布霉素、卡那霉素、
丁胺卡那霉素、链霉素
其他抗生素
肝功能不全或衰竭的病人，使用经肝代谢的药物（利多卡因、茶碱 等）消除变慢，血浆中药物结合蛋白减少。肾功能不全或衰竭的病 人，使用经肾排泄的药物（氨基苷类抗生素等）排泄减少。
正常时和肾功能不全时庆大霉素血药浓度的变化 （庆大霉素剂量：1.7mg/kg;箭头1 表示每8h静脉注射）
五、 合并用药
合并用药常致药物相互作用而使药物的吸收、分布、生物转化和排 泄发生改变，可通过测定血药浓度对剂量进行调整。例如奎尼丁与 依托泊苷合用可使地高辛的血药浓度增加2.5倍，应减少地高辛给 药剂量以避免药物中毒。
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目的
通过测定血液中或其它体液中药物的浓度并 利用药代动力学的原理使给药方案个体化， 以提高药物的疗效，避免或减少毒副反应； 同时也为药物过量中毒的诊断和处理提供 有价值的实验室依据。
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TDM的临床意义
➢ 指导临床合理用药 ➢ 给药个体化 ➢ 药物过量中毒的诊断 ➢ 确定合理的给药间隔 ➢ 药物遗传学监测 ➢ 判断病人的用药依从性或耐药 ➢ 法律、医疗差错、医疗纠纷的鉴定依据
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T2 恬尔心（TEX） （心脑血管用药）
1.冠状动脉痉挛引起的心绞痛 2.高血压 3.肥源性心肌病
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T3 维拉帕米（WLPM） （为钙通道阻滞剂 ）