中国人民财产保险股份有限公司安全生产责任保险北京地区

中国人民财产保险股份有限公司安全生产责任保险（北京地区适用）投保单
（研发与试验发展企业适用）
尊敬的投保人：在您填写本投保单前请先详细阅读《安全生产责任保险条款（北京地区适用）》，阅读条款时请您特别注意条款中的保险责任、责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理等内容并听取保险人就条款（包括前述需特别注意的内容）所作的说明。

投保人名称
联系人联系电话邮编
投保人地址
组织机构代码营业执照
被保险人名称
联系人联系电话邮编
被保险人地址
组织机构代码营业执照
营业场所面积
雇员人数
投保方案：下述方案可任选一种
方案累计及每次事故责
任限额（万元）
雇员伤亡责任
限额（万元）
三者伤亡责任
限额（万元）
医疗费用每人
限额（万元）
救援费用责任
限额（万元）
年定额保险
费（元）
□方案一350 50 110 2 100 2000 □方案二350 60 120 2 100 3000 □方案三400 50 110 2 100 4000 □方案四500 60 120 2 100 5000 □方案五600 50 110 2 100 6000 □方案六800 60 120 2 100 8000 □方案七900 50 110 2 100 9000 □方案八1000 60 120 2 100 10000
附加险
项目责任限额保险费（元）
□第三者财产损失保险条款
累计责任限额：为主险累计责任限
额的 30%；
每次事故责任限额：为主险每次事
故责任限额的 30%；
主险保费的30%
14位单证流水号
（可选）
□扩展恐怖活动条款与主险的责任限额相同，且此限额
包含在保险单规定的主险赔偿限额
之内；
主险保费的30%
□犯罪行为扩展责任与主险的责任限额相同，且此限额
包含在保险单规定的主险赔偿限额
之内；
主险保费的30%
免赔额（率）每人每次事故医疗费用免赔额：人民币1000元。

保险期间个月，自年月日零时起，到年月日二十四时止。

总保险费(人民币元) (小写)：￥
(大写)：拾万仟佰拾元角分(保险费以最终签发保险单为准)
保险条款中国人民财产保险股份有限公司安全生产责任保险条款（北京地区适用）
付费日期年月日前
保险合同争议
解决方式
□提交_______________ 仲裁委员会仲裁□诉讼
特别约定：
授权委托书
安润国际保险经纪（北京）有限公司是参保企业的保险经纪人，特告知如下：
公司地址：北京市西城区阜成门外大街2号万通新世界大厦A座1010，是中国保险监督管理委员会批准的全国性保险经纪公司。

总机电话：0；传真：0。

公司业务范围：在中华人民共和国行政辖区（不含港、澳、台）内为投保人提供防灾、防损或风险评估、风险管理咨询服务；为投保人拟定投保方案、办理投保手续；为被保险人或受益人代办检验、索赔；为被保险人或受益人向保险人索赔；安排国内分入、分出业务；安排国际分入、分出业务；中国保监会批准的其他业务。

委托人：
注册地址：
法定代表人：
受托人：安润国际保险经纪(北京)有限公司
注册地址：北京市西城区阜成门外大街2号万通新世界大厦A座1010
我单位委托安润国际保险经纪(北京)有限公司为我单位保险经纪人，代表我单位处理保险相关事宜，委托期限与本投保单所列保险期间相同。

委托事项：协助我单位办理投保手续，为我单位提供保险咨询、安全事故预防、保险培训和索赔服务等事宜。

委托人（盖章）：
年月日投保人声明：本人所填写的投保单已附《安全生产责任保险条款（北京地区适用）》，并且保险人已将保险条款的内容，尤其是免除保险人责任、投保人及被保险人义务、赔偿处理的条款的内容和法律后果，向本人进行了明确说明。

本人对保险条款已认真阅读并充分理解。

上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据。

投保人（签章）
年月日
安全生产责任保险投保流程
投保材料：
1、填写投保单并加盖公章
2、本市工商行政管理部门登记注册的营业执照副本复印件
3、如需增值税专用发票，请提供《增值税专用发票开票信息采集表》
保费收款账户：
户名：中国人民财产保险股份有限公司北京市经济技术开发区支公司开户行：工行开发区宏达北路支行
账号：085
人保财险安责险服务团队联系方式：
•夏雨
•座机：手机：
•
公司地址：北京市经济技术开发区同济中路2号狮岛索龙大厦303室欢迎各位莅临交流！
增值税专用发票开票信息采集表
纳税人名称
统一社会信用代码/纳税人识别号
地址
电话
开户银行名称
开户银行账号
是否为增值税一般纳税人
是否需要开具增值税专用发票
注：
1、提供的地址和电话应与《税务登记证》或新版《营业执照》一致。

2、提供的开户行名称和账号应为企业基本开户行名称和账号，应按照企业
《开户许可证》填写。

请与企业财务人员核实以上信息。

我公司谨此确认以上信息准确属实。

经办人（签字）：
日期：。