疼痛评估量表(医院通用版)1
疼痛评估量表
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
+号表示感觉障碍部位
【评分标准】：(1)每个区无论大小均定为1分，即使只涂盖
了一个区的一小部分也是1分，总评分反映疼痛区域的数目。
(2)用不同记号表示不同的疼痛强度，分别为：斜线表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线表示重度疼痛。
(3)最后计算病人疼痛占体表面积的百分比。
【注意事项】(1)测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤。
(2)老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛。
(3)皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响。
(4)不适用于头痛病人。
疼痛得分：百分比：
精选。
疼痛评估表
住院患者疼痛评估记录表
Won g-Banker面部表情量表（图二）
科室_______ 床号 _ 姓名_____________ 性别 _______ 住院号________ 诊断_______________________ 0--10数字疼痛强度量表（图一）
0:无痛；1-3 :轻度疼痛；4-
中度疼痛；8-9 :重度疼痛；10：剧烈疼痛；
7：
0 12 345 6 7 89 10
11||1I1I1I1I1I I
I I I------- ------ 111」1J11
年月日时间疼痛部位评分措施签名
备注：
1.评分说明：评分＜4分：需对患者或家属进行健康宣教，每日16:00评估。
评分》4分，W 7分，每日9:00 , 16:00评估，采取疼痛护理措施并记录。
评分》8分，每日6:00,11:00,16:00,21:00评估，采取措施、记录并床头交接班。
2.护理措施：
A心理安慰 B.卧床休息 C.镇痛泵D.分散注意力E.冷敷F热敷G.理疗H.知识宣教
I.遵医嘱用药（药名、剂量、用法）J调整体位K.按摩止痛L.其它
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疼痛评估量表
疼痛强度（视觉模拟评分法）：0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10 0无痛 1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响） 7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛
□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他
________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木
□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他
________________________
疾病诊断：
+号表示感觉障碍部位
【评分标准】：(1)每个区无论大小均定为1
分，即使只涂盖了一个区的一小部分也是1分，总评分反映疼痛区域的数目。
(2)用不同记号表示不同的疼痛强度，分别为：斜线表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线表示重度疼痛。
(3)最后计算病人疼痛占体表面积的百分比。
【注意事项】 (1)测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤。
(2)老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛。
(3)皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响。
(4)不适用于头痛病人。
疼痛得分：百分比：
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收
获，努力就一定可以获得应有的回报）。
疼痛评估量表(通 用)
市人民医院疼痛评估量表
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
住院号姓名床号性别年龄岁科室：
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
简要病史：
简要查体：
斜线阴影标示疼痛部位
三阶梯止痛用药非甾体
（1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆（1.2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普
生
（1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得（1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林（1.6）氨基比林：去痛片
（1.7）吲哚美辛控释：消炎痛（1.8）对乙酰氨基酚：扑热息痛（1.9）帕瑞昔布：特耐弱阿片（2.1）盐酸曲马多：奇曼丁（2.2）氨氛待因（2.3）可待因双克因强痛定
强阿片（3.1）盐酸哌替啶：杜冷丁（3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁（3.3）地佐辛丁丙诺啡（3.4）吗啡控释片：奥施康定美施康定（3.5）吗啡缓释片：美菲康（3.6）芬太尼舒芬太尼
WHO疼痛治疗的5个主要原则第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药
口服给药按时给药按三阶梯原则给药用药个体化严密观察患者用药后的变化第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止痛药第三阶梯：阿片类±非甾类+辅助止痛药
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疼痛医学疼痛科医师每日疼痛评估量表(横版及竖版)
（3.1）吗啡控释片：奥施康定 美施康定 （3.2）吗啡缓释片：美菲康
（3.4）盐酸哌替啶：杜冷丁 （3.5）芬太尼 （3.6）地佐辛 丁丙诺啡
（4.1）神经阻滞 （4.2）神经毁损
（4.3）臭氧大自血（4.4）超激光照射
（4.5）小针刀 （4.6）置管镇痛术
评价日期
VAS
主诉与查体变化趋势
药物治疗/副作用
手术/操作/并发症
（1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆（1.2）适洛特缓释胶囊：萘普生
（1.3）双氯芬酸钠：英太青 （1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬 芬必得
（1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林（1.6）氨基比林：去痛片
（1.7）吲哚美辛控释：消炎痛（1.8）对乙酰氨基酚：扑热息痛
（4.7）射频镇痛术（4.8）胶原酶注入
剂 量 调整
VAS
剂量增加
未服用阿片
VAS增加
+100%
阿片耐受
VAS增加
+100%
≥7
+50%-100%
VAS不变
+50%
VAS不变
+50%
5-6
+25%-50%
VAS 4-6
上一次剂量+25%
VAS 4-6
上一次剂量
≤4
+25%
VAS 1-3
维持有效剂量
VAS 1-3
维持有效剂量按需给药
强阿片（3.1）吗啡控释片：奥施康定 美施康定 （3.2）吗啡缓释片：美菲康（3.3）吗啡片
（0.1）抗抑郁：阿米替林西酞普兰（0.2）抗惊厥：卡马西平加巴喷丁（0.3）抗焦虑：地西泮
疼痛评估量表(医院通用版)1
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疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
简要病史：
简要查体：
斜线阴影标示疼痛部位
三
阶
梯
止
痛
用
药
非甾体
（1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆（1.2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生
（1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得（1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林（1.6）氨基比林：去痛片
（1.7）吲哚美辛控释：消炎痛（1.8）对乙酰氨基酚：扑热息痛（1.9）帕瑞昔布：特耐弱阿片（2.1）盐酸曲马多：奇曼丁（2.2）氨氛待因（2.3）可待因双克因强痛定强阿片（3.1）盐酸哌替啶：杜冷丁（3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁（3.3）地佐辛丁丙诺啡（3.4）吗啡控释片：奥施康定美施康定（3.5）吗啡缓释片：美菲康（3.6）芬太尼舒芬太尼
WHO疼痛治疗的5个主要原则第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药口服给药按时给药按三阶梯原则给药
用药个体化严密观察患者用药后的变化
第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止痛药
第三阶梯：阿片类±非甾类+辅助止痛药。
疼痛评估量表
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
+号表示感觉障碍部位
【评分标准】：(1)每个区无论大小均定为1分，即使只涂盖
了一个区的一小部分也是1分，总评分反映疼痛区域的数目。
(2)用不同记号表示不同的疼痛强度，分别为：斜线表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线表示重度疼痛。
(3)最后计算病人疼痛占体表面积的百分比。
【注意事项】(1)测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤。
(2)老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛。
(3)皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响。
(4)不适用于头痛病人。
疼痛得分：百分比：。
疼痛评估量表
疼痛评估量表标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛 1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响） 7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛
□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木
□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________疾病诊断：
+号表示感觉障碍部位
【评分标准】：(1)每个区无论大小均定为1分，即
使只涂盖了一个区的一小部分也是1分，总评分反
映疼痛区域的数目。
(2)用不同记号表示不同的疼
痛强度，分别为：斜线表示轻度痛；横线表示中度
疼痛；竖线表示重度疼痛。
(3)最后计算病人疼痛占
体表面积的百分比。
【注意事项】 (1)测痛前一定要先给受试者讲清楚。
疼痛评估量表格模板
精心整理
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛
□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木
□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
+号表示感觉障碍部位
【评分标准】：(1)每个区无论大小均定为1分，即使
只涂盖了一个区的一小部分也是1分，总评分反映疼
痛区域的数目。
(2)用不同记号表示不同的疼痛强度，
分别为：斜线表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线
表示重度疼痛。
(3)最后计算病人疼痛占体表面积的百
分比。
【注意事项】(1)测痛前一定要先给受试者讲清楚该方
法的步骤。
(2)老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容
疼痛。
(3)皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长
期性等因素的影响。
(4)不适用于头痛病人。
疼痛得分：百分比：。
疼痛评估表
疼痛评分评级表
WHO癌痛三阶梯止痛原则
根据世界卫生组织WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南,癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：
1口服给药;口服为最常见的给药途径;对不宜口服病人可用其他给药途径,如吗啡皮下注射、病人自控镇痛,较方便的方法有透皮贴剂等;
2按阶梯用药;指应当根据患者疼痛程度,有针对性地选用不同强度的镇痛药物;
①轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物NSAID;②中度疼痛：可选用弱阿片类药物,并可合用非甾体类抗炎药物;③重度疼痛：可选用强阿片类药,并可合用非甾体类抗炎药物;
在使用阿片类药物的同时,合用非甾体类抗炎药物,可以增强阿片类药物的止痛效果,并可减少阿片类药物用量;如果能达到良好的镇痛效果,且无严重的不良反应,轻度和中度
疼痛也可考虑使用强阿片类药物;如果患者诊断为神经病理性疼痛,应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等;
3按时用药;指按规定时间间隔规律性给予止痛药;按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度;目前,控缓释药物临床使用日益广泛,强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法,在滴定和出现爆发痛时,可给予速释阿片类药物对症处理;
4个体化给药;指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量,制定个体化用药方案;使用阿片类药物时,由于个体差异,阿片类药物无理想标准用药剂量,应当根据患者的病情,使用足够剂量药物,使疼痛得到缓解;同时,还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质,考虑联合用药可能;
5注意具体细节;对使用止痛药的患者要加强监护,密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况,注意药物联合应用的相互作用,并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应,以期提高患者的生活质量;。
疼痛评估量表格模板
精心整理
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛
□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木
□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
+号表示感觉障碍部位
【评分标准】：(1)每个区无论大小均定为1分，即使
只涂盖了一个区的一小部分也是1分，总评分反映疼
痛区域的数目。
(2)用不同记号表示不同的疼痛强度，
分别为：斜线表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线
表示重度疼痛。
(3)最后计算病人疼痛占体表面积的百
分比。
【注意事项】(1)测痛前一定要先给受试者讲清楚该方
法的步骤。
(2)老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容
疼痛。
(3)皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长
期性等因素的影响。
(4)不适用于头痛病人。
疼痛得分：百分比：。
疼痛评估量表正式版
疼痛评估量表正式版疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________疾病诊断：简要病史：简要查体：斜线阴影标示疼痛部位三阶梯止痛用药非甾体（1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆（1.2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生（1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得（1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林（1.6）氨基比林：去痛片（1.7）吲哚美辛控释：消炎痛（1.8）对乙酰氨基酚：扑热息痛（1.9）帕瑞昔布：特耐弱阿片（2.1）盐酸曲马多：奇曼丁（2.2）氨氛待因（2.3）可待因双克因强痛定强阿片（3.1）盐酸哌替啶：杜冷丁（3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁（3.3）地佐辛丁丙诺啡（3.4）吗啡控释片：奥施康定美施康定（3.5）吗啡缓释片：美菲康（3.6）芬太尼舒芬太尼WHO疼痛治疗的5个主要原则第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药口服给药按时给药按三阶梯原则给药用药个体化严密观察患者用药后的变化第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止痛药第三阶梯：阿片类±非甾类+辅助止痛药疼痛强度（视觉模拟评分法）：0—-—1-——2———3———4———5——-6——-7——-8——-9———100无痛1—3轻度疼痛（睡眠不受影响)4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛(严重影响睡眠）疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________疾病诊断：+号表示感觉障碍部位【评分标准】：(1）每个区无论大小均定为1分，即使只涂盖了一个区的一小部分也是1分，总评分反映疼痛区域的数目。
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邢台市中医院
住院患者疼痛评估表
科室： 床号： 姓名： 年龄： 性别： 住院号： 诊断： 入院日期：
备注：疼痛程度填分值，疼痛性质及伴随症状直接填写对应的序号，序号中没有的症状可自行填写。
效果评价填写疼痛缓解/未缓解，未缓解应继续给予对症处理并记录。
护士长签名： 护理部2016年12月第1次修订
疼痛程度
疼痛性质 1刀割痛 2酸胀痛 3闷胀痛 4撕扯痛 5压榨痛 6牵拉痛 7烧灼痛 8针刺痛 9电击痛 10切割痛 11暴裂痛 12绞痛
伴随症状 1恶心 2呕吐 3便秘 4腹泻 5瘙痒 6口干 7眩晕 8麻木 9抑郁 10焦虑 11抑郁 12发热 评估时间 疼痛部位 疼痛程度 疼痛性质 伴随症状 处理措施
效果 评价
护士 签字。