STEMI药物治的疗方案
提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗率
提高急性ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗率要提高急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的再灌注治疗率，可以从以下几个方面入手：
提高医生的识别和评估能力：医生需要具备识别和评估STEMI患者是否适合再灌注治疗的能力。
医疗机构应该加强医生的培训和教育，提高其识别和评估能力。
建立快速诊疗流程：医疗机构应该建立快速的STEMI诊疗流程，以确保患者能够及时接受再灌注治疗。
这包括建立STEMI绿色通道、建立STEMI联合诊疗团队等。
推广先进的再灌注治疗技术：医疗机构应该推广先进的再灌注治疗技术，例如经皮冠状动脉介入术（PCI）、溶栓治疗等，以提高再灌注治疗的成功率和安全性。
强化患者宣教和知情同意：医生需要与患者充分沟通，了解患者的病史、症状和治疗方案，以便患者能够做出知情同意。
同时，医生应该向患者宣传再灌注治疗的重要性和优势，以提高患者的治疗意愿和参与度。
建立激励机制：医疗机构可以建立激励机制，鼓励医生和患者积极参与再灌注治疗工作。
例如，可以给予医生和患者相应的奖励和荣誉，以提高其积极性和参与度。
通过以上措施的综合实施，可以提高STEMI的再灌注治疗率，为患者提供更加准确和个性化的治疗方案，提高治疗的成功率和患者的生存率。
中国胸痛中心认证评分细则第五版73251
胸痛中心流程图
1、 STEMI胸痛患者救治流程图
2、 STEMI患者的药物治疗(包括急诊溶栓流程、适应症及禁忌症筛查)
3、 NSTEMI/UA患者的药物治疗规范
4、导管室激活流程图
5、心导管室备用方案流程图
6、院前急救人员启动导管室流程
7、先救治后收费的专用流程图
8、 ACS救治方案总流程图
9、急性胸痛鉴别诊断流程图
10、急性胸痛分诊流程图
11、急性胸痛患者床位安排方案
12、心电图检查流程图
13、 STEMI再灌注治疗流程图
14、经本地120救护车入院的STEMI患者
15、网络医院运送ACS患者流程图
16、 ACS低危病人评估流程
17、拟诊断NSTEMI/UA患者救治流程图
18、不同来院途径的NSTEMI UA诊疗关系流程图
19、急救中心调度员处理ACS的程序
20、急性胸痛网络医院调度流程
21、非ACS患者住院期间发生ACS的救治流程
22、主动脉夹层诊治流程图
23、急性肺动脉栓塞筛查流程图
24、流程改进流程图
中国胸痛中心认证评分细则(第五版)。
2024ESC_STEMI诊疗的指南
2024ESC_STEMI诊疗的指南STEMI（ST-elevation myocardial infarction，ST段抬高型心肌梗死）是急性冠脉综合征的一种重要表现形式，是一种危及生命的急性心血管事件。
由于患者病情危急，ST段抬高及快捷、准确的诊断与紧急治疗是非常重要的。
为此，欧洲心脏病学会（ESC）发布了关于2024年STEMI的诊疗指南，以提供临床医生规范的治疗方案。
该指南强调了诊断和治疗的关键点，以下是其中一些重要内容：1.临床表现及初步诊断：-心前区疼痛或不适感，并伴随持续性或不稳定性ST段抬高；-心电图显示ST段抬高＞0.1mV的二联律或新发立即性心室颤动；-初步诊断需要结合心电图和临床表现，以及心肌损伤标志物（如肌钙蛋白I或肌钛蛋白T）的升高。
2.早期干预和治疗：-并行ECG监测及监护；-静态ECG寻找特殊征象，如新的束支传导阻滞、室速或异常Q波；-快速获取12导联ECG、抗血小板药物、肌钙蛋白I或肌钛蛋白T测定；-尽早进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），择期不得超过90分钟；-用救护车将患者送往具备直接PCI治疗能力的医院；-在经皮冠状动脉介入治疗无法提供的区域，使用溶栓药物进行治疗。
3.辅助治疗：-对于出血风险较小的患者，应立即给予阿司匹林；-对于出血风险较大的患者，给予肝素和阿司匹林；-对于醒目出血的患者，只给予阿司匹林（口服或静脉注射）；-可根据需要使用贝他类受体阻滞剂、硝酸酯类药物和镁剂。
4.心肌梗死合并的其他治疗：-治疗背景疾病，如高血压、糖尿病和高脂血症；-左室功能低下患者，给予抗心衰药物；-高风险的患者，考虑应用抗凝治疗；-血栓栓塞风险较高的患者，给予抗血小板治疗；-所有患者，应进行康复和生活方式干预。
此外，指南还指出了STEMI转运和后续主动脉瓣成形术的管理，特别强调了高龄和合并其他疾病的患者的治疗策略。
总之，2024年ESC发布的STEMI诊疗指南强调了临床表现的诊断和早期干预的重要性，并提供了详细的治疗指导方案。
ST段抬高急性心肌梗(STEMI-2
影像学检查
在胸痛病人到达急诊室时，可以采用便 携式超声心动图检查来证明ＳＴＥＭＩ 诊断并进行危险分层，尤其是在左束支 传导阻滞或起搏心率或疑及后壁ＳＴＥ ＭＩ伴胸前导联ＳＴ段压低而影响ＳＴ ＥＭＩ诊断时。（Ⅱa-B级） 对于ECG上有证据诊断STEMI的患者不 应该行SPECT放射成像（Ⅲ类-B级）
急诊室的最初诊断和治疗
医院必须成立由多学科人员组成的治疗 小组（包括初级保健医师、急诊科医师、 心内科医师、护士和实验室技术人员）， 根据指南的要求和医院本身的特点，建 立一套如何分拣和治疗那些症状提示为 ＳＴＥＭＩ的病人的书面方案。（Ⅰ类B级）
对病人的最初评估
从医疗体系接触病人（通常为到达急诊 室或急救人员开始接诊病人）到开始纤 溶治疗的迟延时间必须少于３０分钟。 另外，如果选择ＰＣＩ，则从医疗体系 接触病人（通常为到达急诊室或急救人 员开始接诊病人）到开始气囊扩张治疗 的迟延时间必须少于９０分钟。（Ⅰ类B级）
实验室检查
在纤溶治疗后最初２４小时内未进行血管造影 检查的病人，生物学标志物连续测定有助于提 供纤溶治疗后梗死动脉再通的无创性支持证据。 （Ⅱa类-B级） 不能根据连续生物学标志物测定来诊断ＳＴＥ ＭＩ后最初１８小时内的再梗死。（Ⅲ类-C 级） 注意： 对于ＳＴ段抬高的病人，ＳＴＥＭＩ的诊 断已经很肯定，不能因等待心肌生物学标志物 检测的结果而延误再灌注治疗的开始。
影像学检查
应该对ＳＴＥＭＩ病人进行便携式胸部Ｘ线检 查，但该检查不能延误再灌注治疗的实施（除 非怀疑可能有禁忌证，如主动脉夹层破裂）。 （Ⅰ类-C级） 在最初不能明确排除主动脉夹层破裂的病人中， 应该采用成像检查如高质量便携式胸部Ｘ线检 查、经胸和／或经食管超声心动图检查和造影 剂增强胸部CT或磁共振检查来鉴别ＳＴＥＭ Ｉ与主动脉夹层破裂。（Ⅰ类-B级）
STEMI溶栓治疗方案
STEMI患者溶栓治疗方案一、溶栓前准备1.确诊为ST段抬高型心肌梗死；2.完成溶栓筛查表，排除溶栓禁忌症；3.签署知情同意书。
二、溶栓用药溶栓前检查血常规+血型、血凝、肾功能。
1、尿激酶：150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入。
2、重组组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞通立):瑞通立只能静脉使用。
应该18mg+18mg分两次静脉注射，每次缓慢推注2分钟以上，两次间隔为30分钟。
3、重组人尿激酶原(普佑克）：20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴完。
注意：溶栓药物注射时应该使用单独的静脉通路，不能与其它药物混合后给药，也不能与其它药物使用共同的静脉通路。
三、监测指标及时机溶栓开始后0～180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常，定期检测心肌损伤标记物、血常规、血凝。
四、冠状动脉再通的临床指征血管再通的间接判定指标包括：（1）60～90min内心电图抬高的ST段至少回落50%。
（2）cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内。
（3）2h内胸痛症状明显缓解。
（4）2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。
上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。
对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3～24h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。
无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院。
冠状动脉造影直接判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI0～1级）。
五、溶栓治疗的并发症(一)出血1.轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症)。
STEMI的静脉溶栓治疗
溶栓与抗栓同时治疗
• 对于溶栓的患者，推荐氯吡格雷 + 阿司匹 林。（I，A）
• 阿司匹林：起始剂量150-300mg,继以75100mg维持剂量。
• 氯吡格雷：负荷剂量300mg口服，继以 75mg/d维持。
• DAPT（阿司匹林 +P2Y12 抑制剂）维持至 多 1 年。（I，C）
• 根据体重调整普通肝素快速浓注后静脉输注。（I ，B）；
• 而再灌注治疗时间每延迟1小时，相关死亡 增加10％。
• 有研究显示1小时内再灌注治疗，死亡率 1.2%；6小时后再接受再灌注治疗死亡率 6%。
• GISSI试验发现，急性心梗后1小时溶栓 死亡率下降近50%，ISIS试验发现急性心梗 后4小时溶栓死亡率下降近33%，9个急性 心梗溶栓试验发现急性心梗在6小时内死亡 率下降20%。
• 3.一旦溶栓失败（在 60～90 分钟内 ST 段恢复 ＜50% 或 者出现血流动力不稳定、心电不稳定或进行性缺血等情况 ），立即行补救性 PCI（I，A）。
• 4.成功溶栓后 2～24 小时内，推荐对心梗相关血管行造 影和 PCI（I，A）。
• 5.为了防止再发缺血或者有证据显示初始成功溶栓后再发 栓塞，推荐行急诊造影和 PCI（I，B）。
• 2.心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始 后 3小时内每半小时复查一次12导联心电图,(正后 壁、右室梗塞仍做 18导联心电图)。以后定期做 全套心电图导联电极位置应严格固定。
冠状动脉再通的临床指征
直接指征:冠状动脉造影观察血管再通情况, 依据TIMI分级 ,达到II、III级者表明血管再通 。
疗。
绝对禁忌证：
• 绝对禁忌证：①既往脑出血史；前6个月内 的缺血性卒中②中枢神经系统损伤或肿瘤 或动静脉畸形 ③近期大的外伤、手术、颅 脑损伤(1月内） ④在过去一个月内的胃肠 道出血，已知的出血性疾病（排除月经期 ）⑤可疑或确诊主动脉夹层；⑥过去24小 时内不能压迫的穿刺。
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读(完整版)
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读(完整版)2019年底发布的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》是我国医学工作者结合最新临床研究结果和国情制定的更新要点。
根据第四版“全球心肌梗死定义”，对心肌梗死进行了更加全面、完善的阐述。
在再灌注策略的选择上，新指南强调PCI与溶栓并重。
对于发病时间＜3h的STEMI患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，可以在救护车上开始溶栓治疗。
但必须严格把控院前溶栓指征，患者必须具备四个条件。
对于发病时间在3～12h的患者，直接PCI优于溶栓治疗，应优选直接PCI。
对于接受溶栓治疗的患者，应在溶栓后60～90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI，溶栓成功的患者应在溶栓后2～24h内常规行直接PCI策略。
对于初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞的患者，推荐行急诊冠状动脉造影和PCI。
根据EARLY-MYO研究结果，对于发病时间＜6h、预计PCI延迟≥60min或FMC至导丝通过时间≥90min的STEMI患者，溶栓+侵入策略的完全再灌注成功率高于直接PCI。
因此，新指南新增推荐对这类患者应考虑给予半量阿替普酶后常规冠状动脉造影并对IRA行PCI治疗，相比直接PCI可获得更好的心肌血流灌注。
此外，新指南降低了血栓抽吸级别。
根据2015年发表在Lancet的MATRIX研究，桡动脉入路对于ACS患者有显著的好处。
然而，同年发表在NEJM的TOTAL研究表明，对于STEMI患者，常规手动血栓抽吸并不能降低主要终点事件的风险，反而增加了卒中的风险。
因此，新的指南建议优先选择经桡动脉入路进行PCI，并推荐使用新一代药物洗脱支架。
同时，血栓抽吸的推荐级别降低为Ⅱb，C。
针对合并多支血管病变的STEMI患者，新指南建议进行完全血运重建。
此外，对于合并心原性休克的患者，在IRA血运重建时进行非IRA急性血运重建并不能改善患者的临床预后。
ST段抬高心肌梗死(STEMI)治疗指南解读
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南解读
第32页
Ⅱａ类
１．在无禁忌证情况下，对症状发生时间小于１２ 小时而且１２导ＥＣＧ结果符合真后壁心肌梗死 ＳＴＥＭＩ病人，能够给予纤溶治疗。（证据级 别: Ｃ）
２．在过去２４小时内因治疗勃起功效障碍 而使用过磷酸二酯酶抑制剂（４８小时内 曾用过他达拉非）病人不能使用硝酸酯。 （证据级别: Ｂ）
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南解读
第23页
ｃ．镇痛剂
Ⅰ类 硫酸吗啡（静脉注射２～４ ｍｇ，每５～ １５分钟递增２～８ ｍｇ）是治疗ＳＴＥ ＭＩ相关疼痛首选药品。（证据级别: Ｃ）。
ＳＴ段抬高心肌梗死（Ｓ ＴＥＭＩ）治疗指南
ACC/AHA
Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ（２０0４， １１０∶５８８）
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南解读
第1页
• 该指南主要介绍了自１９９９年以来ＳＴ ＥＭＩ诊疗和治疗进展, 依据临床证据和教 授意见提出了ＳＴＥＭＩ病人进行各种诊 疗检验、特殊治疗或干预适应证提议。该 指南内容按照病人从发病、院前治疗、急 诊室治疗、住院治疗和出院后治疗次序编 排。
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南解读
第2页
一．ＳＴＥＭＩ前治疗
Ａ．识别有ＳＴＥＭＩ危险病人
Ⅰ类:
１．评定全部病人是否存在冠心病（ＣＨＤ）主要 危险原因，以及这些危险原因控制情况。（证据 级别: Ｃ）
２．对全部存在≥２种主要危险原因病人，都要计 算发生症状性ＣＨＤ１０年发病危险，以评定是 否需要一级预防治疗。（证据级别: Ｂ）
常用溶栓药物的剂量与用法
常用溶栓药物的剂量与用法
常用溶栓药物的剂量与用法：
STEMI患者明确诊断后应该尽早用药，理想的就诊至静脉用药时间是30min内，规范的用药方法、剂量以及辅助抗栓治疗是获得最佳疗效的保证。
国内临床常用的为尿激酶和阿替普酶，瑞替普酶占一少部分。
1.尿激酶：150万单位（
2.2万单位/kg）溶于100ml注射用水，30～60min内静脉滴入。
国内进行的最大规模的尿激酶注册研究显示，90min冠状动脉造影证实血管开通率为72.6%.该研究的方案为：静脉滴注尿激酶150万单位共30min（少数病例根据体重使用了100万单位与200万单位），溶栓开始后12h，皮下注射7500IU肝素钙，之后每12小时皮下注射7500IU持续3～5d. 2.阿替普酶：（1）90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30min持续静脉滴注50mg，剩余的35mg于60min持续静脉滴注，最大剂量100mg.（2）3h给药法：首先静脉推注10mg，随后1h 持续静脉滴注50mg，剩余剂量按10mg/30min静脉滴注，至3h 末滴完，最大剂量100mg.
TUCC研究比较了阿替普酶90min50mg给药方法（8mg静脉推注，随后42mg静脉滴注）与尿激酶（150万单位）30min给药直接对照的小样本研究，结果显示阿替普酶组的再通率明显较高，但其TIMI血流达到Ⅲ级的比例仅有48%，逊于100mg研究中TIMI血流Ⅲ级的比例。
但目前没有阿替普酶50mg与100mg 直接比较的前瞻性随机对照研究。
3.链激酶：链激酶150万单位，30～60min静脉滴注医|学教育网搜集整理。
4.瑞替普酶：10MU瑞替普酶溶于5～10ml注射用水，静脉推注时间大于2min，30min后重复上述剂量。
stemi医学术语
stemi医学术语摘要：一、前言二、STE的定义与分类1.定义2.分类三、STE的诊断与治疗1.诊断方法2.治疗措施四、STE在我国的研究现状与展望1.研究现状2.发展展望五、结论正文：【前言】STE（Stemi医学术语）是一种心血管疾病，严重影响患者的生活质量和健康状况。
本文将对STE的定义、分类、诊断和治疗进行详细介绍，并对我国STE研究现状和未来发展进行分析。
【STE的定义与分类】STE（Stemi医学术语）是急性ST段抬高性心肌梗死的缩写，是一种严重的心血管疾病。
ST段抬高性心肌梗死（STEMI）是由于冠状动脉血流受阻、心肌缺血缺氧导致的。
根据病程和病情严重程度，STEMI可分为急性STEMI、亚急性STEMI和慢性STEMI。
【STE的诊断与治疗】1.诊断方法（1）心电图：心电图是诊断STEMI的重要手段，可显示ST段抬高及心肌损伤的其他表现。
（2）心肌酶谱：心肌酶谱检测可协助诊断STEMI，如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等。
（3）冠状动脉造影：冠状动脉造影是诊断STEMI的金标准，可直接显示冠状动脉的狭窄和闭塞情况。
2.治疗措施（1）急性期治疗：主要包括抗血小板聚集、抗凝、硝酸酯类药物等。
（2）介入治疗：对于有适应症的患者，可进行冠状动脉介入治疗，恢复血流。
（3）外科治疗：对于无法进行介入治疗的患者，可考虑冠状动脉搭桥手术。
【STE在我国的研究现状与展望】1.研究现状近年来，我国在STEMI的诊断和治疗方面取得了一定的进展，但仍存在地区间发展不平衡、治疗手段有限等问题。
2.发展展望随着医学研究的深入，我国在STEMI的诊断和治疗方面有望取得更多突破，提高患者的生活质量和生存率。
【结论】STE（Stemi医学术语）是一种严重的心血管疾病，对患者的健康造成很大影响。
对STEMI的及时诊断和有效治疗对改善患者预后具有重要意义。
STEMI药物治疗常规方案
STEMI的病理生理学过程表现为冠状动脉内血栓急剧发生发展，机体呈高凝血栓倾向。凝血酶(Ⅱa因子)在血栓形成过程中发挥了关键作用，因此，早期应用普通肝素阻断凝血酶及红血栓的发生发展至关重要，同时普通肝素是STEMI溶栓或PCI前甚为关键的基础性治疗，可在救护车或就诊诊室给予。越早给予普通肝素抗凝治疗，患者获益越大。STEMI首次应用普通肝素极少发生出血(因为此时多为高凝倾向)，故不应过度担心肝素的出血风险。
3.他汀类药物
他汀类药物的多效性：调脂、抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集。适应证和治疗目标：所有无禁忌证的STEMI患者入院后早期(24h内)均应开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平，所有STEMI患者均应使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平控制在1.8mmol/L(100mg/dl)以下。心肌梗死后及早开始强化他汀类药物治疗可以改善临床预后。
一旦确诊STEMI，应立即在10min内进行静脉肝素抗凝治疗。溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行！确诊STEMI后应该即刻静脉注射普通肝素4000U(50~70U/kg)，继以12U/(kg•h)静脉滴注，溶栓过程中及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5~2.0倍(APTT为50~70s)，通常需维持48h左右。由于肝素维持时间通常不超过48h因此也不应过度担心肝素诱导的血小板减少症的发生。需强调的是，在STEMI早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素替代普通肝素。
(2)瑞替普酶：瑞替普酶，通用名为重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物，为第三代溶栓药物，对纤维蛋白的亲和力弱于阿替普酶；与阿替普酶比较，游离的瑞替普酶更能进入血凝块内部激活纤溶酶原，提高了溶栓效果与速度；瑞替普酶还因为给药方法为2次静脉注射，具有使用方便的特点。瑞替普酶中度消耗纤维蛋白原，半衰期为15~18min。用法用量：在静脉肝素治疗的基础上，18mg瑞替普酶溶于5~10ml无菌注射用水，静脉注射时间＞2min，30min后重复上述剂量。后继续维持肝素静脉滴注48h左右(肝素用法用量见上文)。
《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2023年》要点
《急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南〔2023〕》要点急性 ST 段抬高型心肌梗死〔STEMI〕是冠心病的严峻类型，为致死致残的主要缘由。
兴盛国家经过数十年标准化的心血管疾病预防，STEMI的发生率已明显下降，而我国则呈现快速增长态势。
心肌梗死定义和分型依据第四版“全球心肌梗死定义”标准，心肌梗死是指急性心肌损伤［血清心脏肌钙蛋白〔cTn〕增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限〔参考值上限值的99百分位值〕］，同时有急性心肌缺血的临床证据，包括：〔1〕急性心肌缺血病症；〔2〕的缺血性心电图转变；〔3〕发病理性Q波；〔4〕的存活心肌丧失或室壁节段运动特别的影像学证据；〔5〕冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证明冠状动脉血栓。
通常将心肌梗死分为 5 型。
1 型：由冠状动脉粥样硬化斑块急性裂开或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性堵塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。
须具备心肌损伤和至少一项心肌缺血的临床证据。
2 型：与冠状动脉粥样斑块急性裂开或侵蚀、血栓形成无关，为心肌供氧和需氧之间失平衡所致。
3 型：指心脏性死亡伴心肌缺血病症和发生缺血性心电图转变或心室抖动〔VF〕，但死亡发生于获得生物标志物的血样本或在明确心脏生物标志物增高之前，尸检证明为心肌梗死。
4 型：包括经皮冠状动脉介入治疗〔PCI〕相关心肌梗死〔 4a型〕、冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相关心肌梗死〔4b 型〕及再狭窄相关心肌梗死〔4c 型〕。
5型：为冠状动脉旁路移植术〔CABG〕相关的心肌梗死。
首次心肌梗死28d内再次发生的心肌梗死称为再梗死，28d 后则称为复发性心肌梗死。
本指南主要阐述1 型心肌梗死的诊断和治疗。
诊断和危急分层建议 STEMI 患者治理从首次医疗接触〔FMC〕开头，应最大限度地提高再灌注效率。
一、初始诊断STEMI 的初始诊断通常是基于持续性心肌缺血病症和心电图检查。
1.病症和病史：STEMI 典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区猛烈的压榨性苦痛〔通常超过10～20min〕，可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，局部患者可发生晕厥。
STEMI溶栓治疗专家共识和进展
持续大于3小时，但就诊-球囊扩张与就诊-溶 栓时间相差（PCI相关的延误）超过60min或 就诊-球囊扩张时间超过90min（新指南的建 议为：FMC（首次医疗接触）到球囊扩张的 时间）。
总之
无论采取何种再灌注策略，关键是尽量 缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始 再灌注治疗的时间。
• 如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90 分钟内转运PCI，若没有溶栓禁忌证应在30分 钟内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败， 可考虑转运PCI。
溶栓 vs 直接 PCI
溶栓
• 血流TIMI 3 比例60% • 再梗死发生率 ~ 4% • 卒中总发生率 ~ 2% • ICH发生率 <1%
非特异性纤溶酶原激活剂:
——链激酶(SK) 和尿激酶（UK）
特异性纤溶酶原激活剂:
——人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） ——瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替耐普酶 (TNK-tPA)
——国家一类生物新药 尿激酶原（普佑克pro-UK）
不同溶栓药物主要特点的比较
溶栓药物 常规剂量 纤维蛋白 抗原性及过 纤维蛋白 90分钟再 TIMI 3级血
急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年修订版).
溶栓是否已经过时？
• 我国经济和医疗资源分布不均衡，溶栓治疗具 有重要地位，尤其是经济不发达地区。
• 由于各种原因导致的时间延迟大大降低了直接 PCI的获益。对于不能通过直接PCI达到理想再 灌注治疗的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择！
STEMI 再灌注治疗策略
应该根据： 患者症状发作的 时间、心肌梗死 的危险性、出血 并发症的危险和 转运至导管室所 需时间，综合考 虑选择恰当的血 管开通策略。
STEMI患者介入治疗策略(全文)
STEMI患者介入治疗策略（全文）目前，我国城乡STEMI患病率和死亡率仍然呈现快速上升趋势，是临床工作中面临的巨大挑战。
过去几年研究人员在心血管领域取得了巨大的进步，使STEMI治疗策略发生了很大改变，以往的很多观念得到了更新，包括PCI入路的选择、血栓抽吸术的临床价值、FFR在PCI时的应用、non－IRA的处理、是否常规予以IABP支持治疗、FMC－D概念的提出等问题。
本文就上述内容的进展更新进行了总结，旨在促进STEMI患者有效的临床管理，改善临床获益，使得心血管疾病能更好的得到预防、诊断和治疗。
1、PCI入路的选择STEMI患者在行PCI时，入路选择往往可能对患者预后造成明显的影响，目前在我国，经桡动脉入路的血管相关并发症少，患者痛苦少，因此在中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)中作为首选推荐(Ⅰ，A)，同时指南说明在特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动脉、肱动脉等。
2014欧洲血运重建指南将桡动脉入路的推荐级别是IIa 级，证据水平A，且建议由经验丰富的术者操作。
在随后2015年欧洲非持续性ST 段抬高型急性冠脉综合征患者管理指南中，建议ACS患者行冠脉造影或PCI时优选桡动脉入路（相对于股动脉入路），推荐等级I，证据水平A，证据等级较前上升，因指南引用了RIVAL、女性SAFE－PCI、MATRIX与一项meta分析研究的结果，这些研究显示桡动脉入路与大出血、死亡/心梗/卒中和全因死亡率降低有关。
虽然指南推荐ACS治疗中心从选择股动脉入路转向桡动脉入路，但同时应保持股动脉入路操作的熟练性，因为后者在其他手术中是必不可少的，例如结构性心脏病与外周动脉疾病手术。
美国2011年经皮冠脉介入治疗指南对使用桡动脉入路以减少穿刺点并发症的推荐是IIa级，证据水平A，在2015年的指南更新中并没有再提及这一问题。
针对尺动脉入路问题，ESC 2016公布了有关经尺动脉入路与桡动脉入路对比研究。
2017ESC-STEMI诊疗指南
ESC2017 | ESC最新STEMI指南（中文版）2017 ESC急性ST段抬高心肌梗死指南——欧洲心脏协会急性ST段抬高心肌梗死管理特别工作组编者语2017年8月26日，欧洲心脏病学会年会发布了最新版本的《急性心梗/ST段抬高型心肌梗死管理指南》，这一指南梳理了急性STEMI 救治的最新循证医学证据，对部分理念和概念进行了修订，从诊断、再灌注策略选择、药物治疗以及并发症处理等诸多方面原指南做出了进一步更新。
该指南的发布对于我国进一步做好急性STEMI救治工作具有重要的参考价值。
1简介ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的管理指南更新的标准：基于由临床试验得出的证据或专家共识。
即使最出色的临床试验，其结果也要公开进行解读，具体治疗措施应根据所在的临床环境或资源进行调整。
表1 推荐等级表2 证据等级1.1急性心肌梗死的定义急性心肌梗死（AMI）的定义为：有心肌损伤的证据（定义为心肌肌钙蛋白水平升高，至少一次超过99%参考上限值），临床症状与心肌缺血性相符。
考虑到要立即实施一些治疗措施，如再灌注治疗，有持续胸部不适或提示缺血症状，并且ECG至少两个相邻导联ST段抬高考虑诊断STEMI。
1.2STEMI的流行病学缺血性心脏病是全世界范围内导致猝死的最常见原因，且其发病率仍在上升。
然而在过去30年内，欧洲地区由缺血性心脏病导致死亡的发生率却在下降。
欧洲地区每年因缺血性心脏病死亡的人数为180万人占总死亡人数的20%，不同国家之间存在差异。
虽然STEMI相关的不良事件发生率逐渐下降，而NSTEMI相关的不良事件发生率却在逐渐升高。
STEMI在年轻人中发病率较老年人高，男性发病率高于女性。
近期几项研究指出STEMI后期死亡率下降可能与再灌注治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、抗栓治疗以及二级预防有关。
尽管如此，其死亡率仍居高：ESC注册研究显示不同国家STEMI患者住院期间死亡率为4%-12%，血管造影注册研究显示STEMI患者第1年死亡率约为10%。
心脏骤停复苏成功后诊治方法
（五）硝酸酯类药物 尚无临床随机对照试验显示在STEMI患者中应用硝酸酯类药物能改善患者长期 预后。STEMI急性期持续剧烈胸痛、高血压和心力衰竭的患者，如无低血压、 右心室梗死或在发病 48 h 内使用过5型磷酸二酯酶抑制剂，可考虑静脉使用硝 酸酯类药物。如患者收缩压<90 mmHg 或较基础血压降低>30%、疑诊右心室 梗死的 STEMI 患者不应使用硝酸酯类药物。
（六）钙通道阻滞剂 目前尚无证据提示在STEMI急性期使用二氢吡啶类钙通道阻滞剂能改善预后。 对无左心室收缩功能不全或房室阻滞的患者，为缓解心肌缺血、控制心房颤 动或扑动的快速心室率，如果β受体阻滞剂无效或禁忌使用，则可应用非二 氢吡啶类钙拮抗剂。STEMI 后合并难以控制的心绞痛时，在使用β受体阻滞 剂的基础上可应用地尔硫。
以下情况需暂缓或减量使用 β 受体阻滞剂： （1）心力衰竭或低心排血量；（2）心 原性休克高危患者（年龄>70岁、收缩压<120 mmHg、窦性心率>110次/min）；（3）其 他相对禁忌证：PR间期>0.24 s、二度或三度房室阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病。
STEMI 发病早期有 β 受体阻滞剂使用禁忌证的患者，应在24 h后重新评价并尽早使 用；STEMI合并持续性心房颤动、心房扑动并出现心绞痛，但血液动力学稳定时，可使用 β 受体阻滞剂；STEMI合并顽固性多形性室性心动过速，同时伴交感电风暴者可选择静脉 使用β受体阻滞剂治疗。
ACEI/ARB 禁忌证包括：STEMI 急性期动脉收缩压<90 mmHg、严重肾功能不全［血 肌酐水平>265 μmol/L（2.99 mg/dl）］、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不 全、对 ACEI/ARB 过敏、血管神经性水肿或导致严重咳嗽者及妊娠期/哺乳期女性等。
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S T E M I药物治的疗方案 Prepared on 22 November 2020丹阳市人民医院胸痛中心STEMI药物治疗方案根据最新指南，结合本院实际情况，现制定本院STEMI药物治疗方案如下：(一)抗栓治疗1．阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抗血小板聚集的作用。
所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg（Ⅰ，B），继以75～100 mg/d长期维持（Ⅰ，A）。
2．P2Y12受体抑制剂干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化。
氯吡格雷为前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。
替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多态性的影响。
STEMI直接PCI（特别是置入DES）患者，应给予负荷量替格瑞洛180 mg，以后90 mg/次，每日2次，至少12个月（Ⅰ，B）；或氯吡格雷600 mg负荷量，以后75 mg/次，每日1次，至少12个月（Ⅰ，A）。
肾功能不全（肾小球滤过率＜60 ml/min）患者无需调整P2Y12受体抑制剂用量。
STEMI静脉溶栓患者，如年龄≤75岁，应给予氯吡格雷300 mg负荷量，以后75 mg/d，维持12个月（Ⅰ，A）。
如年龄＞75岁，则用氯吡格雷75 mg，以后75 mg/d，维持12个月（Ⅰ，A）。
挽救性PCI或延迟PCI时，P2Y12抑制剂的应用与直接PCI相同。
未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予任何一种P2Y12受体抑制剂，例如氯吡格雷75 mg、1次/d，或替格瑞洛90 mg、2次/d，至少12个月（Ⅰ，B）。
正在服用P2Y12受体抑制剂而拟行CABG的患者应在术前停用P2Y12受体抑制剂，择期CABG需停用氯吡格雷至少5 d，急诊时至少24 h（Ⅰ，B）；替格瑞洛需停用5 d，急诊时至少停用24 h（Ⅰ，B）。
STEMI合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI患者，建议应用氯吡格雷600 mg负荷量，以后每天75 mg（Ⅱa，B）。
3．血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱb，B）。
高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽（Ⅱa，B）。
直接PCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注（Ⅱb，B）。
（二）抗凝治疗凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。
主张所有STEMI患者急性期均进行抗凝治疗。
1．直接PCI患者静脉推注普通肝素（70～100 U/kg），维持活化凝血时间（ACT）250～300 s。
联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（50～70 U/kg），维持ACT 200～250 s（Ⅰ，B）。
2．静脉溶栓患者应至少接受48 h抗凝治疗（最多8 d或至血运重建）（Ⅰ，A）。
建议：（1）静脉推注普通肝素4 000 U，继以1 000 U/h滴注，维持APTT ～倍（约50～70 s）（Ⅰ，C）；（2）根据年龄、体质量、肌酐清除率（CrCl）给予依诺肝素。
年龄＜75岁的患者，静脉推注30 mg，继以每12 h皮下注射1 mg/kg（前2次最大剂量100 mg）（Ⅰ，A）；年龄≥75岁的患者仅需每12 h皮下注射mg/kg（前2次最大剂量75 mg）。
如CrCl＜30 ml/min，则不论年龄，每24 h皮下注射1 mg/kg。
（3）静脉推注磺达肝癸钠 mg，之后每天皮下注射 mg（Ⅰ，B）。
如果CrCl＜30 ml/min，则不用磺达肝癸钠。
3．溶栓后PCI患者可继续静脉应用普通肝素，根据ACT结果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂调整剂量（Ⅰ，C）。
对已使用适当剂量依诺肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8 h之内，PCI前可不追加剂量，若最后一次皮下注射在8～12 h之间，则应静脉注射依诺肝素 mg/kg（Ⅰ，B）。
4．发病12 h内未行再灌注治疗或发病＞12 h的患者须尽快给予抗凝治疗。
5．预防血栓栓塞CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗，但须注意出血（Ⅰ，C）。
合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的（Ⅱa，C）。
DES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制INR在～（Ⅱb，C）。
出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗（Ⅱa，B）。
(三)抗心肌缺血治疗1．β受体阻滞剂有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。
无禁忌证的STEMI 患者应在发病后24 h内常规口服β受体阻滞剂（Ⅰ，B）。
建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。
若患者耐受良好，2～3 d后换用相应剂量的长效控释制剂。
以下情况时需暂缓或减量使用β受体阻滞剂：（1）心力衰竭或低心排血量；（2）心原性休克高危患者（年龄＞70岁、收缩压＜120 mmHg、窦性心率＞110次/min）；（3）其他相对禁忌证：P-R间期＞ s、二度或三度AVB、活动性哮喘或反应性气道疾病。
发病早期有β受体阻滞剂使用禁忌证的STEMI患者，应在24 h后重新评价并尽早使用（Ⅰ，C）；STEMI合并持续性房颤、心房扑动并出现心绞痛，但血液动力学稳定时，可使用β受体阻滞剂（Ⅰ，C）；STEMI合并顽固性多形性室性心动过速（室速），同时伴交感兴奋电风暴表现者可选择静脉β受体阻滞剂治疗（Ⅰ，B）。
2．硝酸酯类静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿（Ⅰ，B）。
如患者收缩压＜90 mmHg或较基础血压降低＞30%、严重心动过缓（＜50次/min）或心动过速（＞100次/min）、拟诊右心室梗死的STEMI患者不应使用硝酸酯类药物（Ⅲ，C）。
静脉滴注硝酸甘油应从低剂量（5～10 μg/min）开始，酌情逐渐增加剂量（每5～10 min增加5～10 μg），直至症状控制、收缩压降低10 mmHg（血压正常者）或30 mmHg（高血压患者）的有效治疗剂量。
在静脉滴注硝酸甘油过程中应密切监测血压（尤其大剂量应用时），如出现心率明显加快或收缩压≤90 mmHg，应降低剂量或暂停使用。
静脉滴注二硝基异山梨酯的剂量范围为2～7 mg/h，初始剂量为30 μg/min，如滴注30 min以上无不良反应则可逐渐加量。
静脉用药后可过渡到口服药物维持。
使用硝酸酯类药物时可能出现头痛、反射性心动过速和低血压等不良反应。
如硝酸酯类药物造成血压下降而限制β受体阻滞剂的应用时，则不应使用硝酸酯类药物。
此外，硝酸酯类药物会引起青光眼患者眼压升高；24 h内曾应用磷酸二酯酶抑制剂（治疗勃起功能障碍）的患者易发生低血压，应避免使用。
3．钙拮抗剂不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂；对无左心室收缩功能不全或AVB的患者，为缓解心肌缺血、控制房颤或心房扑动的快速心室率，如果β受体阻滞剂无效或禁忌使用（如支气管哮喘），则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂（Ⅱa，C）。
STEMI后合并难以控制的心绞痛时，在使用β受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫（Ⅱa，C）。
STEMI合并难以控制的高血压患者，可在血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和β受体阻滞剂的基础上应用长效二氢吡啶类钙拮抗剂（Ⅱb，C）。
（四）其他治疗1．ACEI和ARBACEI主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生，降低死亡率。
所有无禁忌证的STEMI患者均应给予ACEI长期治疗（Ⅰ，A）。
早期使用ACEI能降低死亡率，高危患者临床获益明显，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。
在无禁忌证的情况下，即可早期开始使用ACEI，但剂量和时限应视病情而定。
应从低剂量开始，逐渐加量。
不能耐受ACEI者用ARB替代（Ⅰ，B）。
不推荐常规联合应用ACEI和ARB；可耐受ACEI的患者，不推荐常规用ARB替代ACEI。
ACEI的禁忌证包括：STEMI急性期收缩压＜90 mmHg、严重肾功能衰竭（血肌酐＞265 μmol/L）、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、对ACEI 过敏或导致严重咳嗽者、妊娠及哺乳期妇女等。
2．醛固酮受体拮抗剂通常在ACEI治疗的基础上使用。
对STEM后LVEF≤、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全[血肌酐男性≤221 μmol/L（ mg/dl），女性≤177 μmol/L（ mg/dl）、血钾≤ mmol/L]的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ，A）。
3．他汀类药物除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平（Ⅰ，A）。
（五）右心室梗死右心室梗死大多与下壁心肌梗死同时发生，也可单独出现。
右胸前导联（尤为V4R）ST段抬高≥ mV高度提示右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均应记录右胸前导联心电图。
超声心动图检查可能有助于诊断。
右心室梗死易出现低血压，但很少伴发心原性休克。
预防和治疗原则是维持有效的右心室前负荷，避免使用利尿剂和血管扩张剂。
若补液500～1 000 ml后血压仍不回升，应静脉滴注血管活性药（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。
合并房颤及AVB时应尽早治疗，维持窦性心律和房室同步十分重要。
右心室梗死患者应尽早施行再灌注治疗。