灵台县人民医院12月医院感染质量考核评析

2、手卫生方面：手卫生依从性有待进一步提高，特 别是医疗方面，科室感控小组监管力度不够，听之任之 ，有制度不执行，感控意识淡薄。 3、无菌操作方面：无菌操作观念需进一步提高，如 治疗车上层为清洁区，下层为污染区，个别科室任然没 有分区使用。部分医生小换药不戴帽子、口罩等。 4、医疗废物方面：医废分类较前期大有改进，但部 分科室锐器盒仍有开盖放置、容量超过3/4的现象。 5、安全注射方面：本月督查皮试液现配现用，一人 一配一用，大部分科室已经开始执行，小部分科室（病 员多）已在尽力改善。多剂量用药，力求做到一人一针 一次使用，大部分科房管理
病房环境较前期有所改善，各科室能够加强晨间 护理，但由于病人数量多，特别是儿科、新生儿科 ，加床多、陪护多，导致病房甚至过道拥挤，加之 病人怕冷不能进行有效的开窗通风，存在着极大的 感染隐患。
整改措施：
1.转变观念，增强感染防控意识，落实感染制度，细 化感染措施，真正做到制度管人，流程管事，达到感 染质量持续改进。 2.普及院感知识，全员培训，要求院科两级加大医务 人员医院感染知识、医疗废物管理知识的宣传教育培 训力度。元月份各护理单元负责人对本科保洁员和护 理人员进行医院感染知识培训（含氯消毒剂的配制及 注意事项，物体表面的擦拭工作，保洁工作的基本方 法、职业暴露的防护等）。
改进之处：本月督查全院整体情况较前大有改 善，大部分科室感染管理工作有序开展，感染质控 小组能充分发挥职责，每周能够落实自查并及时整 改。消毒隔离方面落实情况较前好转，手卫生的依 从性也有所提高，部分科室物表擦拭坚持到位，工 作环境整洁、物品摆放有序，但仍有少数科室还存 在不足之处。 不足之处： 1、监管不力：科室感控小组履行职责不到位， 各种记录本登记欠完整，如紫外线消毒、医疗废物 登记等。
本月感染督查考核临床科室28个，医 废暂存点1个，医疗废物产生点33个，绩 效考核扣分科室9个，总计扣分3.2分， 其中医疗扣分1.2分，护理扣分2.0分。
12月初全院共监测20个科室，其中空气42 份，物表6份，治疗用水4份，压力蒸汽生物学 监测1份，标本数达53份，合格率100%。无复 测及扣分项。 12月26日，新生儿科、儿科病员数量剧增， 为排除感染隐患，院感科随机抽样进行监测， 共取儿科、新生儿科治疗室台面、病区治疗柜 台面、医生护士手、治疗室及ICU室12份，监 测结果合格率均达100%。
6、消毒液配制问题：全院大部分科室（护理人员、 保洁员）对消毒液的浓度及配制掌握的马马虎虎， 无论是晨间护理还是相关区域的物表擦拭,多半是端 起瓶子就倒，反正差不多就行，也不考虑能否起到 作用。 7、感染病例上报问题：2017年全院共收住院病人达 21338人次，全年上报的院感病例只有11人，其中 有 4例是院感科查病历翻阅到的，我院全年医院感染 率只达到 0.05 %，真是这样吗？！
4.各科负责人继续加强医疗废物管理，严格收集分类 。 5.各科室本月进行全年第二次紫外线灯管强度监测工 作，如监测强度不合格，立即更换灯管并记录。 6.继续提高手卫生执行率，熟练掌握“洗手五时机”。
12月感染质量扣分科室：
ICU:碘伏开启时间超过7天仍在试用扣0.2分，共计扣 分 0.2分； 手术室：12月初查医疗废物记录缺失扣0.2分，一周后 复查记录仍缺失扣0.4分，共计扣分0.6分； 内一科：检验（细菌类）申请单无诊断扣医疗 0.2分 ；共计 扣分 0.2分； 内二科：检验（细菌类）申请单无诊断扣医疗0.2分， 共计 扣分 0.2分； 内三科:1、检验（细菌类）申请单无诊断扣医疗0.2分 ；2、医疗废物记录缺失扣0.2分，共计扣分0.4分；
5.要求全体医务人员要加强工作责任心，严格遵守无 菌操作规程。 6.加强手部卫生的清洁管理，规范洗手方法（七步洗 手法）掌握洗手五个时机（两前三后），达到手部清 洁消毒的目的，防止交叉感染。
8.提高全体医护人员的四种意识：院感防控意识， 安全责任意识，感染警觉意识，降低感染风险意识 ，以此达到感染质量持续改进。 9.院感质控人员加强医院感染管理新知识、新理念 的学习，不断提高自身业务素质及医院感染管理工 作能力，工作中如有不妥之处希望各位批评指正， 共同学习！
2017年12月感染质量
评析
灵台县人民医院感染科
感染考核方法 日常督查 月底考核
医院感染督查内容
1.医院感染知识培训 2.医院感染监测 3.手卫生与医院感染控制 4.消毒隔离与灭菌 5.医疗废物管理 6. 职业安全防护 7.病区环境管理 8.传染病预防与控制
12月份医院感染考核重点：
1.整改上月感染督查中科室存在的问题。 2.各科室加强对本科室人员感染知识培训宣传教育，加 强全员感染防控意识，增强安全责任感，提高手卫生 的执行率，增加科室感染督查频次，有存在问题、有 整改措施。 3.各科室医生在开具细菌培养申请单时，请填写病人的 临床诊断（前期不能填写，现系统已维护），便于院 感科查看感染病例。科室质控小组督促主管医生主动 上报感染病例，减少漏报率，如有感染病例漏报者加 倍处罚。
外 科：1、换药室镊子罐打开超过4小时未更换扣0.2 分；2、换药室紫外线消毒登记错误扣0.2分，共计扣分 0.4分； 妇产科：医疗废物记录缺失扣0.2分，共计扣分0.2分； 新生儿科：1、检验（细菌类）申请单无诊断扣医疗0.2 分；2、医疗废物记录缺失扣0.2分；3、碘伏无开启时 间扣0.2分，共计扣分0.6分。 口腔科：1、生活垃圾置入医疗废物桶中扣0.2分；2、 碘伏无开启时间扣0.2分，共计扣分0.4分。
3.院科两级增加督导、检查频次，做到从思想上高度重视医院感
染防控、医疗废物分类工作，防止医疗废物流失泄露事件的发生 。 4.请各科主任指导科室医生合理规范应用抗生素。加强病区管理 ，减少陪护人员，减少杂物堆积。医护人员督促病人开门开窗通 风（每日二至三次，每次不少于30分钟），确保空气流通。加强 科内护理人员、保洁员严格掌握消毒液的配制方法及常用浓度， 督促指导保洁人员每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭病房、过道地 面，至少每日两次，遇污染随时清扫，及时清理病室生活垃圾。 科室加强病员管理，尽最大可能分室安置，并做好病员入院卫生 宣教工作。晨间护理做好病室物体表面的擦拭消毒工作。尽最大 可能的将感染隐患控制在萌芽状态。