胆道疾病全析讲解
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胆道疾病课件
３、胆囊结石的并发症
⑴结石性急性胆囊炎 ①胆囊积脓 ②急性胆囊坏疽、穿孔 ③胆囊周围脓肿 ⑵继发性胆管结石 ⑶胆囊消化道瘘 ⑷Mirizzi综合症 ⑸胰腺炎
六、胆囊结石的治疗
1、胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术 开腹胆囊切除术 胆囊次全切除术
开腹胆囊切除术（顺行）
六、胆囊结石的治疗
2、溶石治疗
肝细胞损害
胆管门静脉瘘 肝脏小脓肿
细菌、胆盐入血
脓 毒 血 症 （ SEPSIS ） 全 身 炎 性 反 应 综 合 症 （SIRS) 多器官功能不全或衰竭（MODS）
常见菌： G-杆菌(大肠肝菌、克雷伯杆菌、变形、假单胞） 厌氧菌、混合感染
常见的胆道疾病
急性梗阻性化脓性胆管炎
临床表现： Charcot 三联症 Charcot 五联症（Reynolds五联症)
常见的胆道疾病 胆管结石（肝外胆管结石）
手术原则：解除胆道梗阻、取净结石、通畅引流胆道 方法： 胆总管探查取石、T管引流术 ：首选 ERCP内镜取石（EST、ENBD或内支架）：适用于病人高龄、 伴有重要脏器疾病不能耐受手术者 胆总管空肠Roux-en-Y吻合术
常见的胆道疾病 肝外胆管结石腹腔镜手术治疗
胆固醇结石女性常见原因：雌激素可促进胆汁中胆固 醇过饱和
三、胆色素结石的形成机制
1.胆道感染 2.胆汁淤积
四、胆囊结石的临床表现
⑴典型的胆绞痛和右上腹痛：结石嵌顿。多见于油腻 饮食后或夜间体位改变时 ⑵非特异性症状（包括：消化不良、上腹饱胀、嗳气 等不适或“慢性胃病症状”） ⑶由胆石引起的并发症（包括：胆囊癌、急性胰腺炎、 和急性胆囊炎） ⑷无症状，即患胆石病后，从未出现过胆绞痛或胆囊 结石并发症-无症状性胆囊结石或静止性胆囊结石
⑴结石性急性胆囊炎 ①胆囊积脓 ②急性胆囊坏疽、穿孔 ③胆囊周围脓肿 ⑵继发性胆管结石 ⑶胆囊消化道瘘 ⑷Mirizzi综合症 ⑸胰腺炎
六、胆囊结石的治疗
1、胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术 开腹胆囊切除术 胆囊次全切除术
开腹胆囊切除术（顺行）
六、胆囊结石的治疗
2、溶石治疗
肝细胞损害
胆管门静脉瘘 肝脏小脓肿
细菌、胆盐入血
脓 毒 血 症 （ SEPSIS ） 全 身 炎 性 反 应 综 合 症 （SIRS) 多器官功能不全或衰竭（MODS）
常见菌： G-杆菌(大肠肝菌、克雷伯杆菌、变形、假单胞） 厌氧菌、混合感染
常见的胆道疾病
急性梗阻性化脓性胆管炎
临床表现： Charcot 三联症 Charcot 五联症（Reynolds五联症)
常见的胆道疾病 胆管结石（肝外胆管结石）
手术原则：解除胆道梗阻、取净结石、通畅引流胆道 方法： 胆总管探查取石、T管引流术 ：首选 ERCP内镜取石（EST、ENBD或内支架）：适用于病人高龄、 伴有重要脏器疾病不能耐受手术者 胆总管空肠Roux-en-Y吻合术
常见的胆道疾病 肝外胆管结石腹腔镜手术治疗
胆固醇结石女性常见原因：雌激素可促进胆汁中胆固 醇过饱和
三、胆色素结石的形成机制
1.胆道感染 2.胆汁淤积
四、胆囊结石的临床表现
⑴典型的胆绞痛和右上腹痛：结石嵌顿。多见于油腻 饮食后或夜间体位改变时 ⑵非特异性症状（包括：消化不良、上腹饱胀、嗳气 等不适或“慢性胃病症状”） ⑶由胆石引起的并发症（包括：胆囊癌、急性胰腺炎、 和急性胆囊炎） ⑷无症状，即患胆石病后，从未出现过胆绞痛或胆囊 结石并发症-无症状性胆囊结石或静止性胆囊结石
胆道疾病全析讲解
超声介入：PTC/PTCD; 术中BUS；腹腔镜BUS 内镜超声
·
2. X-ray examinations：
1）腹部平片：15%阳性结石
“瓷化胆囊” 2）口服胆囊造影:观察胆囊功能 3）静脉胆道造影： 近年被B超、ERCP、MRCP所取代
·
3.PTC (percutaneous transhepatic Cholangiography) 、PTCD
·
1. B-Ultrasonography
Harmless economy simple safety Sensitivity
First choice
·
1、BUS
1）诊断胆道结石 对2mm以上结石诊断准确率达95%以上 对肝内胆管结石诊断准确率90%---钙化灶 对肝外胆管结石诊断准确率达80% 对胆总管下端结石诊断准确率70% 2）诊断黄疸原因 对梗阻性黄疸定位和定性准确率在93%~ 96% 3）诊断其它胆道疾病 4）其它应用：
·
第四节 胆石病 cholelithiasis
·
胆石病(症)(Cholithiasis)
概述:流行病学—女性、胆囊结石、
胆固醇结石
部位: ❖ 胆囊结石
分类:
❖ 胆管结石
（肝外、肝内）
成分: ❖ 胆固醇性
❖ 胆色素性
❖ 混合性
·
一、胆囊结石
4F（fat 、 fertile、 female 、 forty ） 胆固醇性和混合性结石多见 综合性因素致病（致胆固醇与胆汁酸浓
Admirand －Small 三角
·
第二节 胆道疾病的特殊检查
一、超声检查Bus 二、放射学和磁共振检查 X-ray(平片, 静脉法胆道造影) PTC、PTCD ERCP CT,MRI Cholangiography （术中术后） 核素扫描 三、Choledochoscopy （术中术后）
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2. X-ray examinations：
1）腹部平片：15%阳性结石
“瓷化胆囊” 2）口服胆囊造影:观察胆囊功能 3）静脉胆道造影： 近年被B超、ERCP、MRCP所取代
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3.PTC (percutaneous transhepatic Cholangiography) 、PTCD
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1. B-Ultrasonography
Harmless economy simple safety Sensitivity
First choice
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1、BUS
1）诊断胆道结石 对2mm以上结石诊断准确率达95%以上 对肝内胆管结石诊断准确率90%---钙化灶 对肝外胆管结石诊断准确率达80% 对胆总管下端结石诊断准确率70% 2）诊断黄疸原因 对梗阻性黄疸定位和定性准确率在93%~ 96% 3）诊断其它胆道疾病 4）其它应用：
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第四节 胆石病 cholelithiasis
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胆石病(症)(Cholithiasis)
概述:流行病学—女性、胆囊结石、
胆固醇结石
部位: ❖ 胆囊结石
分类:
❖ 胆管结石
（肝外、肝内）
成分: ❖ 胆固醇性
❖ 胆色素性
❖ 混合性
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一、胆囊结石
4F（fat 、 fertile、 female 、 forty ） 胆固醇性和混合性结石多见 综合性因素致病（致胆固醇与胆汁酸浓
Admirand －Small 三角
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第二节 胆道疾病的特殊检查
一、超声检查Bus 二、放射学和磁共振检查 X-ray(平片, 静脉法胆道造影) PTC、PTCD ERCP CT,MRI Cholangiography （术中术后） 核素扫描 三、Choledochoscopy （术中术后）
胆道疾病知识讲解
胆道疾病知识讲解
胆道疾病是指涉及肝、胆囊和胆管的疾病。
其主要症状包括腹痛、黄疸、肝功能异常等。
以下是关于胆道疾病的知识讲解：
1. 胆道疾病的分类：胆囊疾病、胆管疾病、肝内胆管疾病等。
2. 胆囊疾病：胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉等。
3. 胆管疾病：胆管结石、胆管炎、胆管癌等。
4. 肝内胆管疾病：肝内胆管结石、胆管膨胀症、先天性胆管畸形等。
5. 胆道疾病的症状：腹痛、黄疸、恶心、呕吐、消化不良等。
6. 胆道疾病的诊断：体格检查、血液检查、影像学检查等。
7. 胆道疾病的治疗：药物治疗、手术治疗等。
8. 预防胆道疾病的方法：合理饮食、多喝水、减少饮酒等。
9. 胆道疾病的并发症：胆管炎、胆管穿孔、胰腺炎等。
10. 胆道疾病的注意事项：及时就医、遵医嘱用药、注意饮食卫生等。
- 1 -。
外科学精品课件胆道疾病1
术后伤口疼痛
剖腹式手术 剧痛
腹腔镜手术 轻微
腹部美观 10-20公分疤痕 3-4个小记号
住院天数 恢复工作
7-10天 28-42天
1-2天 3-7天
LC 禁忌症：
1）疑为胆囊癌 2）既往有上腹部手术史，粘连严重 3）胆管结石 狭窄 4）肝硬化门脉高压症 5）Mirizzi综合症 6）合并妊娠 7）出血倾向 8）心肺功能障碍 9）胆囊严重萎缩
2、X—Ray检查 1 平片 结石15%可显影，意义不大 2 口服胆囊造影 碘潘酸 3 静脉胆道造影 少用 4 PTC PTCD （经皮肝穿刺胆管造影 引 流）
优点：清楚、直接 缺点：创伤性、并发症（出血、胆漏、
感染）
3、 MRI 无创 不如CT清楚 昂贵 MRCP （磁共振胆胰管造影） 对梗阻性黄疸有重要价值 清晰 无创
4、 胆道镜检查及治疗 1 术中 了解残余结石 取石 活检 胆总管下端及肝内狭窄梗阻 2 术后：取石、溶石、扩张、止血
5 ERCP 逆行造影、活检 EST 十二指肠乳头切开，治疗Oddi 氏括约肌狭窄、取石等。
6 CT :低创、 清楚 ，尤其是胆总管远端结石 有助于了解肿瘤的浸润转移 与血管的关系， 费用高但不可替代
胆囊的功能
浓缩储存胆汁5—10倍 容积40—60ml 排出胆汁 进食后排放 分泌功能 每日20ml/h粘液
白胆汁（胆囊积水）：
当胆囊管完全梗阻（结石、肿瘤、息肉） 胆汁中的胆红素被吸收，胆囊粘膜分泌粘液增 加，其中积存的液体呈无色透明，称谓胆囊积 水。
特殊检查 （诊断手段）
1、 B超 无创、安全、快速、简便、 经济、准确的检查方法 对胆囊结石 95% 首选（ >2mm以上） 胆道扩张 了解原因及梗阻的部位 B超引导下穿刺引流(PTBD) 术中B超 ：肝内胆管结石
胆道疾病精品医学课件
胆囊炎与胆结石的预防措施
保持健康的生活方式
保持规律的作息时间，避免过度劳累和精神压力过大。进 行适量的运动锻炼，以增强身体免疫力。
合理饮食
注意饮食卫生，避免暴饮暴食和过度饮酒。多食用富含纤 维素的蔬菜和水果，以降低胆固醇的合成。控制体重，避 免肥胖和高脂血症等疾病。
及时治疗相关疾病
积极治疗胆道感染等疾病，以预防胆囊炎和胆结石的发生 。
定期检查
定期进行体检和相关检查，以便及时发现和治疗胆囊炎和 胆结石等疾病。
03
胆管癌与壶腹周围癌
胆管癌的病因、诊断与治疗
病因
胆管癌的病因较为复杂，可能与遗传 、环境、生活习惯等多种因素有关。
诊断
治疗
胆管癌的治疗以手术切除为主，根据 病情可采用姑息性手术或根治性手术 。术后可辅以放化疗、免疫治疗等综 合治疗手段。
胆结石的诊断通常通过病史、体格检 查、实验室检查和影像学检查进行。 医生会询问患者的症状和病史，并进 行触诊和叩诊检查，以确定胆囊是否 肿大、压痛等症状。实验室检查包括 血常规、肝功能等，以了解患者的全 身情况。影像学检查如超声、CT等可 清晰地显示胆囊内有无结石及结石的 大小、形状等。
治疗
胆结石的治疗方法包括药物治疗、内 镜治疗和手术治疗。药物治疗主要是 使用利胆药物和消炎药物，以促进结 石排出和减轻炎症。内镜治疗则是在 内镜下进行胆囊穿刺或取石手术。手 术治疗通常是切除胆囊或取石手术， 以彻底治愈胆结石。
THANKS
谢谢您的观看
影像学检查
进行超声波、CT、MRI等影像 学检查，以直观地了解胆道病
变的情况。
胆道疾病的治疗方法
药物治疗
针对不同类型的胆道疾病，使用抗炎 药、利胆药、溶石药等药物进行治疗 。
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G+(肠球菌、粪链球菌）厌氧菌、混合感染
胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎
临床表现：
Reynolds五联征：Charcot 三联征+休克+
中枢神经系统抑制表现
实验室检查：
畏寒、发热：39-40° C或以上 疼痛：依梗阻部位而异 黄疸：肝内胆管一侧梗阻可不出现 神经系统症状：淡漠、嗜睡、神智不清、昏迷 休克： WBC Plate LF受损 酸碱平衡失调，肾功能受损
混合微胶粒 胆固醇磷脂泡 Zeta电位
肠肝循环
Admirand －Small 三角
第二节 胆道疾病的特殊检查
一、超声检查Bus 二、放射学和磁共振检查 X-ray(平片, 静脉法胆道造影) PTC、PTCD ERCP CT,MRI Cholangiography （术中术后） 核素扫描 三、Choledochoscopy （术中术后）
适应证：1）CBD下端梗阻无法解除，
CBD扩张≥2cm; 2)胆胰汇合部异常胰液直接流入胆管 3)胆管因已部分切除无法再吻合
方法：(Roux-en-Y)
同时切除胆囊
肝外胆管结石的手术治疗
3、Oddi 括约肌成型术 适用 Oddi 括约肌狭窄段较短、
CBD扩张不明显、 乳头部结石嵌顿
4、经十二指肠镜Oddi扩约肌 切开及取石术
2. X-ray examinations：
1）腹部平片：15%阳性结石
“瓷化胆囊” 2）口服胆囊造影:观察胆囊功能
3）静脉胆道造影： 近年被B超、ERCP、MRCP所取代
3.PTC (percutaneous transhepatic Cholangiography) 、PTCD
有创 可胆道引流 可置内支架 多用于阻黄
肝内胆管:
肝外胆管：左右肝管、肝总管 胆总管（直径0.4~0.8cm， <1cm, 分为4段）
胆道解剖与生理
胆总管的十二指肠壁内段： 1.5~2cm 乏特（Vater）壶腹 Oddi括约肌(组成与作用) 开口位置：十二指肠降部中断后 内侧壁
开口类型：
80%~90%
15%~20%
胆道解剖与生理
胆管炎、重症胰腺炎等
急性结石性胆囊炎
治疗:非手术
手术 手术方式选择：
胆囊切除术 胆囊部分切除术 胆囊造口 经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGD)
急性非结石性胆囊炎
发生率：占急性胆囊炎的5%~10%
病因:不明
胆汁淤滞：TPN、手术后 严重创伤：烧伤、重伤、大手术 细菌感染：G-杆菌、厌氧菌
胆囊切除时胆总管探查指征 术前高度怀疑胆总管有病变：黄疸、胆管炎、胰 腺炎病史、扩张、结石 术中怀疑或证实胆总管有病变：结石、蛔虫、肿 块、胆管（厚度、直径）、胰腺、胆汁 胆石细小 术中胆道造影、胆道镜 是否放T管
Laparoscopic Cholecystectomy (LC)
禁忌证 Carcinoma Severe adhesion Severe peritonitis Impaired of Coagulation function Main organ disfunction
急性梗阻性化脓性胆管炎
诊断：临床表现、实验室检查、影像学检查 方法：
非手术治疗 紧急胆管减压引流
治疗原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道（减压）
后续治疗
急性梗阻性化脓性胆管炎
1、非手术治疗：治疗手段及术前准备 恢复血容量 抗生素：足量、有效、广谱 纠正水、电解质紊乱 纠正休克、低氧血症 对症治疗 血管活性药/激素 以上治疗无效者，抗休克同时行胆道引流
疼痛：绞痛，并向右肩背部放射痛，畏寒 消化道症状：恶心、呕吐、发热等 Murphy氏征阳性，胆囊肿大，腹膜炎，黄疸
P550？
辅助检查：wbc/肝功/Bus/
同位素
急性结石性胆囊炎
鉴别诊断:消化道穿孔,急性胰腺炎,高位 阑尾炎，肝脓肿，胆囊癌，内科疾病 急症手术指征: ①发病<3d ②保守无效或病情恶化 ③出现急性并发症：胆囊穿孔、腹膜炎、化脓性
胆囊癌变（0.5%~1%）
继发性胆管结石
胆源性胰腺炎
胆囊穿孔、胆肠内瘘、胆石性肠梗阻
胆囊结石----诊断
诊断： 胆绞痛+影像学检查（B超首选）
胆囊结石----治疗
有症状、并发症的胆囊结石--胆囊切除术 胆囊切除(OC.MC.LC). LC( laparoscopic cholecystectomy)--首选 无症状的胆囊结石—有争议 有种10种情况可考虑手术p545
8.术中、术后胆道镜检查（Intraoperative
& Postoperative Choledochoscopic Examinations） 检查：结石、肿瘤、狭窄
活检
治疗：取石、取虫、溶石、 冲洗、用药、扩张、 止血、切开
选择原则
简便 复杂 无创 有创 腹部检查，超声先行 联合应用，取长补短 只有合适的才是最好的 病史及体格是根本
急性结石性胆囊炎
急性结石性胆囊炎:胆囊粘膜机械性损伤 病因:胆囊管梗阻+细菌感染(来源),其他因 素 病理: 单纯性（粘膜）,化脓性（全层）,坏疽性 （血供障碍）,萎缩 胆囊穿孔,并发胆管炎、胰腺炎 消化道内瘘、胆石性肠梗阻
急性结石性胆囊炎
临床表现
4F
诱因：常因饮食油腻食物发作、夜间
（Endoscopic Sphincterotomy ，EST）
适用于： 壶腹部嵌顿结石、 CBD下端良性狭窄
（长≤2cm）、Oddi 括约肌功能障碍
三、肝内胆管结石(Hepatolithiasis)
病理:多见于左肝外叶、右后叶。
肝胆管梗阻，胆管炎，胆管癌
临床表现:
合并肝外胆管结石表现 无症状或肝区不适 黄疸可不明显 胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘、胆汁性肝硬化、病 史长者易合并胆管细胞癌；
Laparoscopic Cholecystectomy
胆道疾病-胆管结石
分类: 诱因（原发
性胆管结石）：
原发性与继发性
肝外与肝内 感染 （大肠杆菌所产生的β-葡萄糖醛酸酶）
结合胆红素 非结合胆红素
梗阻 异物
+Ca+2
胆红素钙
解剖变异
营养不良
胆色素结石
二、肝外胆管结石
病理:与结石性相同,但坏死穿孔率高
急性非结石性胆囊炎
临床表现
男性、老年人多见 表现同结石性胆囊炎 易被原发病掩盖，提高认识和警惕
处理
一经诊断、及早手术：切除、造口 难以耐受手术者：PTCG 病情较轻者：严密观察下非手术治疗
急性梗阻性化脓性胆管炎
Acute obstructive suppurative cholangitis -AOS C (急性梗阻化脓性胆管炎) Acute Cholangitis of Severe type -ACST(急性重症胆管炎)
病理:梗阻 继发感染 梗阻性化脓性胆管炎，全 身感染，肝损害，胰腺炎(急,慢)
诊断：
临床表现:腹痛,寒战高热,黄疸(Charcot 三联征) 体检:剑突下、右上腹压痛,肝区叩痛、胆囊触痛、 腹膜炎体征. 实验室检查:血常规、肝功能
影像学检查：B超首选、EUS……
肝外胆管结石
鉴别诊断:
右肾绞痛
胆道疾病
胆道疾病(P535)
解剖生理概要 特殊检查 胆石症 胆道感染 胆道肿瘤
教学目标
掌握：胆石症、胆道炎症的临床表现、诊 断要点和手术适应证。急性梗阻性化脓性 胆管炎的病因、临床表现和治疗原则。 熟悉：胆道疾病常用的特殊检查方法 了解：胆道的解剖和生理
第一节 胆道解剖与Fra bibliotek理1. B-Ultrasonography
Harmless economy simple safety Sensitivity
First choice
1、BUS
1）诊断胆道结石 对2mm以上结石诊断准确率达95%以上 对肝内胆管结石诊断准确率90%---钙化灶 对肝外胆管结石诊断准确率达80% 对胆总管下端结石诊断准确率70% 2）诊断黄疸原因 对梗阻性黄疸定位和定性准确率在93%~ 96% 3）诊断其它胆道疾病 4）其它应用： 超声介入：PTC/PTCD; 术中BUS；腹腔镜BUS 内镜超声
左肝外叶切除
第五节 胆道感染
Infection of biliary tract
胆道感染
急性胆囊炎 Acute Cholecystitis
急性结石性胆囊炎 95% 急性非结石性胆囊炎 5%
慢性胆囊炎 Chronic cholecystitis 急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC （Acute Obstruct Suppurative Cholangitis）
4.ERCP (endoscopic retrograde
Cholangiopancreatography)
诊断：1）直视；2）活检；3）收集
十二指肠液、胆汁、胰液
治疗：1）EST、取石、取蛔虫； 2）ENBD
5.ＣＴ、
MRI/MRCP
Computed tomography (CT) image showing cholangiocarcinoma in the hilum of the liver
胆囊结石----治疗
无症状者，可观察，其手术指征为：
胆囊壁增厚 伴胆囊息肉>1cm 胆囊钙化或瓷性胆囊 结石直径≥3cm 病程10年以上
胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎
临床表现：
Reynolds五联征：Charcot 三联征+休克+
中枢神经系统抑制表现
实验室检查：
畏寒、发热：39-40° C或以上 疼痛：依梗阻部位而异 黄疸：肝内胆管一侧梗阻可不出现 神经系统症状：淡漠、嗜睡、神智不清、昏迷 休克： WBC Plate LF受损 酸碱平衡失调，肾功能受损
混合微胶粒 胆固醇磷脂泡 Zeta电位
肠肝循环
Admirand －Small 三角
第二节 胆道疾病的特殊检查
一、超声检查Bus 二、放射学和磁共振检查 X-ray(平片, 静脉法胆道造影) PTC、PTCD ERCP CT,MRI Cholangiography （术中术后） 核素扫描 三、Choledochoscopy （术中术后）
适应证：1）CBD下端梗阻无法解除，
CBD扩张≥2cm; 2)胆胰汇合部异常胰液直接流入胆管 3)胆管因已部分切除无法再吻合
方法：(Roux-en-Y)
同时切除胆囊
肝外胆管结石的手术治疗
3、Oddi 括约肌成型术 适用 Oddi 括约肌狭窄段较短、
CBD扩张不明显、 乳头部结石嵌顿
4、经十二指肠镜Oddi扩约肌 切开及取石术
2. X-ray examinations：
1）腹部平片：15%阳性结石
“瓷化胆囊” 2）口服胆囊造影:观察胆囊功能
3）静脉胆道造影： 近年被B超、ERCP、MRCP所取代
3.PTC (percutaneous transhepatic Cholangiography) 、PTCD
有创 可胆道引流 可置内支架 多用于阻黄
肝内胆管:
肝外胆管：左右肝管、肝总管 胆总管（直径0.4~0.8cm， <1cm, 分为4段）
胆道解剖与生理
胆总管的十二指肠壁内段： 1.5~2cm 乏特（Vater）壶腹 Oddi括约肌(组成与作用) 开口位置：十二指肠降部中断后 内侧壁
开口类型：
80%~90%
15%~20%
胆道解剖与生理
胆管炎、重症胰腺炎等
急性结石性胆囊炎
治疗:非手术
手术 手术方式选择：
胆囊切除术 胆囊部分切除术 胆囊造口 经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGD)
急性非结石性胆囊炎
发生率：占急性胆囊炎的5%~10%
病因:不明
胆汁淤滞：TPN、手术后 严重创伤：烧伤、重伤、大手术 细菌感染：G-杆菌、厌氧菌
胆囊切除时胆总管探查指征 术前高度怀疑胆总管有病变：黄疸、胆管炎、胰 腺炎病史、扩张、结石 术中怀疑或证实胆总管有病变：结石、蛔虫、肿 块、胆管（厚度、直径）、胰腺、胆汁 胆石细小 术中胆道造影、胆道镜 是否放T管
Laparoscopic Cholecystectomy (LC)
禁忌证 Carcinoma Severe adhesion Severe peritonitis Impaired of Coagulation function Main organ disfunction
急性梗阻性化脓性胆管炎
诊断：临床表现、实验室检查、影像学检查 方法：
非手术治疗 紧急胆管减压引流
治疗原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道（减压）
后续治疗
急性梗阻性化脓性胆管炎
1、非手术治疗：治疗手段及术前准备 恢复血容量 抗生素：足量、有效、广谱 纠正水、电解质紊乱 纠正休克、低氧血症 对症治疗 血管活性药/激素 以上治疗无效者，抗休克同时行胆道引流
疼痛：绞痛，并向右肩背部放射痛，畏寒 消化道症状：恶心、呕吐、发热等 Murphy氏征阳性，胆囊肿大，腹膜炎，黄疸
P550？
辅助检查：wbc/肝功/Bus/
同位素
急性结石性胆囊炎
鉴别诊断:消化道穿孔,急性胰腺炎,高位 阑尾炎，肝脓肿，胆囊癌，内科疾病 急症手术指征: ①发病<3d ②保守无效或病情恶化 ③出现急性并发症：胆囊穿孔、腹膜炎、化脓性
胆囊癌变（0.5%~1%）
继发性胆管结石
胆源性胰腺炎
胆囊穿孔、胆肠内瘘、胆石性肠梗阻
胆囊结石----诊断
诊断： 胆绞痛+影像学检查（B超首选）
胆囊结石----治疗
有症状、并发症的胆囊结石--胆囊切除术 胆囊切除(OC.MC.LC). LC( laparoscopic cholecystectomy)--首选 无症状的胆囊结石—有争议 有种10种情况可考虑手术p545
8.术中、术后胆道镜检查（Intraoperative
& Postoperative Choledochoscopic Examinations） 检查：结石、肿瘤、狭窄
活检
治疗：取石、取虫、溶石、 冲洗、用药、扩张、 止血、切开
选择原则
简便 复杂 无创 有创 腹部检查，超声先行 联合应用，取长补短 只有合适的才是最好的 病史及体格是根本
急性结石性胆囊炎
急性结石性胆囊炎:胆囊粘膜机械性损伤 病因:胆囊管梗阻+细菌感染(来源),其他因 素 病理: 单纯性（粘膜）,化脓性（全层）,坏疽性 （血供障碍）,萎缩 胆囊穿孔,并发胆管炎、胰腺炎 消化道内瘘、胆石性肠梗阻
急性结石性胆囊炎
临床表现
4F
诱因：常因饮食油腻食物发作、夜间
（Endoscopic Sphincterotomy ，EST）
适用于： 壶腹部嵌顿结石、 CBD下端良性狭窄
（长≤2cm）、Oddi 括约肌功能障碍
三、肝内胆管结石(Hepatolithiasis)
病理:多见于左肝外叶、右后叶。
肝胆管梗阻，胆管炎，胆管癌
临床表现:
合并肝外胆管结石表现 无症状或肝区不适 黄疸可不明显 胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘、胆汁性肝硬化、病 史长者易合并胆管细胞癌；
Laparoscopic Cholecystectomy
胆道疾病-胆管结石
分类: 诱因（原发
性胆管结石）：
原发性与继发性
肝外与肝内 感染 （大肠杆菌所产生的β-葡萄糖醛酸酶）
结合胆红素 非结合胆红素
梗阻 异物
+Ca+2
胆红素钙
解剖变异
营养不良
胆色素结石
二、肝外胆管结石
病理:与结石性相同,但坏死穿孔率高
急性非结石性胆囊炎
临床表现
男性、老年人多见 表现同结石性胆囊炎 易被原发病掩盖，提高认识和警惕
处理
一经诊断、及早手术：切除、造口 难以耐受手术者：PTCG 病情较轻者：严密观察下非手术治疗
急性梗阻性化脓性胆管炎
Acute obstructive suppurative cholangitis -AOS C (急性梗阻化脓性胆管炎) Acute Cholangitis of Severe type -ACST(急性重症胆管炎)
病理:梗阻 继发感染 梗阻性化脓性胆管炎，全 身感染，肝损害，胰腺炎(急,慢)
诊断：
临床表现:腹痛,寒战高热,黄疸(Charcot 三联征) 体检:剑突下、右上腹压痛,肝区叩痛、胆囊触痛、 腹膜炎体征. 实验室检查:血常规、肝功能
影像学检查：B超首选、EUS……
肝外胆管结石
鉴别诊断:
右肾绞痛
胆道疾病
胆道疾病(P535)
解剖生理概要 特殊检查 胆石症 胆道感染 胆道肿瘤
教学目标
掌握：胆石症、胆道炎症的临床表现、诊 断要点和手术适应证。急性梗阻性化脓性 胆管炎的病因、临床表现和治疗原则。 熟悉：胆道疾病常用的特殊检查方法 了解：胆道的解剖和生理
第一节 胆道解剖与Fra bibliotek理1. B-Ultrasonography
Harmless economy simple safety Sensitivity
First choice
1、BUS
1）诊断胆道结石 对2mm以上结石诊断准确率达95%以上 对肝内胆管结石诊断准确率90%---钙化灶 对肝外胆管结石诊断准确率达80% 对胆总管下端结石诊断准确率70% 2）诊断黄疸原因 对梗阻性黄疸定位和定性准确率在93%~ 96% 3）诊断其它胆道疾病 4）其它应用： 超声介入：PTC/PTCD; 术中BUS；腹腔镜BUS 内镜超声
左肝外叶切除
第五节 胆道感染
Infection of biliary tract
胆道感染
急性胆囊炎 Acute Cholecystitis
急性结石性胆囊炎 95% 急性非结石性胆囊炎 5%
慢性胆囊炎 Chronic cholecystitis 急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC （Acute Obstruct Suppurative Cholangitis）
4.ERCP (endoscopic retrograde
Cholangiopancreatography)
诊断：1）直视；2）活检；3）收集
十二指肠液、胆汁、胰液
治疗：1）EST、取石、取蛔虫； 2）ENBD
5.ＣＴ、
MRI/MRCP
Computed tomography (CT) image showing cholangiocarcinoma in the hilum of the liver
胆囊结石----治疗
无症状者，可观察，其手术指征为：
胆囊壁增厚 伴胆囊息肉>1cm 胆囊钙化或瓷性胆囊 结石直径≥3cm 病程10年以上