医院感染病例监测报告制度

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医院感染病例监测、报告制度

为及时了解我院医院感染发生病例，有效预防及控制医院感染暴发事件的发生。根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》修定本预案。本预案适合全院各临床科室。

一、医院感染病例监测

1. 全面综合性监测

（1）临床医生按照《医院感染诊断标准（试行）》及时诊断医院感染病例，通过信息系统在24小时内上报医院感染管理科。

（2）医院感染管理专职人员及时审核，有疑问的病例与临床科室讨论分析。不定期抽查医院感染病例漏报情况。

（3）每季度统计医院感染病例及分析相关因素，提出改进措施。

2. 目标性监测：针对本院的高危人群、高发感染部位开展的医院感染及其危险因素的监测。

3. 医院感染患病率调查每年开展一次。

4. 耐药菌监测

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA））等。对不同时间的耐药菌分离率进行分析比较，及时了解细菌耐药的发生、发展趋势。

二、医院感染病例报告

医务人员认真学习《医院感染诊断标准》，明确医院感染的定义，掌握各系统、各部位医院感染诊断方法和要点，正确区分医院感染和非医院感染，及早发现医院感染病例和医院感染的暴发，及时做好医院感染病例的诊断、治疗和上报工作。

1.医院感染散发的报告

当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室负责人，24小时内从内网填写医院感染病例相关信息报医院感染管理科，医院感染管理科应对上报病例进行核实，必要时现场查看。

2.医院感染暴发的报告程序

（1）临床科室发现短期内发现感染患者增多或有3例相同感染病例（症状相同或病原体相同），科室负责人应在24小时内电话通知医院感染管理科。

（2）医院感染管理科接到报告，第一时间内到达病区，对医院感染诊断再次确认。根据情况通知医务处、护理部等相关职能科室及临床专家，对感染情况进行流行

病学调查，查找感染源、传播途径。

（3）一旦确定暴发，医院感染管理科应在2小时内上报分管院长，并按规定上报行政主管部门。

（4）发现以下情形时，医院应在12小时内向扬州市卫生局及扬州市疾控中心报告。

①5例以上疑似医院感染暴发；

②3例以上医院感染暴发。

（5）扬州市卫生局接到报告后，于24小时内上报江苏省卫生厅。

（6）江苏省卫生厅接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，于24小时内上报至卫生部。

①5例以上医院感染暴发；

②由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

（7）发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，2小时内向扬州市卫生局及扬州市疾控中心报告。扬州市卫生局确认后，在2小时内上报至省江苏省卫生厅。江苏省卫生厅进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。

①10例以上的医院感染暴发；

②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

（8）属于法定传染病的，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。

3.责任报告单位和责任报告人

（1）责任报告单位：医院感染暴发事件所在科室。

（2）责任报告人：科室负责人。

4.报告内容

医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一步整改工作情况等。

本预案自2013年1月起实施。

医院感染管理科

2012年12月修订

医院感染病例报告流程图

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注：医院感染暴发事件责任报告单位：院感暴发事件所在科室

责任报告人： 院感暴发事件所在科室负责人

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