多发伤一体化救治132例分析

多发伤一体化救治132例分析

作者：何荷梁隆斌

来源：《医学信息》2014年第09期

摘要：目的探讨多发伤救治中一体化急救模式的作用。方法对我院2008年～2013年以来132例多发伤患者的救治过程进行回顾性分析。结果通过院前急救，院内急诊抢救，损伤控制性手术，急诊重症监护治疗的多发伤一体化急救模式下患者死亡率为20.1%。结论院前院内一体化救治模式明显提高了多发伤抢救的成功率。

关键词：多发伤；一体化救治

现代社会由于经济的快速发展，交通拥堵以及机动车的迅速增长，交通意外，高处坠落，工伤以及各种意外灾害性损伤导致多发伤逐年增加。多发伤是指在同一致伤因素作用下，机体有2个或2个以上脏器或解剖部位同时或相继遭受损伤，其中至少1处可能危及生命者。文献报道创伤是现代社会45岁以下人群死亡的首要原因，在西方发达国家其病死率仅低于心血管疾病和肿瘤，约占全球病死率的7%。因此，一个合理的创伤急救模式在多发伤救治中就显得尤为重要。从2008年8月～2013年12月我科开展多多发伤的院前院内一体化救治模式，明显提高了抢救成功率。我科收治的多发伤132例，救治情况总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料按严重多发伤的标准（损伤严重度评分多发伤患者132例，男性81例，女性51例，年龄3～79岁，平均年龄43岁，致伤原因：交通伤高坠伤其他意外事故，以颅脑外伤为主92例，胸部损伤46例，腹部损伤35例，脊柱骨盆伤16例，距医院10KM的出诊，120平均到达时间为14min，院前急救时间10～30min，患者从急诊室接诊到送入手术室或重症监护病房时间为1～1.5h。

1.2救治方法

1.2.1院前急救接到"120"指令后3min内出诊，出诊范围多在10km半径以内，平均11min 到达现场，迅速检查伤员进行评估，保持气道的通畅，迅速清除口鼻腔及呼吸道痰液，血液或异物，尽可能的止血，包扎，固定，迅速建议静脉通路，在转运途中通过配备的移动设备与医院急诊科取得联系，报告大致伤情，做好抢救准备工作。

1.2.2院内急救伤者入院后，迅速完成1～3条静脉通路的建立，迅速完成有关检查（如血常规，出凝血时间，定血型，X线，CT B超，诊断性胸穿，腹穿等）再次评估伤情。对影响呼吸的血气胸以及张力型气胸在急诊抢救室床旁可行胸腔闭式引流术，对已经发生休克的患者快速补液，必要时输血进行抗休克治疗，需要急诊手术患者，给予快速完成术前准备。情况紧急时，经绿色通道送入急诊手术室，同时帮助其办理相关手续

1.2.3急诊手术和重症监护治疗对生命垂危的患者，应使用损伤控制外科技术，急诊手术控制出血和危及生命的损伤，然后在ICU待病情相对稳定后再进行分次手术和其他治疗。必要时随时请相关多学科会诊共同处理。

2结果

132例多发伤患者中抢救成功111例，死亡28例（死亡率23.1%），其中抢救室死亡6例，手术室死亡4例，ICU死亡18例，死亡原因包括重型颅脑损伤8例，胸腹联合伤2例，腹部多脏器损伤2例，因严重创伤及术后发生严重感染导致多脏器衰竭死亡16例。

3讨论

随着社会的日益发展，交通意外，道路建设，工程修筑等等造成的多发伤越来越多，多发伤严重程度视其ISS值而定，凡ISS值>16者定为严重多发伤[1]，多发伤具有以下临床特点：①病情发展快，死亡率高，由于存在多部位，多系统的创伤，患者整体伤情重，死亡率高。最初可出现在伤后数分钟内因窒息或脑干，心脏和大血管损伤致死，也可能在伤后短时间内因严重内脏出血，血气胸死亡，因此，London等[2]提出了伤后1h是挽救生命，减少致残的"黄金时间"。②容易发生漏诊，因常为多部位，多系统的创伤同时存在，明显的损伤与隐藏的损伤及闭合性与开放性损伤同时存在，且部分伤员伴有意识障碍，不能主述伤情，加之早期体征不明显，医生检查不够全面，可能出现专科检查漏诊。③处理重点易发生发生矛盾，由于创伤部位不同，脏器损伤的严重程度不同，抢救手术的重点及先后顺序也不一样。④发生并发率高，主要是多发伤对全身生理干扰大，引起的生理紊乱严重，造成患者抗病力下降。随着急救医学的发展，对急救的组织，理论，形式，技术等进行了多方面的探索与实践，强调生命与脏器功能支持应贯彻到创伤诊治的全过程中，尤其强调早期急救的整体性与时效性，确立了危重创伤救治的"黄金一小时"理念，提出了将院前急救，急诊室及ICU练成一体的三环相扣学说，以达到及时正确抢救和治疗，减少死亡，减少致残，提高生存率和机体功能恢复的目的。我院逐渐开始采用"院前急救-急症绿色通道-ICU（EICU）"急救新模式，救治成功率有所提高，获得了良好的效果。

完善的院前急救体系是成功抢救多发伤的前提。完善的院前急救体系应包括反应灵敏的通讯指挥系统，布局合理的急救网站，训练有素的急救队伍，装备精良的急救设施。我院的救护车随时应急响应，接指令后3min内出诊，救护车上配有心脏除颤监护仪，心电图机，便携式呼吸机，血糖仪及手动式吸引器等，出诊箱内备用抢救药品50余种，各种抢救器械30余种。每名院前出诊医生均经过了急诊的心肺复苏，喉罩插管，外伤包扎固定，止血补液等现场急救技术培训，在院前处理患者的同时，将患者病情及时通知急诊抢救室，急诊手术室做好必要的抢救准备，使患者院前能尽可能的得有迅速，有效的救治。

专业化的院内急救队伍是提高抢救成功率的保障。严重多发伤的诊断是一个动态的过程，严重多发伤病情变化迅速，常伤及头，胸，腹部多个重要脏器，休克发生率高，病理变化复杂，脏器损害严重，MODS及MOF发生率居高不下，病死率达25%～75%，其伤情涉及到人

体多个组织和器官，必要涉及到多个学科。而针对多发伤易发生漏诊，我们严格按照Crash plan"进行检查，再按照各部位轻重缓急安排先后抢救顺序，同时给予检查血型，给予交叉配血，血常规，生化等检查，对伤情允许的患者可行X线，B超（彩超）的CT等检查，并且根据病情必要时反复检查，动态观察，再反复评估病情。目前，临床医学专科都在向纵深发展，并高度趋向专业化，专业分工越来越细，固然促进了本专业的进步，但也不可避免地限制了向专科以外发展的能力，造成了对统一的有机整体的分割。严重多发伤患者经常会出现多个器官和系统的损害，甚至严重危及生命，这就涉及多个学科的知识和技能。面对这种情况，仅仅精通于本专业的专科医生往往感到力不从心，因此建立"院前创伤急救-急诊抢救室-手术室-ICU"的绿色通道在抢救严重多发伤患者中发挥着极其重要的作用。整个过程中由经验丰富的急诊二线医师统一指挥，尽量减少中间环节，对归属不明确患者，由急诊科医生决定收治科室，避免临床各科在收治此类患者时相互推诿的现象发生，最大限度缩短抢救时间，提高抢救成功率。同时请相关专科紧急会诊，迅速做好各项准备工作，手术原则是在抢救生命的前提下，尽量保留器官，同时避免漏诊及不必要的损伤，对病情危重不能耐受手术者可用"损伤控制外科技术"挽救生命A。若有两处以上危及生命的损伤时，可分组同时手术。整个协调过程急诊二线医师全方位参与，体现了一体化急救模式的整体性。

损伤控制性手术方案和ICU进一步治疗能有效降低患者死亡率。严重多发伤有约半数以上患者需要进行急诊手术治疗[3]，急诊手术可有效提高患者抢救的成功的成功率，损伤控制性手术部要求完全确定修复，而力求避免生理机能的进一步紊乱，简化手术后进入ICU观察和监测多项生命指标，重点纠正休克，凝血功能障碍和酸中毒，待全身情况相对改善后，在24～48h内实施确定性手术，可以有效降低严重多发伤后期死亡率。

严重多发伤通过急诊一体化救治流程后死亡率本组为23.1%，明显低于已有的报道。在救治多发伤方面，我院逐渐实施"院前创伤急救-急诊抢救室-手术室-ICU"绿色通道和传统单兵作战，各科为营的方式相比，能更加准确地判断伤情，监测病情变化，及时容量复苏，进行损伤控制性手术，这样的院内院前一体化救治模式，避免因分诊造成延误病情，顾此失彼，树立了抢救中心的整体观，能充分发挥急诊科早期救治的优势，并最终提高了患者的生存率。

参考文献：

[1]陈维庭.首届全国多发伤学术会议纪要[J].中华创伤杂志，1994：1030.

[2]London JA， Battistella F.D. Is there a relationship between tram a center volum e and mortality [M] J T rauma，2003，54（1）：16-24.

[3]金鸿宾，王基.多发伤救治面临的挑战[J].中华创伤杂志，2004，20（1）：5-6.

编辑/孙杰