一例多发伤个案护理
1例严重多发伤的急救护理
1例严重多发伤的急救护理关键词严重多发伤;急救;护理Dorland医学字典的定义[1],凡多于一个机体系统的损伤称之为多发外伤。
多发伤的特点是伤情重、复杂、变化快、病死率高。
2007年12月我科抢救严重多发伤患者1例,现将急救护理体会总结如下:1一般资料患者,男39岁,因车祸受伤,来医院就诊时间为2小时。
查体:T36.1℃,P120次/分,R41次/分,BP53/21mmHg,神志淡漠,皮肤及黏膜苍白,肢体湿冷,处于休克状态。
2急救措施2.1保持呼吸道通畅,改善缺氧头、颈部外伤患者和昏迷患者,由于假牙、呕吐物、口腔血块、痰及分泌物等均可阻塞气道,导致窒息,因此应清除呼吸道异物或气管插管,必要时行气管切开,改善呼吸功能。
同时给予高浓度氧气,以纠正缺氧。
多采用鼻导管或面罩吸氧,氧流量4～6L/min,若有血气胸,特别是张力性气胸,应立即行胸腔闭式引流,恢复胸腔正常压力。
2.2迅速建立静脉通道快速补充血容量,严重多发伤均存在血容量不足和微循环障碍,而早期快速扩充血容量是抢救创伤成功的关键,护士应迅速用16#-18#留置针建立2-3条静脉通路,并抽取血标本做好血液交叉试验,配足血源,以便快速大量的输液输血,快速扩容并维持有效循环血量,为手术做好准备。
2.3及时控制出血严重多发伤的开放性创伤出血快、失血多,在短时间内可造成患者血容量锐减而导致休克死亡。
因此,对开放性骨折、活动性出血患者,应及时给予夹板固定和无菌敷料加压包扎止血。
2.4及时监测采用多参数监护仪,监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度,根据血氧饱和度调节吸氧浓度。
2.5留置导尿管肾脏是休克时血液供应变化最明显的脏器,故尿量的多少和尿液性质直接显示着肾脏血流灌注情况和肾脏有无实质性损伤,故应留置尿管,记尿量,以了解血容量的补充情况,并密切观察尿颜色及性质的改变。
2.6严密观察各部位损伤早期出现的症状与体征,多发性损伤因病情严重、复杂、变化快,往往各种症状、体征相互掩盖出现,混淆不清。
一例多发伤个案护理
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2019/5/13
护理措施
疼痛 与外伤有关
目标 ：患儿疼痛感减轻
措施 ：1、经评估，患儿疼痛评分为8分，针对患儿早期外 伤引起的疼痛，用局部冰敷以减轻受伤部位出血肿胀。
2、和患儿建立感情，取得信任，安抚稳定她
的情绪，安慰鼓励患儿，消除孩子的紧张恐惧心理。
凡具有以上两项或两项以上相加即为多发伤
病例个案
患儿某某 女 13岁1月 患儿六小时余前乘坐摩托车转弯时 不慎摔倒，头部着地，当时无昏迷，无呕吐，无抽搐，于 2015-02-23急诊拟“多发伤”收治入院。
专科检查：神清，反应一般，头颅外观无畸形，额部正中 偏右可及一约2.5cm纵行伤口，右眼下睑内侧至右侧颧骨 可及一长约5cm弧形伤口，内可及清亮液体流出。右侧颊 部，眼睑肿胀，右侧眼球查体不配合，左侧瞳孔约2.5cm， 对光反射存在，颈无抵抗，心肺无明显异常，左侧腰背部 可及大片皮肤挫伤，骨盆挤压试验阳性，四肢活动可，生 理反射存在，病理反射未引出。
3、指导家长和孩子时时沟通交流，或者放轻
松的音乐等方式来转移孩子对疼痛的注意力。
4、满足孩子对舒适的需求，如帮助适当更换
体位，减少压迫，做好各项清洁卫生护理，避免刺激性因
素，保持环境安静舒适。
评价：患儿疼痛感减轻
护理措施
有感染的危险 与术后留置各种管道，外伤暴露伤口多， 长期卧床缺少活动及机体抵抗力下降有关
个案护理
多发伤的相关知识
多发伤：是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部 位损伤且至少1个部位的损伤威胁生命,它不是各 部位创伤的简单叠加,而是伤情彼此掩盖、有互相 作用的症候群。
一例多发伤个案护理 ppt课件
2020/11/29
13
护理措施
有效循环血量不足 与患儿外伤致多处出血有关
目标 ：体液不足得到纠正
措施：1、迅速建立两条静脉通路
2、遵医嘱予患儿补液，输入红悬，血浆及冷沉淀
3、予患儿心电监护及吸氧，严密监测生命体征
4、观察患儿尿量变化
评价：抗休克治疗后，患儿生命体征趋于平稳，休克得到 纠正
2020/11/29
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护理措施
疼痛 与外伤有关
目标 ：患儿疼痛感减轻
措施 ：1、经评估，患儿疼痛评分为8分，针对患儿早期外 伤引起的疼痛，用局部冰敷以减轻受伤部位出血肿胀。
2、和患儿建立感情，取得信任，安抚稳定她的情绪，
安慰鼓励患儿，消除孩子的紧张恐惧心理。
3、指导家长和孩子时时沟通交流，或者放轻松的音
个案护理
2020/11/29
1
多发伤的相关知识
多发伤：是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部 位损伤且至少1个部位的损伤威胁生命,它不是各 部位创伤的简单叠加,而是伤情彼此掩盖、有互相 作用的症候群。
复合伤：是由2种或2种以上的致伤因素造成解剖部 位或脏器的损伤，且有一处危及生命的伤害，如 热压伤、烧冲伤等。
多处伤：是指同一解剖部位或脏器有两处以上的损 伤。
2020/11/29
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
2020/11/29
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病例个案 实验室检查：CT示右侧上颌窦前后壁、眶内外侧壁、额窦 前后壁粉碎性骨折，右侧球后挫伤、右侧上颌窦额窦积液、 右侧颧骨骨折、右侧颊部、眼睑肿胀、右侧筛窦、两侧额 窦、左侧额窦炎症、颅内积气。
应用罗伊适应模式护理一例严重多发伤患者个案
2.循环 血压维持在正常范围，心率在正常范围或偶 心率过速：与
功能
有心动过速，心律最快不超过110次/分，心 全身多处擦伤
率无异常，均为窦性。
疼痛有关
适应模式
3.神经 功能
一级行为评估
患者入院后17/11~19/11神志为模糊， GCS评分11分（E3V3M5） 。20/11神志好 转为嗜睡状态，呼唤睁眼，呼之能对答， GCS评分14分（E3V5M6）。
护理评价 20/11患者部分浅表伤口已结痂，部分较深伤口无 扩大，无化脓。 24/11皮肤破损处已结痂，趋向愈合。
护理诊断：5.疼痛：与头皮血肿，全身多处擦伤 有关
护理目标 护理措施
护理评价
患者痛感缓解，能安静入睡
1评估患者的疼痛评分为4分（面部表情评分法）， 疼痛明显。 2给予患者做好心理护理，做好心理安慰。 3观察患者的疼痛的症状：如痛苦面容，心率增快 等，认真倾听患者主诉。 4遵医嘱给以布托啡诺泵入镇痛。 5注意观察镇痛药的效果，预防并发症发生。
1.意识障碍 2.清理呼吸道无效
3.营养失调 4.皮肤完整性受损
5.疼痛
护理措施
护理目标 具体护理措施
护理评价
护理诊断：1.意识障碍 与患者发生车祸导致严 重多发伤，弥漫性轴索损伤有关
护理 目标 护理 措施
护理 评价
患者在ICU住院期间神志有所好转。
1每班用GCS昏迷评分评估患者的意识水平。 2给予心电监护严密监测患者的生命体征变化，神志瞳孔 变化。 3保持气道通畅，采用正确的吸痰方法。 4给予患者单间病房，由家属陪护鼓励家人多与患者的交 流。 5逐渐减少镇静镇痛药的剂量。 6及时通知医生患者意识改变的情况。
个案资料
病史介绍 ：患者刘宗园，男，35岁
一例多发伤患者的护理查房
2
对改善患者吞咽功能障碍的康复护理计
划？
3
对右侧踝部手术后的康复护理指导?
共三十一页
右侧肢体(zhītǐ)活动乏力，康复护理计划和措施?
1.偏瘫患者良肢位摆放（患者出现右侧髋关节过度外旋、轻度足下垂现象） 2.右侧肢体被动活动，如关节全范围训练（除右踝部），向心性按摩。（肌肉萎缩） 3.右侧下肢气压(qìyā)治疗（康复师建议） 4.左侧肢体主动和抗阻训练，如直腿抬高、踝泵运动等 5.肩托和分指板的使用（康复师建议）
共三十一页
对改善(gǎishàn)患者吞咽功能障碍的康复护理计 划？
1.饮水(yǐnshuǐ)实验 2.舌操和唇操
共三十一页
饮水 试验 (yǐnshuǐ)
分级 Ⅰ可一次喝完，无噎呛 Ⅱ分两次以上喝完，无噎呛 Ⅲ能一次喝完，但有噎呛 Ⅳ分两次以上喝完，且有噎呛 Ⅴ常常呛住，难以全部喝完
判断 正常：Ⅰ级，5秒内完成 可疑(kěyí)：Ⅰ级，5秒以上完成； Ⅱ级 异常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级
饮食：鼻饲(bí sì)流质饮食，高蛋白、高维生素、高热量、低
盐饮食，营养科配餐。患者每次进食达到1625kcal。
3
病情观察：①密切观察T、P、R、Bp及神志、瞳孔，有无脑疝
或消化道出血的先兆，并记录。②观察尿量和水电解质变化。③
观察右侧踝部的敷料及末梢循环情况。
共三十一页
护理措施
基础护理:
①保持床铺整洁、干燥，保持全身皮肤清洁，予以海绵床垫，床
4
头置”防压疮“标识；使用床栏和约束(yuēshù)带保护，床头
置”防跌倒“标识，向患者家属进行相关知识宣教。
②做好留置胃管和尿管的相关护理，妥善固定，保持通畅，会阴
护理、口腔护理等。
个案护理
一例多发伤病人术后护理个案罗【摘要】：于2016年1月31日收治一例车祸多发伤术后患者，患者在EICU救治期间，我科护理人员运用整体护理的方法、采用高级生命支持、营养支持等途径，对患者行特级护理，目的在于解决患者术后所出现的各类问题，促进病人更好地康复。
现将护理期间，针对病人出现的护理问题及采取措施总结并加以整理后写成个案。
个案借鉴了中外专家相关着作得以完善，为此表示真诚感谢。
由于作者水平有限，文中不足之处望指出并加以补充。
【关键词】：多发伤、整体护理、高级生命支持、营养支持、特级护理。
【病例选择依据】：多发伤是指同一致伤因素同时或相继造成一个以上部位的严重创伤。
多发伤组织、脏器损伤严重，死亡率高。
多发伤的特点〔1〕：伤情严重，病情变化快.病死率高伤情危重。
严重的低氧血症。
容易漏诊和误诊。
本案例病人为车祸多发伤，入院后行急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。
【目的与意义】：目的：总结多发伤术后通常出现的问题和采取的措施护理措施，以便今后改正和运用，同时也达到整体性认知多发伤护理程序。
意义；有利于自身素质提升，有利于多发伤术后护理能力的提升，有利于看到不足并改正，发现问题并创新。
1病例介绍：患者，张，男，20岁，因“外伤致腹部疼痛，流血并异物存留1+h”于2016年1月31日入院；主诉：外伤致腹部疼痛，流血并异物残留1+h。
临床表现：腹痛、出血。
实验室检查：Neut% ,Lymph% ,Ph ,pCO2 。
既往史：体健，否认“高血压，糖尿病、冠心病”等系统疾病史。
传染病史：否认“肝炎、伤寒或副伤寒、结核”等传染病史。
药物过敏史：否认。
手术外伤史：否认。
预防接种史：按时按卡接种。
输血史：否认。
个人史：未婚，生长于原籍无外地、疫区长期旅居史，无烟酒2等不良嗜好无毒物、放射性物质及职业粉尘，无性病及冶游史。
一例多发伤个案护理学习资料
4、满足孩子对舒适的需求，如帮助适当更换体位，
减少压迫，做好各项清洁卫生护理，避免刺激性因素，保
持环境安静舒适。
评价：患儿疼痛感减轻
护理措施
有感染的危险 与术后留置各种管道，外伤暴露伤口多， 长期卧床缺少活动及机体抵抗力下降有关
目标：患儿感染得到控制
措施：1、密切监测生命体征变化，严密观察早期感染征象 如高热，必要时留取标本做细菌培养
2、保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的性
质和量
3、做好预防感染的措施，护士加强自身手卫生，做
各项操作严格遵守无菌操作
4、严格限制探视人员
5、患儿暴露伤口清创包扎后，护士仔细观察敷料情
况，有渗出及时汇报医师予以换药
护理措施
6、补充营养和水分，术后进食高蛋白、高维生素、清淡易 消化流质或半流质饮食
7、遵医嘱使用抗生素，并观察疗效
评价：患儿感染得到有效控制
护理措施
体温过高 与术后吸收热有关
目标：患儿术后三日体温恢复正常
措施：1、及时监测患儿体温变化，及时记录
2、患儿术后体温小于38.5时，给与患儿物理降温，
如降温贴，冰敷，指导家长予患儿大动脉处温水擦浴，嘱
患儿多饮水。
3、患儿术后体温经物理降温后效果不佳，超过39.0
03-12 患儿生命体征平稳，转入我科，予继续营养神经治 疗，患儿右侧瞳孔肿胀无法观察，予生理盐水清洁右眼， 左氧氟沙星滴眼，双下肢支架固定在位，末梢血运良好。
病程记录
03-19 在全麻下行“双额开颅硬脑膜修补+右额眶颧弓骨折 复位术”，术毕转入SICU。
03-20 患儿生命体征平稳，转入我科，带回留置导尿管及 帽状腱膜下引流管各一根均在位畅，双下肢支架固定在位， 末梢血运良好。患儿右足跟有一压红，约3*10cm，予人 工皮保护。晚间21：00，患儿发热，热峰39.0，予患儿布 洛芬栓一粒塞肛后，体温恢复正常。
一例多发伤个案护理 ppt课件
一例多发伤个案护理
14
护理措施
疼痛 与外伤有关
目标 ：患儿疼痛感减轻
措施 ：1、经评估，患儿疼痛评分为8分，针对患儿早期外 伤引起的疼痛，用局部冰敷以减轻受伤部位出血肿胀。
2、和患儿建立感情，取得信任，安抚稳定她的情绪，
安慰鼓励患儿，消除孩子的紧张恐惧心理。
3、指导家长和孩子时时沟通交流，或者放轻松的音
下降等因素有关
一例多发伤个案护理
13
护理措施
有效循环血量不足 与患儿外伤致多处出血有关
目标 ：体液不足得到纠正
措施：1、迅速建立两条静脉通路
2、遵医嘱予患儿补液，输入红悬，血浆及冷沉淀
3、予患儿心电监护及吸氧，严密监测生命体征
4、观察患儿尿量变化
评价：抗休克治疗后，患儿生命体征趋于平稳，休克得到 纠正
一例多发伤个案护理
6
多发伤的特点
伤因复杂
伤情重，范围广
休克多，变化快
应激反应重
感染率高
MODS发生率高
难处理，易漏诊
致残率、死亡率高
一例多发伤个案护理
7
诊断标准
1 颅脑创伤 2 颌面创伤 3 颈部创伤 4 胸部创伤 5 腹部创伤 6 骨盆部创伤 7 泌尿系创伤 8 脊柱创伤 9 肢体创伤 10 软组织创伤 凡具有以上两项或两项以上相加即为多发伤
一例多发伤个案护理
9
病例个案 实验室检查：CT示右侧上颌窦前后壁、眶内外侧壁、额窦 前后壁粉碎性骨折，右侧球后挫伤、右侧上颌窦额窦积液、 右侧颧骨骨折、右侧颊部、眼睑肿胀、右侧筛窦、两侧额 窦、左侧额窦炎症、颅内积气。
诊断：1、全身多发伤：开放性颅面部外伤、双额叶脑挫 裂伤、气颅、开放性右侧额、眼眶、上颌骨、颧骨骨折、 脑脊液漏、右额头皮、右面部皮肤裂伤、右上下睑板、内 眦裂伤、左侧腰背部皮肤挫伤、右侧髋臼骨折、骶骨右侧 粉碎性骨折、骶2、3椎体错位性骨折、尾骨骨折 2、失血 性休克
《1 例全身多处压力性损伤患者的个案护理》
《1 例全身多处压力性损伤患者的个案护理》一、疾病概述压力性损伤是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。
全身多处压力性损伤通常发生在长期卧床、行动不便、营养不良等患者身上，严重影响患者的生活质量，增加感染风险，甚至危及生命。
二、病因及发病机制1. 病因- 压力因素：局部组织长期受到垂直压力、摩擦力和剪切力的作用。
垂直压力主要来自于身体的重量，如长期卧床患者的骶尾部、足跟等部位承受较大压力。
摩擦力是指皮肤与床单、衣物等表面摩擦产生的力，可损伤皮肤角质层。
剪切力是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的，如半卧位时身体下滑，可在骶尾部产生剪切力。
- 营养状况：营养不良可导致皮肤弹性降低、肌肉萎缩，使局部组织更容易受到压力损伤。
蛋白质、维生素 C、锌等营养素缺乏会影响伤口愈合。
- 潮湿环境：皮肤长期处于潮湿状态，如大小便失禁、出汗等，可使皮肤的屏障功能受损，容易发生压力性损伤。
- 活动受限：长期卧床、坐轮椅等患者，由于活动受限，局部组织受压时间延长，血液循环不良，容易发生压力性损伤。
2. 发病机制- 局部组织受压后，毛细血管血流受阻，组织缺血缺氧。
持续受压超过一定时间，组织会发生坏死。
- 受压部位的皮肤受到摩擦力和剪切力的作用，容易受损。
受损的皮肤更容易受到细菌感染，加重压力性损伤的程度。
- 营养不良会影响组织的修复和再生能力，使压力性损伤难以愈合。
三、临床表现1. 分期表现- 1 期压力性损伤：皮肤完整，出现压之不褪色的红斑。
- 2 期压力性损伤：部分皮层缺失，表现为真皮层暴露，伤口床呈粉红色，有浆液性渗出，无腐肉。
- 3 期压力性损伤：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但未暴露肌肉、肌腱和骨骼。
伤口床可能有腐肉和焦痂。
- 4 期压力性损伤：全层皮肤和组织缺失，伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露。
伤口床可能有腐肉和焦痂，伴有潜行和窦道。
- 不可分期压力性损伤：全层皮肤和组织缺失，伤口床被腐肉和焦痂覆盖，无法确定损伤的深度。
一例多发伤病人护理查房
05
康复训练与指导
早期康复训练重要性
促进功能恢复
改善心理状态
早期康复训练有助于刺激神经再生和 重塑，促进肌肉力量和关节活动度的 恢复，提高患者的日常生活能力。
康复训练有助于患者建立积极的心态 ，减轻焦虑、抑郁等负面情绪，提高 生活质量。
预防并发症
一例多发伤病人护理 查房
目录
ห้องสมุดไป่ตู้• 病例介绍 • 护理评估 • 护理措施 • 药物治疗与护理配合 • 康复训练与指导 • 总结与反思
01
病例介绍
患者基本信息
01
姓名：张三
02
性别：男
03
年龄：45岁
04
职业：工人
受伤经过及诊断
受伤经过
患者于高空作业时意外坠落，导 致身体多处受伤。
诊断
经全面检查，患者被诊断为多发 伤，包括颅骨骨折、肋骨骨折、 肺挫伤、肝破裂及右下肢开放性 骨折。
监测呼吸功能
密切观察呼吸频率、节律 、深度及血氧饱和度的变 化，及时发现并处理呼吸 功能不全。
预防并发症发生
感染预防
严格执行无菌操作，加强 伤口护理和皮肤护理，预 防感染。
深静脉血栓预防
鼓励患者早期活动，使用 间歇性充气加压装置等物 理预防措施，降低深静脉 血栓形成风险。
肺部并发症预防
定期翻身拍背，鼓励患者 深呼吸和有效咳嗽，预防 肺部感染和肺不张等并发 症。
02
护理评估
生命体征监测
严密监测病人的心率、呼吸、血 压和体温，及时发现异常变化。
评估病人的意识状态，观察瞳孔 大小和对光反射，判断是否存在
颅脑损伤。
监测病人的尿量，注意尿液的颜 色和性质，以判断肾功能和循环
一例多发伤个案护理 PPT
鉴别概念
多发伤致伤因素
交通事故伤：各种交通工具。 坠落伤：高处坠落。 钝器伤：钝器打击等。 挤压伤：重物、塌方等。 穿通伤：锐器、枪械等。 烧 伤：热力、化学、电、放射线等烧伤。 运动伤：扭挫伤。
多发伤的特点
伤因复杂 伤情重，范围广 休克多，变化快 应激反应重 感染率高 MODS发生率高 难处理，易漏诊 致残率、死亡率高
7、遵医嘱使用抗生素，并观察疗效
评价：患儿感染得到有效控制
护理措施
体温过高 与术后吸收热有关
目标：患2、患儿术后体温小于38.5时，给与患儿物理降温，
如降温贴，冰敷，指导家长予患儿大动脉处温水擦浴，嘱
患儿多饮水。
3、患儿术后体温经物理降温后效果不佳，超过39.0
疼痛 与外伤有关
目标 ：患儿疼痛感减轻
措施 ：1、经评估，患儿疼痛评分为8分，针对患儿早期外 伤引起的疼痛，用局部冰敷以减轻受伤部位出血肿胀。
2、和患儿建立感情，取得信任，安抚稳定她的情绪，
安慰鼓励患儿，消除孩子的紧张恐惧心理。
3、指导家长和孩子时时沟通交流，或者放轻松的音
乐等方式来转移孩子对疼痛的注意力。
下降等因素有关
护理措施
有效循环血量不足 与患儿外伤致多处出血有关
目标 ：体液不足得到纠正
措施：1、迅速建立两条静脉通路
2、遵医嘱予患儿补液，输入红悬，血浆及冷沉淀
3、予患儿心电监护及吸氧，严密监测生命体征
4、观察患儿尿量变化
评价：抗休克治疗后，患儿生命体征趋于平稳，休克得到 纠正
护理措施
时，给予患儿药物降温，予患儿布洛芬栓一粒塞肛。
评价：患儿术后三日体温恢复正常。
多发伤护理案例分析
1例多发伤病人的急救护理患者，男，23岁，因车祸致伤全身多处于2012-6-22—22：50由“120”接入院，入院时呈昏迷状，双侧瞳孔约3mm，对光反射迟钝，测BP89/52mmHg，P143次/分，R28次/分，即予监护、吸氧、补液，双下肢予固定器固定，吸痰，予口咽通气管，导尿，引出红色尿液约200ml，CT口头报告脑出血、脑疝、骨盆骨折，于23:30收ICU住院。
诊断：1. 重型颅脑损伤2. 失血性休克3. 脑出血、脑疝4. 骨盆骨折患者因车祸致伤，院前发现患者神智不清，对光反射迟钝，头部伤口流血，面色苍白，脉细速，双下肢有开放性伤口，骨畸形，有异常活动，即刻予包扎止血，下肢固定器固定后转运。
上车后即刻建立静脉通道，快速补液，测血压95/60，P123次/分。
转至抢救室进一步抢救。
入室后予监护吸氧，补液，并予口咽通气管，吸出血性痰液，导尿后引出红色血性尿液200ml。
立即行急诊B超，医生护士护工陪同下送CT、X线检查，结果示：脑出血，脑疝，骨盆骨折。
即刻送ICU进一步治疗。
对于多发伤的病人，院前应协助医生做好体格检查，应用创伤评估法对病人进行系统全面的检查。
遵循救护原则，包扎止血固定后再进一步转运。
患者有骨盆骨折，转运过程中应严格注意，减少患者的再损伤。
首先应将患者骨盆用多头带固定或绷带固定，并在臀部两旁衬垫异物或棉垫软垫。
院前转运时应用铲式担架转运，减少出血。
患者有骨盆骨折及双下肢骨折，更应包扎止血后再固定，系骨盆骨折患者出血量较多，如不有线止血，容易加重患者休克症状，患者病情转归、预后差。
患者有休克症状，应注意保暖，防止休克症状的加重。
患者兼有头部外伤，神智不清，对光反射迟钝，此类病人应严格监测生命体征，如神智、瞳孔、呼吸、心率变化，保持气道通畅，防止舌后坠，必要时给予开放气道。
对于多发伤的病人，许多状况需要我们处理，但在院前的急救时间有限，特别对于病情重的病人，更需要我们权衡轻重，合理安排急救措施的先后顺序，并充分发挥出车人员的团队协作水平，分配工作，各司其职，提高效率，尽量减少转运时间，为病人回院进一步治疗争取时间。
一例车祸外伤致全身多发骨折患者的个案护理
一例全身多发骨折患者的个案护理内容：
1、前言
2、背景
3、病例介绍
4、护理评估
5、护理诊断、护理措施、效果评价
6、总结与反思
7、参考文献
辅助检查：胸片
治疗经过：ICU予降颅压、止痛、抗感染、止血、雾化吸入、营养支持等治疗。
请神经外科、骨科、胸外科、眼科、耳鼻喉科等会诊。
8月3日行胸腔穿刺引流术，首次引出600m1淡红色血性液体，留置胸腔闭式引流瓶。
转入骨科后于8月10日拔除胸腔闭式引流管并行右侧锁骨远端骨折切开植骨内固定术。
护理评估：
护理问题：
现存的护理问题：
1、疼痛
2、气体交换受损
3、躯体移动障碍
4、排尿障碍
5、自理能力缺陷
6、营养失调：低于机体需要量
7、知识缺乏
8、焦虑
潜在的护理问题：
1、有误吸的危险
2、有感染风险
3、有皮肤完整性受损的危险
4、有发生肺栓塞及深静脉栓塞的风险
潜在护理问题4：有发生肺栓塞及深静脉栓塞的风险。
以重型颅脑损伤为主的多发伤1例急救护理
2021年4月第28卷第7期以重型颅脑损伤为主的多发伤1例急救护理张苗苗 卢科科 余小春多发伤是累及全身至少两个器官损伤，容易相互累及和叠加，一直是急诊救治的难点和重点[1]。
危急重症患者类型较多，重型颅脑损伤为主的多发伤是较难控制的类型之一，治疗过程中易引起多器官功能障碍。
我院急诊科收治以重型颅脑损伤为主的多发伤患者1例，通过积极抢救病情好转，现总结护理体会如下：1 病历摘要患者，男性，58岁，工人，因“车祸外伤半小时”于2019年4月18日收入急诊科。
既往有高血压病史。
入科时患者神志不清，呼之不应，左侧瞳孔直径0.4cm，对光反射迟钝，右侧瞳孔直径0.3cm，对光反射迟钝。
T 36.0℃，P 102次/min，R 19次/min，BP 96/64mmHg，SpO292%，格拉斯哥昏迷评分为3分。
体格检查：右前额部纱布包扎，头套固定，颈部颈托固定，全身多处擦伤。
CT检查：右基底节区、右小脑半球挫裂伤，蛛网膜下腔出血，脑室少量积血，鼻骨骨折，两侧肋骨多发骨折，左侧少量液气胸。
辅助检查：pH 7.318，PaO2 143mmHg，PaCO242.5mmHg，乳酸2.10mmol/L，WBC 19.12×109/L，Hb 102g/L，PLT 172×109/L。
入科抢救后3小时复查CT：蛛网膜下腔出血较前进展，左侧液气胸，胸腔积气较前明显增加。
患者入院后予心电监护，鼻导管吸氧3L/min，建立两条18G静脉通路，补液抗休克，予氨甲环酸1000mg+0.9%生理盐水50mL微泵注射，6mL/h。
患者SpO290%，协助医生予气管插管，距门齿24cm，气囊压力30cmH2O，固定妥后接人工呼吸机，予同步间歇指令通气模式，潮气量550mL，通气频率18次/min，吸入氧浓度100%，人机协调，予持续气道湿化。
留置导尿管，随时观察患者的出入量。
随后配合医生行左侧第3、4肋间胸腔闭式引流术，置管深度为8cm，外接引流瓶，低负压持续吸引中，水柱波动明显。
一例多发伤患者护理课件
饮食指导
根据患者的营养需求和饮食偏好，提 供个性化的饮食建议。鼓励患者保持 均衡饮食，多摄入富含蛋白质、维生 素和矿物质的食物。
随访与复诊
告知患者随访的时间和方式，提醒患 者定期回院复诊。如出现异常情况或 不适，应及时就医。
06
总结与展望
护理效果评价
生理指标改善
患者经过精心护理，生命体征逐渐平稳，疼痛得 到有效控制，感染风险降低。
预防措施
严格无菌操作
在抢救和治疗过程中，医护人员 应严格遵守无菌操作原则，减少
感染机会。
密切观察病情变化
医护人员应密切观察患者的生命体 征、伤口情况、尿量等，及时发现 并处理潜在问题。
加强营养支持
给予患者高热量、高蛋白、高维生 素饮食，提高患者免疫力，促进伤 口愈合。
处理方法
感染处理
一旦发生感染，应立即进行抗感 染治疗，选用敏感抗生素，同时
积极预防各种并发症的发生， 如感染、压疮、深静脉血栓等
。
心理护理措施
心理评估
了解患者的心理状态和需求，进行针对性的 心理护理。
心理干预
对于存在严重心理问题的患者，可请心理医 生进行会诊和干预。
情绪支持
给予患者关心和支持，缓解其焦虑、恐惧等 不良情绪。
家属沟通
与患者家属保持密切沟通，共同关注患者的 心理变化和需求。
加强伤口换药和护理。
休克处理
对于休克患者，应立即进行液体 复苏，补充血容量，纠正酸碱平 衡紊乱，应用血管活性药物等。
MODS处理
积极治疗原发，控制感染，加 强器官功能支持治疗，如机械通 气、血液净化等。同时，加强营 养支持和免疫治疗，提高患者抵
抗力。
05
康复期护理与指导
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护理措施
有引流不畅的可能 与引流管的曲折，受压有关
目标：患儿引流管保持引流通畅 措施：1、妥善固定引流管，并进行标识（注明名称）观察 并记录颜色、性状、量。 2、保持引流通畅，引流管不可受压、扭曲、折叠、 牵拉。
3、搬动患儿时夹闭引流管后再搬动，防止逆流。
评价：患儿引流管均保持引流通畅
有深静脉血栓形成的危险 与骨折及长期卧床有关
有废用综合征的危险 与长期卧床，肢体制动，关节僵直及活动能力 下降等因素有关
护理措施
有效循环血量不足 与患儿外伤致多处出血有关
目标 ：体液不足得到纠正 措施：1、迅速建立两条静脉通路
2、遵医嘱予患儿补液，输入红悬，血浆及冷沉淀
3、予患儿心电监护及吸氧，严密监测生命体征 4、观察患儿尿量变化 评价：抗休克治疗后，患儿生命体征趋于平稳，休克得到 纠正
护理诊断
有效循环血量不足 与患儿外伤致多处出血有关
疼痛 与外伤有关
有感染的危险 与术后留置各种管道，外伤暴露伤口多，长期卧床缺 少活动及机体抵抗力下降有关 体温过高 与术后吸收热有关 皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位，机体制动有关 躯体移动障碍 与患肢肢体固定有关 有引流不畅的可能 与引流管的曲折，受压有关
评价：患儿受损处皮肤愈合，未发生压疮
护理措施
躯体移动障碍 与患肢肢体固定有关
目标：患儿躯体活动能力增强 措施：1、指导并协助家长帮助患儿进食、排便及个人卫生
2、移动患儿躯体时，动作应稳，准，轻，以免加重 肢体损伤
3、指导并协助患儿进行适当的功能锻炼，预防关节 僵硬或强直 评价：患儿躯体活动能力增强
4、满足孩子对舒适的需求，如帮助适当更换体位， 减少压迫，做好各项清洁卫生护理，避免刺激性因素，保 持环境安静舒适。 评价：患儿疼痛感减轻
护理措施
有感染的危险 与术后留置各种管道，外伤暴露伤口多， 长期卧床缺少活动及机体抵抗力下降有关
目标：患儿感染得到控制 措施：1、密切监测生命体征变化，严密观察早期感染征象 如高热，必要时留取标本做细菌培养 2、保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的性 质和量 3、做好预防感染的措施，护士加强自身手卫生，做 各项操作严格遵守无菌操作 4、严格限制探视人员 5、患儿暴露伤口清创包扎后，护士仔细观察敷料情 况，有渗出及时汇报医师予以换药
病例个案
实验室检查：CT示右侧上颌窦前后壁、眶内外侧壁、额窦 前后壁粉碎性骨折，右侧球后挫伤、右侧上颌窦额窦积液、 右侧颧骨骨折、右侧颊部、眼睑肿胀、右侧筛窦、两侧额 窦、左侧额窦炎症、颅内积气。 诊断：1、全身多发伤：开放性颅面部外伤、双额叶脑挫 裂伤、气颅、开放性右侧额、眼眶、上颌骨、颧骨骨折、 脑脊液漏、右额头皮、右面部皮肤裂伤、右上下睑板、内 眦裂伤、左侧腰背部皮肤挫伤、右侧髋臼骨折、骶骨右侧 粉碎性骨折、骶2、3椎体错位性骨折、尾骨骨折 2、失血 性休克
病程记录
02-23 急诊全麻下行“右侧额面及眼部清创缝合术”，术 毕转入SICU。 02-24 患儿发热，热峰39.4，于患儿布洛芬栓一粒塞肛后， 体温降至正常。
02-25 患儿发热，热峰38.4，于持续物理降温后，体温降 至正常。
03-05 在全麻下行“右侧髋臼骨折复位内固定术”，手术 顺利。 03-12 患儿生命体征平稳，转入我科，予继续营养神经治 疗，患儿右侧瞳孔肿胀无法观察，予生理盐水清洁右眼， 左氧氟沙星滴眼，双下肢支架固定在位，末梢血运良好。
护理措施
疼痛 与外伤有关
目标 ：患儿疼痛感减轻 措施 ：1、经评估，患儿疼痛评分为8分，针对患儿早期外 伤引起的疼痛，用局部冰敷以减轻受伤部位出血肿胀。 2、和患儿建立感情，取得信任，安抚稳定她的情绪， 安慰鼓励患儿，消除孩子的紧张恐惧心理。
3、指导家长和孩子时时沟通交流，或者放轻松的音 乐等方式来转移孩子对疼痛的注意力。
护理措施
有废用综合征的危险 与长期卧床，肢体制动，关节僵直， 活动能力下降等因素有关
目标：患儿无废用综合征的发生 措施：1、纠正不良的舒适体位，保持患肢处于功能位，预 防肢体畸形 2、经常按摩并检查受压部位，预防长期卧床易发生 的几种畸形，如：足下垂、屈髋，屈膝畸形 3、指导并鼓励患儿坚持活动关节及肌肉，防止关节 僵硬 评价：患儿没有发生废用综合征
病程记录
03-19 在全麻下行“双额开颅硬脑膜修补+右额眶颧弓骨折 复位术”，术毕转入SICU。 03-20 患儿生命体征平稳，转入我科，带回留置导尿管及 帽状腱膜下引流管各一根均在位畅，双下肢支架固定在位， 末梢血运良好。患儿右足跟有一压红，约3*10cm，予人 工皮保护。晚间21：00，患儿发热，热峰39.0，予患儿布 洛芬栓一粒塞肛后，体温恢复正常。
评价：患儿术后三日体温恢复正常。
护理措施
皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位，机 体制动有关
目标：患儿受损处皮肤愈合，未发生压疮 措施：1、患儿右足跟受压发红部位给予人工皮保护 2、指导家长适当按摩受压处皮肤，促进血液循环 3、勤擦身，更换清洁干燥的衣物。 4、保持床单元平整、干燥、清洁。 5、适当增加营养，增强抵抗力。
谢谢大家！
个案护理
多发伤的相关知识
多发伤：是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部
位损伤且至少1个部位的损伤威胁生命,它不是各 部位创伤的简单叠加,而是伤情彼此掩盖、有互相 作用的症候群。
复合伤：是由2种或2种以上的致伤因素造成解剖部
位或脏器的损伤，且有一处危及生命的伤害，如 热压伤、烧冲伤等。
多处伤：是指同一解剖部位或脏器有两处以上的损
病例个案
患儿某某 女 13岁1月 患儿六小时余前乘坐摩托车转弯时 不慎摔倒，头部着地，当时无昏迷，无呕吐，无抽搐，于 2015-02-23急诊拟“多发伤”收治入院。
专科检查：神清，反应一般，头颅外观无畸形，额部正中 偏右可及一约2.5cm纵行伤口，右眼下睑内侧至右侧颧骨 可及一长约5cm弧形伤口，内可及清亮液体流出。右侧颊 部，眼睑肿胀，右侧眼球查体不配合，左侧瞳孔约2.5cm， 对光反射存在，颈无抵抗，心肺无明显异常，左侧腰背部 可及大片皮肤挫伤，骨盆挤压试验阳性，四肢活动可，生 理反射存在，病理反射未引出。
多发伤的特点
伤因复杂
伤情重，范围广 休克多，变化快 应激反应重 感染率高
Байду номын сангаас
MODS发生率高
难处理，易漏诊
致残率、死亡率高
诊断标准
1 颅脑创伤 3 颈部创伤 2 颌面创伤 4 胸部创伤
5 腹部创伤
7 泌尿系创伤
9
6 骨盆部创伤
8 脊柱创伤 10 软组织创伤
肢体创伤
凡具有以上两项或两项以上相加即为多发伤
护理措施
有深静脉血栓形成的危险 与骨折及长期卧床有关
目标：患儿没有发生下肢深静脉血栓 措施：1、密切观察患肢皮肤颜色，足背动脉搏动，指端血 运及温度变化 2、尽量避免下肢静脉穿刺 3、指导并鼓励患儿坚持活动关节及肌肉 4、给予高维生素、高蛋白、清淡易消化饮食，忌高 脂饮食，以免增加血液粘稠度 评价：患儿未发生下肢深静脉血栓
护理措施
6、补充营养和水分，术后进食高蛋白、高维生素、清淡易 消化流质或半流质饮食
7、遵医嘱使用抗生素，并观察疗效 评价：患儿感染得到有效控制
护理措施
体温过高 与术后吸收热有关
目标：患儿术后三日体温恢复正常 措施：1、及时监测患儿体温变化，及时记录
2、患儿术后体温小于38.5时，给与患儿物理降温， 如降温贴，冰敷，指导家长予患儿大动脉处温水擦浴，嘱 患儿多饮水。 3、患儿术后体温经物理降温后效果不佳，超过39.0 时，给予患儿药物降温，予患儿布洛芬栓一粒塞肛。
伤。
鉴别概念
致伤因素 复合伤 多发伤 多处伤 受伤部位 两种或两种以 一个或多个解 上 剖部位 一种 多个解剖部位 一种 同一解剖部位 的两处以上
多发伤致伤因素
交通事故伤：各种交通工具。 坠落伤：高处坠落。
钝器伤：钝器打击等。
挤压伤：重物、塌方等。 穿通伤：锐器、枪械等。 烧 伤：热力、化学、电、放射线等烧伤。 运动伤：扭挫伤。