恶性肿瘤和血栓课件课件PPT讲稿
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血栓性疾病诊断PPT课件
病变。
•
近年来，随着生活水平的提高和生活节奏的改变， 加之人口老龄化，以及高血压、高血脂、高血糖“三高” 病人数量的增多，血管病发病率也随之逐年大幅上升。下 肢动脉闭塞性疾病作为常见血管疾病，其发病率更是居高 不下，流行病学统计显示我国下肢动脉闭塞性疾病发病率 高达12-20%。
•
年龄是下肢动脉硬化闭塞症的首要危险因素，随
后，堵塞相应直径的血管，同时激发神经-体液机制，造
成相应梗塞区水肿、出血、坏死。
静脉血栓形成
• 高凝状态引起的静脉凝块形成
• 有一定的发病率和死亡率 • 静脉血栓形成包括:
–深静脉血栓形成 (DVT) –肺栓塞 (PE)
肺栓塞
深静脉血栓症
• 常见于膝以上的静脉 栓塞
深静脉血栓症
• 每年的发病率接近1/1000 • 发病率随年龄的增长而增长 • 平均住院治疗5-7天 • 50% 的深静脉血栓症病人没有临床症 状
（2）遗传性PS缺乏症
四、狼疮抗凝物（LAC）
1、是什么？
是存在于患自身免疫性疾病的病人血浆
中的一种抗磷脂的自身抗体。最早发现在SLE患
者血清中，故名。
2、有什么用？
狼疮抗凝物通过结合磷脂复合物及
抑制磷脂表面发生凝血反应来干扰依赖磷脂的凝 血过程而起作用。
3、临床意义
LAC阳性的患者在临床上并不出血，反而
（C峰）中含有这种活性，故将这种蛋白命名为PC。
2、有什么用？
PC是体内重要的抗凝蛋白，其主要功 能是通过水解活化的因子Ⅴ（FⅤa）和活化的因子Ⅷ （FⅧa）而下调凝血级联。
PC在血浆中以无活性的酶原形式存在，当其 的重链氨基端上一个小肽被切下时，就变成有活性的 丝氨酸蛋白酶——活化的蛋白C（APC）。这一活化作 用是凝血酶在钙离子存在下与磷脂表面的凝血酶调节 蛋白所构成的复合物对PC催化作用而达到的。
肿瘤血栓的防治PPT课件
PE指来自静脉系统或右心 的血栓阻塞肺动脉或其分 支所致疾病，以肺循环和 呼吸功能障碍为其4主要临 床和病理生理特征。
二、凝血及抗凝血机制
内源
血管内膜下组织， 带负电荷的胶原纤维
↓
Ⅻ
Ⅻa →
↓ 前激肽→ 激肽释
释放酶 放酶
蛋白C （PC）
抗凝血酶 AT
外源
血管损伤
↓
Ⅺ
↓Ⅸ Ⅺa → ↓
Ⅸa
Ⅷ
PF3
内皮细胞表达组 织因子TF入血
Ⅶ
Ca
TF-Ⅶ
Ⅷ复合物
物（TFPI）
Ⅹ
↓ →
Ⅹa
凝血活酶
↓ Ⅴ、PF3、Ca ↓
纤维蛋白原FIB（Ⅰ因子）
酶原 →Ⅱa因子 →
整理版课件
交联纤维蛋白
5
凝血机制检验的临床意义
➢凝血酶原时间（PT）：检查外源性凝血因子 (Ⅱ、 Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ) 的一种过筛试验。正常参考值为 12~16 s。
整理版课件
1
• 一 静脉血栓栓塞症的概述 • 二 凝血与抗凝血机制 • 三 肿瘤与VTE • 四 肿瘤相关VTE的发病机制 • 五 肿瘤相关VTE的高危因素 • 六 VTE的诊断 • 七 VTE的预防与治疗
整理版课件
2
一、概 述
整理版课件
3
一、概 述
整理版课件
DVT好发于下肢深静脉， 发生于腘静脉以上部位的 近端 DVT是PE栓子的重 要来源。
整理版课件
10
三、肿瘤与VTE
VTE是肿瘤的重要并发症之一，发生率为
4%~20%，也是导致肿瘤患者死亡的原因之一。
• 肿瘤患者发生VTE的风险比非肿瘤患者高数倍。 • 住院和接受积极治疗的肿瘤患者是 VTE 发生的高危人群。 • 肿瘤患者伴血栓形成风险升高 4.1 倍，而化疗则升高 6.5 倍。 • 在所有 VTE 患者中，肿瘤患者占 20%，其中接受化疗的患者约占所有
二、凝血及抗凝血机制
内源
血管内膜下组织， 带负电荷的胶原纤维
↓
Ⅻ
Ⅻa →
↓ 前激肽→ 激肽释
释放酶 放酶
蛋白C （PC）
抗凝血酶 AT
外源
血管损伤
↓
Ⅺ
↓Ⅸ Ⅺa → ↓
Ⅸa
Ⅷ
PF3
内皮细胞表达组 织因子TF入血
Ⅶ
Ca
TF-Ⅶ
Ⅷ复合物
物（TFPI）
Ⅹ
↓ →
Ⅹa
凝血活酶
↓ Ⅴ、PF3、Ca ↓
纤维蛋白原FIB（Ⅰ因子）
酶原 →Ⅱa因子 →
整理版课件
交联纤维蛋白
5
凝血机制检验的临床意义
➢凝血酶原时间（PT）：检查外源性凝血因子 (Ⅱ、 Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ) 的一种过筛试验。正常参考值为 12~16 s。
整理版课件
1
• 一 静脉血栓栓塞症的概述 • 二 凝血与抗凝血机制 • 三 肿瘤与VTE • 四 肿瘤相关VTE的发病机制 • 五 肿瘤相关VTE的高危因素 • 六 VTE的诊断 • 七 VTE的预防与治疗
整理版课件
2
一、概 述
整理版课件
3
一、概 述
整理版课件
DVT好发于下肢深静脉， 发生于腘静脉以上部位的 近端 DVT是PE栓子的重 要来源。
整理版课件
10
三、肿瘤与VTE
VTE是肿瘤的重要并发症之一，发生率为
4%~20%，也是导致肿瘤患者死亡的原因之一。
• 肿瘤患者发生VTE的风险比非肿瘤患者高数倍。 • 住院和接受积极治疗的肿瘤患者是 VTE 发生的高危人群。 • 肿瘤患者伴血栓形成风险升高 4.1 倍，而化疗则升高 6.5 倍。 • 在所有 VTE 患者中，肿瘤患者占 20%，其中接受化疗的患者约占所有
恶性肿瘤与血栓形成
恶性肿瘤与血栓形成哈尔滨血液病肿瘤研究所 马 军 李家增1865年Trousseau观察到一例疑诊为恶性病的有胃肠症状的患者伴有游走性血栓性静脉炎，6个月后诊断为胃癌。
Trousseau的这一观察结果在以后的几个回顾性的广泛基础的研究和良好设计的前瞻性研究得以证实，因此也称为Trousseau症侯群。
从而确定恶性肿瘤与止血障碍之间的联系，肿瘤发生的止血异常有血栓形成和弥散性血管内凝血(DIC)。
与其它原因发生的血栓有所不同，它一般影响下肢深静脉，而且是孤立的，肿瘤的静脉血栓可以是游走性的，可累及浅静脉和深静脉，及一些少见的部位，如：上臂和胸部。
有些病例对抗凝治疗无效，在一些癌症患者，静脉血栓可以是首发症状，在患者还无任何其它症状时出现，直到数月甚或数年才发现肿瘤，静脉血栓是癌症的重要并发症大约可在4%~20%患者中发生动脉血栓少见可见于骨髓增生性疾病。
一、流行病学(一) 癌症患者血栓形成的发病率在癌症患者尸体解剖中经常见到血栓栓塞，与4%~20%的临床发生率相比尸检静脉血栓发生率可高达50%，癌症患者静脉血栓的发生率在胰腺、胃、脑、卵巢、肾和肺，以及出现转移瘤时最高，近来更发现淋巴瘤中静脉血栓发生率高，患者接受化疗时静脉血栓发生高6.5倍，还发现应用抗血管增生药者静脉血栓高，应用反应停治疗多发性骨髓瘤可导致大约7%~10%的下肢静脉血栓。
住院的癌症患者静脉血栓发生率高，癌症患者手术比非癌症患者同样手术术后深部静脉血栓增加2倍致死性肺栓塞增加3倍，通过前瞻性研究对癌症患者临床静脉血栓的发病率比较清楚的是乳腺癌患者在I或II期乳腺癌者应用他莫昔芬(Tamoxifen)治疗者血栓栓塞的危险约1%，在一组大规模的临床试验中，估价Tamoxifen对乳腺癌的预防，将高危的健康妇女随机分为Tamoxifen或安慰剂历时5年，深部静脉血栓的危险在Tamoxifen组每年为0.314%而安慰剂组为每年0.084%，与此相关的肺栓塞为0.069%和0.023%，而且在年龄大于50岁的妇女血栓发生率最高。
1马军-恶性肿瘤与血栓(1)
近期大手术 化疗 激素治疗 靶向治疗 促红细胞刺激因子治疗 留置中心静脉置管
精品课干件预因素
肿瘤因素
原发肿瘤的部位 （消化道、脑、肺、生殖系、 肾脏、血液） 疾病分期 （诊断后的最初3～6个月 肿瘤近期转移）
精品课件
1995-2011年华西医院确诊肺栓塞病例数
200
190 180
肺栓塞并非”罕见疾病”,我院每年
170
确பைடு நூலகம்例数明显增加!
160
150
140
确诊数 130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0 1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2009
2011
精品课件 年
肿瘤与VTE发生密切相关
所有VTE患者 ➢ 约 20%发生于肿瘤患者 ➢ 10%特发性VTE的患者2年内发现肿瘤
肿瘤患者新发VTE风险高 ➢ 15%的肿瘤患者有症状的VTE ➢ 肿瘤患者血栓形成的风险增加4.1倍 ➢ 接受化疗的患者风险增加6.5倍 ➢ 肿瘤手术患者VTE发生率高达40％
精品课件
Hillen Ann Oncol 2000 Geerts WH et al. Chest 2004;126(3 Suppl):338S-400S
Prandoni P. Blood 1992;100:3484-8
病例，男，46岁，主要为低热、咳血两周。 经CT及支气管镜诊断为非小细胞肺癌（NSCLC)。
给予健泽及顺泊化疗（GC方案）共进行二 个疗程。停疗后四天突然发生胸痛、呼吸困难。 经上呼吸机治疗无效死亡。
第七节恶性肿瘤ppt课件
结肠造口：即人工肛门，是近端结肠 固定于腹壁外而形成的粪便排出通道。
造口的特征是不能自主控制粪便的排放。
（二）肠造口术后常规护理
• • • • • 术后2-3天造口开放，应患侧卧位 观察粘膜血运情况 定期用手指扩张造口预防狭窄 排气或造口开放后可进食 饮食护理 少渣易消化食物，避免辛辣刺 激、产气、生冷及增进肠蠕动食物，定时 进食 • 养成定时排便的习惯
*原因：
• • • • • • 肿瘤本身导致腹泻 化疗相关腹泻 胃肠道术后的吸收不良性腹泻 放射治疗发生放射性肠炎导致腹泻 肠运动功能障碍引起腹泻 消化道感染导致腹泻
*护理措施
（1）评估 （2）监测病情，及时发现脱水征象 （3）协助医生留取血样，标本 （4）做好皮肤护理 （5）饮食指导：禁高纤维、高脂肪食物 （6）正确服用止泻药
（六）正确指导饮食 宜：多饮水，多食 忌：产气、产臭味
蔬菜和水果，注意 卫生
坚硬等食物
2005年8月因患结肠 癌晚期做结肠癌手术
并
成为“造口”人。 2007年参加了青海湖 环湖自行车赛。 2008年5月27日，在 南京成为奥运火炬手。
谢 谢！
危险信号
1．身体表面或表浅部位可触及肿块逐渐增大。如乳腺、皮 肤、口腔或其他部位。 2．持续性消化功能异常，或进食后上腹饱胀感。 3．吞咽食物时胸骨后不适感或鲠噎感。 4．持续性咳嗽，痰中带血。 5．耳鸣、听力减退、鼻塞、鼻衄，抽吸咳出的鼻咽分泌物 带血。 6．月经期外或绝经后不规则的阴道出血，特别是接触性出 血。 7．大便潜血、便血、血尿。 8．久治不愈的伤口、溃疡。 9．疣或黑痣短期内增大、色泽加深、痒、脱毛、溃烂等。 10．原因不明体重减轻。
引言
中国，有超过一百万的肠道疾 病患者接受造口治疗，且以每年 十万的速度递增。 在这个触目惊心的数字后面， 是造口病人身体的折磨和心灵的 痛苦。他们身患病症，内心苦闷 而无助……
造口的特征是不能自主控制粪便的排放。
（二）肠造口术后常规护理
• • • • • 术后2-3天造口开放，应患侧卧位 观察粘膜血运情况 定期用手指扩张造口预防狭窄 排气或造口开放后可进食 饮食护理 少渣易消化食物，避免辛辣刺 激、产气、生冷及增进肠蠕动食物，定时 进食 • 养成定时排便的习惯
*原因：
• • • • • • 肿瘤本身导致腹泻 化疗相关腹泻 胃肠道术后的吸收不良性腹泻 放射治疗发生放射性肠炎导致腹泻 肠运动功能障碍引起腹泻 消化道感染导致腹泻
*护理措施
（1）评估 （2）监测病情，及时发现脱水征象 （3）协助医生留取血样，标本 （4）做好皮肤护理 （5）饮食指导：禁高纤维、高脂肪食物 （6）正确服用止泻药
（六）正确指导饮食 宜：多饮水，多食 忌：产气、产臭味
蔬菜和水果，注意 卫生
坚硬等食物
2005年8月因患结肠 癌晚期做结肠癌手术
并
成为“造口”人。 2007年参加了青海湖 环湖自行车赛。 2008年5月27日，在 南京成为奥运火炬手。
谢 谢！
危险信号
1．身体表面或表浅部位可触及肿块逐渐增大。如乳腺、皮 肤、口腔或其他部位。 2．持续性消化功能异常，或进食后上腹饱胀感。 3．吞咽食物时胸骨后不适感或鲠噎感。 4．持续性咳嗽，痰中带血。 5．耳鸣、听力减退、鼻塞、鼻衄，抽吸咳出的鼻咽分泌物 带血。 6．月经期外或绝经后不规则的阴道出血，特别是接触性出 血。 7．大便潜血、便血、血尿。 8．久治不愈的伤口、溃疡。 9．疣或黑痣短期内增大、色泽加深、痒、脱毛、溃烂等。 10．原因不明体重减轻。
引言
中国，有超过一百万的肠道疾 病患者接受造口治疗，且以每年 十万的速度递增。 在这个触目惊心的数字后面， 是造口病人身体的折磨和心灵的 痛苦。他们身患病症，内心苦闷 而无助……
病理学课件PPT 肿瘤
肿瘤
(tumor,neoplasm)
概述
• 一种常见病、多发病，其中恶性肿瘤是目前危 害人类健康最严重的一类疾病。
• 我国城市地区居民恶性肿瘤死亡率居死因第一 位。
• 随着我国人口老龄化的进程，加之城市人口比 例逐年增高，城镇工业生产迅速发展，环境污 染日益严重，吸烟等不良生活习惯相当普遍， 恶性肿瘤的危害性还将日益增加。
• 异型性小者，表示肿瘤组织和正常组织相似，成熟程度高、 分化程度高；
• 异型性大者，表示肿瘤组织和正常组织差异大，成熟度低、 分化程度低。
• 区别这种异型性的大小是诊断肿瘤，确定其良、恶 性的主要组织学依据。
• 良性肿瘤异型性不明显； • 恶性肿瘤常具有明显的异型性。
间变（anaplasia）
• 概念：细胞缺乏分化、未分化。 • 由未分化细胞构成的恶性肿瘤也称为间
肿瘤的血管形成
诱导血管的生成能力是恶性肿瘤能 生长、浸润与转移的前提之一。
肿瘤的血管生成
• 肿瘤细胞本身和浸润到肿瘤组织内及其周围 的炎细胞(主要是巨噬细胞)能产生一类血管 生成因子
• VEGF（血管内皮细胞生长因子）
• 新生的毛细血管既为肿瘤的生长提供了营养， 又为肿瘤的转移准备了条件。
肿瘤的演进
病理性核分裂像时，对于诊断恶性肿瘤具有重要的意义。
平 滑 肌 肉 瘤
图注：中等分化型平滑肌肉瘤，瘤细胞呈 梭形或带状，胞浆稀少，核胖梭形，染色 质粗大浓染，核分裂像每10个高倍视野约 10个。
肿瘤细胞的异型性
• 胞浆的改变
• 胞浆相对较少； • 由于胞浆内核蛋白体增多，胞浆呈嗜碱性； • 因为瘤细胞产生的异常分泌物或代谢产物而
• 瘤细胞核的大小、形状及染色不一致。
• 细胞核的体积增大，胞核与细胞浆的比例增大； • 核大小及形状不一，并可出现巨核、双核、多核或奇异形的
(tumor,neoplasm)
概述
• 一种常见病、多发病，其中恶性肿瘤是目前危 害人类健康最严重的一类疾病。
• 我国城市地区居民恶性肿瘤死亡率居死因第一 位。
• 随着我国人口老龄化的进程，加之城市人口比 例逐年增高，城镇工业生产迅速发展，环境污 染日益严重，吸烟等不良生活习惯相当普遍， 恶性肿瘤的危害性还将日益增加。
• 异型性小者，表示肿瘤组织和正常组织相似，成熟程度高、 分化程度高；
• 异型性大者，表示肿瘤组织和正常组织差异大，成熟度低、 分化程度低。
• 区别这种异型性的大小是诊断肿瘤，确定其良、恶 性的主要组织学依据。
• 良性肿瘤异型性不明显； • 恶性肿瘤常具有明显的异型性。
间变（anaplasia）
• 概念：细胞缺乏分化、未分化。 • 由未分化细胞构成的恶性肿瘤也称为间
肿瘤的血管形成
诱导血管的生成能力是恶性肿瘤能 生长、浸润与转移的前提之一。
肿瘤的血管生成
• 肿瘤细胞本身和浸润到肿瘤组织内及其周围 的炎细胞(主要是巨噬细胞)能产生一类血管 生成因子
• VEGF（血管内皮细胞生长因子）
• 新生的毛细血管既为肿瘤的生长提供了营养， 又为肿瘤的转移准备了条件。
肿瘤的演进
病理性核分裂像时，对于诊断恶性肿瘤具有重要的意义。
平 滑 肌 肉 瘤
图注：中等分化型平滑肌肉瘤，瘤细胞呈 梭形或带状，胞浆稀少，核胖梭形，染色 质粗大浓染，核分裂像每10个高倍视野约 10个。
肿瘤细胞的异型性
• 胞浆的改变
• 胞浆相对较少； • 由于胞浆内核蛋白体增多，胞浆呈嗜碱性； • 因为瘤细胞产生的异常分泌物或代谢产物而
• 瘤细胞核的大小、形状及染色不一致。
• 细胞核的体积增大，胞核与细胞浆的比例增大； • 核大小及形状不一，并可出现巨核、双核、多核或奇异形的
肿瘤(病理学) ppt课件
▪ 3.胞浆呈嗜碱性
ppt课件
24
ppt课件
25
三、肿瘤细胞的代谢特点
▪ 1.糖代谢—糖酵解为主
▪ 2.蛋白质代谢—合成多于分解,合成肿瘤蛋 白
▪ ①掠夺正常细胞蛋白致恶液(病)质 ▪ ②肿瘤相关抗原 ▪ 3.核酸代谢—DNA、RNA合成代谢增强 ▪ 4.酶系统改变—酶含量与活性改变 ▪ 肝癌—碱性磷酸酶增加和AFP(+)骨肉瘤—碱
ppt课件
20
纤维组织 纤维瘤 纤维肉瘤
ppt课件
21
▪ （二）肿瘤细胞的异型性
▪ 1.肿瘤细胞的多形性 恶性肿瘤细胞一般比来源 细胞大，且大小不一,形 态各异,有瘤巨细胞。
▪
ppt课瘤件细胞排列紊乱，层次增多
22
正常核分裂像
ppt课件
23
▪ 2.核的多形性
▪ 核大、可出现双核、多核、分叶核、巨核、 奇异核、核大小不一，核染色质粗颗粒状、核染 色加深、核膜增厚、核仁增大、数目增多，有病 理性核分裂(如不对称核分裂、三极、四级核分 裂)，核浆比例增大接近1:1(正常1:4至1:6)
▪ 部位：腺、柱、立上皮
▪ 类型：①囊腺瘤②纤维腺瘤
▪
③多形性腺瘤④息肉状腺瘤
乳腺 纤维 腺瘤
ppt课件
58
▪ （二）恶性上皮性肿瘤 ▪ 1.鳞状细胞癌 ▪ 部位：原有鳞状上皮覆盖部位皮肤、 ▪ 唇、喉、子宫颈、阴道、食管、阴茎及鳞 ▪ 化上皮等 ▪ 大体---菜花，溃疡。 ▪ 镜下---巢状 条索状 间、实质清楚 ▪ 2.腺上皮癌 ▪ 胃肠 胆囊 子宫体 ▪ 大小、形状不一，腺样、细胞排列紊乱
肉瘤多见 肝 肺多见
原发瘤 血管
转移瘤
V/Cap) 肺、肝
血栓的预防及护理ppt课件
下肢髂、股静脉血栓以左侧多见，为右侧2～3倍，可能与 左髂静脉行径较长，右髂动脉跨越其上，使左髂静脉受到 不同程度的压迫有关。
下肢静脉血栓，尤其是主干静脉血栓形成后，患侧肢体血 液回流受阻。在急性期，血液无法通过主干静脉回流，使 静脉内压力迅速增高，血液中的水分通过毛细血管渗入组 织中，造成组织肿胀。同时，静脉压增高，迫使侧支静脉 扩张、开放，淤积的血液通过侧支静脉回流，使肿胀逐渐 消退。
23
问题讨论
下肢静脉血栓的患者发生肺栓塞的概率是多少？ 下肢静脉血栓的患者能否穿抗血栓弹力袜进行血栓的治疗？
24
Logo
12
深静脉下肢血栓的检查化验
颈部及双下肢血管超声。 CT、MRI。 血栓弹力图。 D二聚体（D-D）和纤维蛋白原降解产物（FDP）：供参 考，若阴性可排除DVT。 查凝血功能。
13
血栓的并发症
肺栓塞：最严重。形成1～2周最不稳定。下肢DVT引发 肺栓塞概率为90% 静脉血栓后遗症：多数堵塞的血管能再通，但瓣膜被 破坏，造成瓣膜功能不全使步行时静脉压增高，病人出 现下肢肿胀、色素沉着、皮肤湿疹、溃疡等淤血症状。
10
Homans征
Homans征： 将患者足向背侧 急剧弯曲时，可 引起小腿肌肉深 部疼痛
测量部位： 髌骨上缘15cm 髌骨下缘10cm
11
深静脉下肢血栓临床表现
局部疼痛感，行走时加剧。 局部沉重感，站立时症状加重。 患肢肿胀，较健侧同一部位周径大于1cm以上，除外其它 因素。 患肢轻度发绀，局部皮肤温度升高，可出现红斑压痛。 Homans征阳性：将足尖向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌 肉深部疼痛。 Luke’s征阳性：前后位压迫腓肠肌时疼痛增加。 浅静脉曲张。
下肢静脉血栓，尤其是主干静脉血栓形成后，患侧肢体血 液回流受阻。在急性期，血液无法通过主干静脉回流，使 静脉内压力迅速增高，血液中的水分通过毛细血管渗入组 织中，造成组织肿胀。同时，静脉压增高，迫使侧支静脉 扩张、开放，淤积的血液通过侧支静脉回流，使肿胀逐渐 消退。
23
问题讨论
下肢静脉血栓的患者发生肺栓塞的概率是多少？ 下肢静脉血栓的患者能否穿抗血栓弹力袜进行血栓的治疗？
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12
深静脉下肢血栓的检查化验
颈部及双下肢血管超声。 CT、MRI。 血栓弹力图。 D二聚体（D-D）和纤维蛋白原降解产物（FDP）：供参 考，若阴性可排除DVT。 查凝血功能。
13
血栓的并发症
肺栓塞：最严重。形成1～2周最不稳定。下肢DVT引发 肺栓塞概率为90% 静脉血栓后遗症：多数堵塞的血管能再通，但瓣膜被 破坏，造成瓣膜功能不全使步行时静脉压增高，病人出 现下肢肿胀、色素沉着、皮肤湿疹、溃疡等淤血症状。
10
Homans征
Homans征： 将患者足向背侧 急剧弯曲时，可 引起小腿肌肉深 部疼痛
测量部位： 髌骨上缘15cm 髌骨下缘10cm
11
深静脉下肢血栓临床表现
局部疼痛感，行走时加剧。 局部沉重感，站立时症状加重。 患肢肿胀，较健侧同一部位周径大于1cm以上，除外其它 因素。 患肢轻度发绀，局部皮肤温度升高，可出现红斑压痛。 Homans征阳性：将足尖向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌 肉深部疼痛。 Luke’s征阳性：前后位压迫腓肠肌时疼痛增加。 浅静脉曲张。
恶性肿瘤与血栓-马军2009csco
血流滞留 长期卧床（术后、再发时） 腹水所致血管压迫 血管内皮细胞障碍 抗癌剂治疗、放射线治疗 血管新生抑制剂 手术、廓清操作 癌细胞所致血管内皮细胞的抗血栓性能低下 凝血系统亢进 术后的高凝状态 癌细胞使血小板的激活 Tumor procoagulant (tissue factor 等） 细胞因子（Ⅱ-1，TNF，VEGF）
不同肿瘤或不同治疗方式的血栓发生率
恶性脑膜瘤（n=75） 宫颈癌（n=75） （DDP+EPO+放疗） 前列腺癌（n=30） 宫颈癌（n=53） （DDP+EPO+放疗） 卵巢癌（n=47） 生殖细胞肿瘤（n=179） 非霍奇金淋巴瘤（n=93） 霍奇金病（n=177) 肺癌（n=537） 宫颈癌（n=72） （DDP+放疗）
阿加曲班 100% 肝 45min 0.75μg/kg/min 1.5-3 .baselinePTT 比伐卢定 75% 蛋白 25min 0.125mg/kg bolus 1.5-2.5 .baselinePTT 25% 肾水解 0.125mg/kg/hr 磺达肝癸钠 100% 肾 18hrs 0.1mg/kg once daily 0.5-1mg/L 4hours post-dose
补体、活性酸素和微循环障碍
增殖因子
血小板活化
血管新生抑制因子
F2
凝血酶原
F1+2
凝血酶 凝血酶
AT
aa AT
VEGF receptor 表达 VEGF 血管生成素产生 游离 （内皮细胞） （血小板） 内皮细胞的通透性增强 血管平滑肌的PDGF， TGFb产生
bFGF游离 PA，PAI游离 ProMMP2 （内皮细胞） （内皮细胞） 活化
癌细胞和炎症细胞的相互作用和血栓形成
不同肿瘤或不同治疗方式的血栓发生率
恶性脑膜瘤（n=75） 宫颈癌（n=75） （DDP+EPO+放疗） 前列腺癌（n=30） 宫颈癌（n=53） （DDP+EPO+放疗） 卵巢癌（n=47） 生殖细胞肿瘤（n=179） 非霍奇金淋巴瘤（n=93） 霍奇金病（n=177) 肺癌（n=537） 宫颈癌（n=72） （DDP+放疗）
阿加曲班 100% 肝 45min 0.75μg/kg/min 1.5-3 .baselinePTT 比伐卢定 75% 蛋白 25min 0.125mg/kg bolus 1.5-2.5 .baselinePTT 25% 肾水解 0.125mg/kg/hr 磺达肝癸钠 100% 肾 18hrs 0.1mg/kg once daily 0.5-1mg/L 4hours post-dose
补体、活性酸素和微循环障碍
增殖因子
血小板活化
血管新生抑制因子
F2
凝血酶原
F1+2
凝血酶 凝血酶
AT
aa AT
VEGF receptor 表达 VEGF 血管生成素产生 游离 （内皮细胞） （血小板） 内皮细胞的通透性增强 血管平滑肌的PDGF， TGFb产生
bFGF游离 PA，PAI游离 ProMMP2 （内皮细胞） （内皮细胞） 活化
癌细胞和炎症细胞的相互作用和血栓形成
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40% receive ACCP recommended prophylaxis
PROTECHT研究：化疗患者的血 栓预防
• 那屈肝素组显著降低化疗患者的血栓栓塞
风险
P=NS
P=0.033
P=0.177
• 2个组中各发生11起静脉血栓栓塞事件 • 血栓栓塞事件中有15起发生在肺癌患者 (那屈肝素组4%，安慰剂组8.8％。
1 0.80%
安慰剂 那屈肝素 0.3 mL
p < 0.05
0.5
0.36%
NS
0.36%
0.18% 0.09%
3－21％
无行动能力
14％
化疗
8－10％
激素治疗
2％
Hillen Ann Oncol 2000
预防与治疗：临床问题
• 住院患者是否应该接受针对VTE的预防性抗
凝治疗？
• 门诊、可活动患者是否应该在全身化疗的
同时进行预防性抗凝治疗？
• 手术患者是否需要围手术期VTE预防？ • 恶性肿瘤患者出现VTE，最佳的可以预防
肺栓塞发生率
肿瘤类型与VTE
• 北京协和医院曾回顾2002－2008年 间43,967例实体恶性肿瘤住院患者
• 120例(0.27%)发生肺栓塞
Ma SQ, Lin Y, Ying HY, et al. Solid malignancies complicated with pulmonary embolism: clinical analysis of 120 patients. Chin Med J, 2010;123(1):29-33.
VTE = DVT + PE 同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式
静脉血栓栓塞症 （VTE） ——主要的致死性疾病之一
• 每年VTE导致的死亡人数比乳腺癌或艾滋病
死亡人数多4－5倍1,2
• 在美国每年肺栓塞症（PE）导致约三十万
人死亡1
• VTE住院患者致死率1 = 12% • PE: 老年患者中年死亡率达 39% 3 • DVT: 老年PE也患许者是住中院患年者中死最亡有可率能预达防的致21死%性疾3病4
1. ACS. Breast cancer facts and figures. 2001. 2. Anderson, et al. Arch Intern Med 1991. 3. Kniffin WD Jr, et al. Arch Intern Med 1994;154(8):861-6. 4. Clagett, et al. Chest 1995;108:312S-334S.
给予健泽及顺泊化疗（GC方案）共进行二 个疗程。停疗后四天突然发生胸痛、呼吸困难。 经上呼吸机治疗无效死亡。
临床诊断：化疗后肺感染， 左心衰竭。
进行局部解剖 死因：肺静脉栓塞。
不同肿瘤或不同治疗方式性脑膜瘤（n=75） 宫颈癌（n=75）
（DDP+EPO+放疗） 前列腺癌（n=30） 宫颈癌（n=53）
发病机制
Virchow’s理论
高凝状态
肿瘤相关 促凝因子 细胞因子 促凝反应
血管壁损伤
肿瘤相关 直接侵蚀 中心静脉置管 抗癌损伤内皮 C因子损伤内皮
血液淤滞
肿瘤相关 卧床 体弱 瘤栓 肿瘤压迫
癌症手术患者VTE发生率高达40 ％
癌症患者相关VTE风险因素
危险因素
VTE发生率
癌症手术
20－40％
中心静脉导管
血栓形成 肿瘤患者的隐形杀手
恶性肿瘤猝死患者的尸检表明：肺栓 塞的检出率45~55%，脑、肝、心脏及其他 脏器血栓形成或栓塞也 非少见。
恶性肿瘤患者易患VTE的因素
Rudolf Virchow (1821-1902)
肿瘤病人的 高凝状态
血管壁损伤
Virchow’s理论
静脉血淤积
血小板异常
病例，男，46岁，主要为低热、咳血两周。 经CT及支气管镜诊断为非小细胞肺癌（NSCLC)。
高
1.00
入院后183天内的死亡机率 DVT/PE 和恶性肿瘤
0.80
Probability of Death
0.60 0.40 0.20 0.00
0
恶性肿瘤
单纯DVT/PE
非恶性肿瘤
20 40 60 80 100 120 140 160 180 Number of Days
Levitan N, et al. Medicine 1999;78:285
52% at risk for VTE
(50% receive ACCP recommended prophylaxis)
Surgical
64% at risk for VTE
Medical
42% at risk for VTE
59% receive ACCP recommended prophylaxis
恶性肿瘤和血栓课件课件
恶性肿瘤患者血栓栓塞
静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内形成血凝块， 导致深静脉血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)。
静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism,
VTE)
深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT) 肺栓塞症 (pulmonary thromboembolism, PE)
（DDP+EPO+放疗） 卵巢癌（n=47） 生殖细胞肿瘤（n=179） 非霍奇金淋巴瘤（n=93） 霍奇金病（n=177) 肺癌（n=537） 宫颈癌（n=72）
（DDP+放疗）
注：上述肿瘤患者皆为接受化疗者
24.0
22.6 17.0
13.0 10.6 8.4
6.6 6.0 4.4
2.7
恶性肿瘤合并VTE死亡率大幅升
NNT = 22.7%)
事件发生率％
低分子肝素对普外科手术患者进 行VTE预防
那屈肝素与安慰剂在接受普外科手术的癌症与非癌症患者中的比较 4498名病人，多中心、随机、双盲试验 33.5% 伴有癌症 那屈肝素 (0.3 mL 每天一次) vs. 安慰剂， 至少7天
患者 (%)
p < 0.05
VTE复发的治疗药物？
• 恶性肿瘤患者没有出现VTE，是否需要接受
抗凝药物治疗以提高生存？
Lyman GH, et al. J Clin Oncol 25:5490-5505.
ENDORSE研究 全球VTE预防现状
68,183例患者；32个国家，358个医疗机构 入组时间2006.8.2~2007.1.4