家庭情况调查表&贫困认定表
学生及家庭情况调查表
联系电话
家庭成员情况
姓 名
年 龄
与学生
关 系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。家庭收入主要来。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债金额及原因：。
附件1：
学生及家庭情况调查表
学院：专业：班级：
学生本人基本情况
姓 名
性别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治 面貌
入学前
个 人
特 长
计算机
孤儿
□是√否
单亲
□是√否
低保
□是√否
烈士子女
□是 √否
赡养人口数
残疾
□是√否
残疾类型
是否低收入家庭
□是 √否
家庭通讯信息
详细通讯地址
其他情况：。
签 章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称： （加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通
讯地址
邮政编码
联系电话
（加区号） －
注：本表供学生申请家庭经济困难认定使用。可复印。请如实填写，到所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
大学学生家庭情况调查表
学
生
情
况
学院
专业
学号
类型
□本科□研究生
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号
政治面貌
户籍类型
□城镇□农村
补充情况：原建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
特困供养学生：□是□否；孤儿：□是□否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生：□是□否；残疾人子女：□是□否；边缘易致贫家庭学生：□是□否；
家庭提供生活费元/月
家庭突发情况：（如家庭遭遇重大自然灾害、家庭成员突发重病等，写明具体情况及损失）
个人承诺：
学生本人签名：监护人签名：年月日
学院（研究院）意见：
以上情况是否属实：□是□否
经办人：（单位盖章）
注：1.本表用于申请家庭经济困难学生认定时，培养单位处需有该单位签字盖章；
2.个人承诺处需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难家庭学生：□是□否。
家
庭
情
况
家庭详细地址
联系电话
姓名
出生年月
与学生关系
工作（学习单位）
职业/职务/职称
受教育程度
年收入（元）
健康状况
家庭经济情况有关信息
家庭（户籍）人口共人，家庭主要收入来源，上一年各种收入总计元，各种支出总计元。家庭负债原因，负债总金额元。
家庭住房类型：□自建楼房□自建平房□商品房□经济适用房□福利房□借住亲友房屋□租房□其他
家庭住房面积：平方米
家庭电器及交通工具：□冰箱□电人情况：赡养老人共人，分别是，其中人为本家庭独立赡养，人为多家庭共同赡养；
学生家庭经济情况入户调查表范文
学生家庭经济情况入户调查表范文一、学生基本信息。
学生姓名：[姓名]性别：[性别]就读学校：[学校名称]年级：[年级]二、家庭人口信息。
1. 家庭成员构成。
家里一共[X]口人，就像一个小小的战队呢。
首先是爸爸妈妈，他们是这个家的顶梁柱。
爸爸[爸爸的年龄]岁啦，在[爸爸的工作单位名称]上班，不过他那工作可辛苦，工资也不是很高，每个月就挣个[具体金额]元左右，就像在地里辛苦耕种的老黄牛，虽然努力，但收获有限。
妈妈[妈妈的年龄]岁，在[妈妈的工作单位名称]做[妈妈的工作内容]。
她一边要忙工作，一边还要照顾家里，妈妈的工资大概是[具体金额]元一个月。
有时候为了能多挣点钱，她还会接一些兼职，比如给人家做手工活儿什么的。
家里还有爷爷奶奶（或者外公外婆），他们年纪都大了，身体也不是很好。
爷爷[爷爷的健康状况简单描述]，奶奶[奶奶的健康状况简单描述]。
他们没有什么收入来源，主要靠爸爸妈妈每个月给点生活费过日子呢。
我还有个弟弟（或者妹妹），他（她）在[弟弟/妹妹就读的学校名称]上学，也是个调皮捣蛋的小机灵鬼。
不过弟弟（妹妹）上学也需要花钱，各种书本费、文具费加起来也是一笔不小的开支。
2. 家庭居住情况。
我们家住在[具体住址]，房子是租来的，一个月房租就要[具体金额]元呢。
那房子不大，也就[X]平方米左右，就像个小小的蜗牛壳，但是一家人挤在一起也挺温馨的。
家里的家具都很简单，几张床、一个小桌子和几把椅子，都是用了很久的老物件了。
三、家庭收入情况。
1. 主要收入来源。
就像前面说的，爸爸妈妈的工资是家里的主要收入来源。
爸爸每个月[具体金额]元，妈妈每个月[具体金额]元，加起来总共也就[家庭月总收入金额]元左右。
有时候爸爸厂里效益好，会有一点奖金，但那也是看运气的事儿，不是每个月都有的。
家里还种了一点地，就在老家的那一小块田地里。
每年种点蔬菜、粮食什么的，主要是自己吃，偶尔也能卖点小钱，像去年卖菜一共挣了[具体金额]元左右，就像天上偶尔掉下来的小馅饼。
附表一：家庭情况调查表
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表一：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：大一
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
家庭情况调查表【范本模板】
高等学校学生及家庭情况调查表学校：_____ 院（系）：____ 专业：____ 年级：______注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用.可复印.请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
大学生家庭情况调查表学校：--—-—-————————院（系)：-————-—--——-——专业：——--——————-—--年级：———---————-—-—贫困生申请表格范例学校：附件2：高等学校学生及家庭情况调查表学校: 院（系）: 专业：年级：授权人（以下简称“授权人”):身份证号码:被授权人(以下简称“被授权人”）：身份证号码：授权事项：授权人兹依照中华人民共和国的相关法律法规授予被授权人代表授权人办理与国家开发银行生源地信用助学贷款有关的全部事宜（国家开发银行及其分行要求必须由授权人亲自办理的除外），包括但不限于：1. 按照国家开发银行及其分行的要求签署、续签、修改《国家开发银行生源地信用助学贷款借款合同》（以下简称“借款合同"）及国家开发银行及其分行要求的其他相关文件;和2。
经国家开发银行及其分行事先书面许可,依照借款合同及相关文件的约定及要求履行相关义务。
授权期限:本授权委托书有效期为五年，自授权人、被授权人及见证人签署本授权委托书之日起生效。
声明及保证:授权人特此声明及保证未经国家开发银行及其分行事先书面许可,不再向被授权人之外的其他任何人授权办理本授权委托书中约定的授权事项。
任何与本授权委托书内容不一致的其他授权委托书的效力均不得对抗本授权委托书。
签署：授权人（签字、捺印）:被授权人（签字、捺印):见证人: 重庆市酉阳县学生资助管理中心（签字、盖章）：日期：年月日附件4：生源地信用助学贷款相关知识一、什么是生源地信用助学贷款(简称生源地贷款）？指由国家开发银行向符合条件的、入学前户籍在我县的家庭经济困难普通高校新生和在校生发放的助学贷款。
家庭情况调查表、认定表
单位名称：
(加盖公章)
年月日
学生家庭所在地县级民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
_________年_____月____日
民政部门信息
乡镇或街道民政部门
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
县级
民政部门
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
附件2：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
附件1：
高等学校学生及家庭情况调查表
新疆财经大学学院班：学号：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业中学
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
固定电话：(区号)-手机：
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
新疆农业大学_________________学院___________班学号：____________
学生本人基本情况
姓名
性别
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
专业
出生年月
入学时间
家庭联系电话
本人在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难□
高校学生家庭情况调查表
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
家庭状况问卷调查表
家庭状况问卷调查表
家庭状况问卷调查表：
一、家庭基本信息
二、家庭经济状况
6.您的家庭年总收入大约是多少？
7.您的家庭主要收入来源是什么？（请选择所有适用的选项）
o工资/薪水
o自营生意
o投资收益
o养老金/退休金
o社会福利
o其他（请说明）
1
8.您的家庭月均支出大约是多少？
9.您的家庭主要支出项目是什么？（请选择所有适用的选项）
o房租/房贷
o食品/日常用品
o教育费用
o医疗费用
o交通费用
o娱乐休闲
o其他（请说明）
三、家庭生活环境
10.您的家庭居住环境是怎样的？（请选择所有适用的选项）
o城市
o郊区
o农村
o公寓
o独立住宅
o其他（请说明）
11.您的家庭住房面积大约是多少平方米？
12.您的家庭是否有以下设施？（请选择所有适用的选项）
o自来水
o电力
o燃气
o卫生设施（卫生间、浴室）
o互联网
o电视
o其他（请说明）
2
四、家庭教育情况
13.您的家庭中有哪些成员正在接受教育？（请列出姓名、所在学校/教育机
14.您对家庭成员的教育投入（包括时间、金钱和精力）有何看法？
五、其他信息
15.您认为还有哪些关于家庭状况的信息对我们了解您有所帮助？
感谢您花时间填写这份问卷。
我们承诺会对您的个人信息保密，并仅用于本次调查的目的。
如有任何疑问或需要进一步的信息，请随时与我们联系。
3。
家庭情况调查表
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况无
家庭遭受自然灾害情况：无。家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
附件2：家庭情况调查表
学院（部）：专业：学号：导师：
学生本人基本情况
姓名
性别
男
出生年月
民族
汉
身份证号码
政治面貌
党员
入学前
户口
□城镇农村
家庭人口数
6
毕业
学校
个人
特长
打球
孤残
□是否
单亲
□是否
烈士子女
□是否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
年月日
民政Байду номын сангаас门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
高校学生家庭情况调查表完整版
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年 级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济困难 □
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济特别困难 □
C.家庭经济突发事件特殊困难 □
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员体质健康状况调查表
家庭成员体质健康状况调查表
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 与调查者的关系：
体质评估
请根据以下标准，在每个选项中选择最适合该家庭成员的一项。
1. 身高体重指数（BMI）
- 低于18.5：偏瘦
- 18.5-23.9：正常
- 24-27.9：超重
- 高于28：肥胖
2. 饮食惯
- 优质均衡：包含五谷杂粮、蔬菜、水果、蛋白质食物等
- 不均衡：食物种类单一或缺乏某些营养素
- 过度摄入：高热量、高油脂、高糖分的食物
3. 运动情况
- 经常运动：每周进行有氧运动和力量训练
- 偶尔运动：不定期进行运动或只进行一种运动方式
- 缺乏运动：几乎不进行体育锻炼
4. 吸烟与饮酒
- 从不吸烟或饮酒
- 偶尔吸烟或饮酒
- 频繁吸烟或饮酒
5. 睡眠质量
- 良好：每晚睡眠时间充足，睡眠质量好
- 一般：睡眠时间不稳定或存在一定程度的睡眠问题
- 不好：睡眠时间不足，经常醒来或有严重睡眠问题
总结
请根据以上评估内容，总结该家庭成员的体质健康状况，并提出改善建议。
注意：该调查仅供参考，真实情况需要进一步评估和确认。
以上所提供的信息仅作参考之用，具体情况需要咨询相关专业人士。
学生家庭情况调查表
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学项目用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
学生及家庭情况调查表
附件1：
新疆工程学院
学生及家庭情况调查表
系（部）：专业：班级：
学生本人基本情况姓名性别
出生年
月
民族
身份证
号码
政治面
貌
入学前
户口
□城镇□农村家庭人
口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是
□否
单亲□是□否烈士子女□是□否
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（加区号） --
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章学生
本人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通
讯地址
邮政编码联系电话（加区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定使用。
可复印。
请如实填写，到所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
学生家庭情况调查表
猪（头）
家庭劳动力情况
四年级二班学生及家庭情况调查表
学校：四寨民族小学班主任:吴昌培
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
其他
住房情况
喂养牲畜情况
砖混结构平房（间）
土墙瓦房（间）
草房（间）
马（匹）
学生家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人特长孤残□是□否 Nhomakorabea单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
高校学生家庭情况调查表
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院(系)：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月民族Fra bibliotek身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：此表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
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影响ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况无
家庭遭受自然灾害情况：无。家庭遭受突发意外事件：无
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：无业。家庭欠债情况：负债累累
其他情况：
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇政府或当地民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
政府或
民政部
门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：湖南城市学院
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
汉
身份证
号码
政治面貌
家庭人均
年收入
学院（部）
专业
房地产经营与管理
学号
年级
班级
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
1、家庭经济困难，确实无力承担在校期间的学费和生活费
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：学院：专业：班级：学号：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生
年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□农村
家庭人口数
毕业
学校
西宁市第二十八中
个人
特长
孤残
□否
单亲
□否
烈士子女
□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
2、生活俭朴，无不良生活习惯
3、遵纪守法，学习刻苦。
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：
年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
D.家庭经济不困难□
认定决定
院
系
意
见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为
。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院系提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。
调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）