邀请院外专家会诊(手术)申请单
外院专家会诊邀请函
外院专家会诊邀请函
医院：
为使患者得到及时、准确的诊断及治疗，特邀请贵院专家到我院为患者会诊。
邀请
专家
□指定专家；□被邀医院推荐。若为指定专家，专家信息为：
科室
姓名
专业
职称
若指定专家不能出诊，同意由被邀医院推荐专家：□是；□否
患者病情摘要
姓名
性别
年龄
诊断
病情简介治疗经过
会诊
原因
□患方要求；□病情需要。
目的
□明确诊断；□指导治疗；□会诊手术。
时间
科室
联Байду номын сангаас人
电话
患方意见：
签名：
年 月日
申请医师：
科室意见：
签名：
年 月 日
医务科意见：
（盖章）
年 月 日
医务科电话：
邀请院外专家会诊申请审批表
注：本审批表一式两份，医务科和科室各保存一份。
洪湖大沙湖医院
邀请院外专家会诊申请审批表
患者姓名
夏传芝
性别
女
年龄
73岁
住院号
20140041
科室
外科
床号
52床
入院日期
2014.1.4
目前诊断
胆囊结石、胆总管结石。
病历摘要
主因“尿黄、乏力一周”入院,否认高血压、糖尿病、冠心病，否认药敏史。PE：T36.8℃、P88bpm、R20bpm、BP100/60mmHg.营养中等,发育正常,神清，表情自如，步入病房,查体合作。全身皮肤粘膜中度黄染，浅表淋巴结未及，双瞳等大等圆，巩膜黄染，对光发射灵敏。颈软，心率88次/分,率齐,各瓣膜间未闻及杂音,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音,腹平软，剑突下右上腹深压痛,无反跳痛,Murply可疑,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛肠鸣音存在,移动性浊音阴性，四肢肌力正常。辅检同病历所示，请会诊协助手术麻醉。
邀请专家
武汉中南医院医院普外及麻醉科室乔建国和占大兴
会诊目的
□协助诊断□协助治疗□协助手术□协助其他
申请人
（患方）
意见
我自愿申请：邀请上级医院专家会诊，（愿意/不愿意）负担全部会诊费用（劳务、交通、食宿等费用）。
患方签名：年月日
科室审批意见：
科室主任：年月日
医务科审核意见：
医务科：年月日
外请专家会诊费用申请表
邀请会诊（讲座）医院：专家专业及职称：
专家姓名：拟邀请会诊（讲座）时间：
费用来源：
患者姓名
年龄
岁
性别
科别
工作内容：
申请医师：科主任： 年月日
医务处意见:
年月日
财务科预算
年 月 日
市第二人民医院外请专家劳务费、交通费支付审批表
专家姓名
职称(职务)
专家单位
身份证号
银行卡号
开展项目名称
（手术、讲座、查房、会诊）
会诊乘车Βιβλιοθήκη 间从至（单程□ 往返□）交通工具核定
汽车□ 火车□ 飞机□
会诊（讲座）费：
住宿费：
交通费：
合计：金额大写：
医务处审核：
年月日
院长审批：
年 月 日
财务科报销审核：
年 月 日
专家签名：
张秀英外院专家会诊申请书
内蒙古国际蒙医医院院外专家会诊申请书
患者姓名 张四仔 性别 男 年龄 53岁 科室 心胸外科 床号 胸41 病案号：0057051 入院诊断：主动脉瓣狭窄
我自愿申请院外专家来院对我（患者）进行会诊。
1、 申请院外专家会诊原因：
（1） 进一步明确诊断
（2） 来院治疗、手术
2、 申请专家： 乌兰察布市中心医院，张秀英体外循环技师，职称：主管技师
3、 我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用。
_____________________________________________________________________ 申请人签字： 日期： 年 月 日 时 分 （患者家属请附有效证件材料）
_____________________________________________________________________ 科室意见：
主治医师：
科 主 任：
日期： 年 月 日 时 分
_____________________________________________________________________ 医务科意见：
科 主 任：
日期： 年 月 日 时 分
备 注：_____________________________________________________________。
会诊申请单书写范文
会诊申请单书写范文尊敬的xx院办，大夫：病例号：xxxxxx 住院号：xxxxxx患者姓名：xx，性别：男，年龄：xx岁，住址：xx市xx区xx路xx号主治医生/科室：xx医生/ xx科病症描述：患者xx先生于xx年xx月xx日入院，主诉胸闷、心悸已有x 天，为不明原因。
患者于入院当日进行了基本理化检查，结果显示血常规、尿常规、肝功能、肾功能等均在正常范围内。
心电图（EKG）显示心动过缓，左束支传导阻滞，符合心律不齐的表现。
为进一步明确患者的病情，我们认为应邀请心血管内科的专家给出会诊意见，故特向贵院提交申请。
会诊目的：1.进一步明确患者胸闷、心悸的确切原因。
2.确定是否存在其他心脏病或其他潜在疾病。
3.制定更具针对性的治疗方案。
请贵院指定专家协助，共同研究患者的病情，并提供专业的会诊意见。
鉴于患者病情较为复杂，现在送会诊病历、影像学资料、相关检查报告等，请收到后及时安排专家会诊。
会诊所需资料：1.患者入院病历。
2.患者心电图（EKG）报告单及图像资料。
3.相关检查报告，如心脏彩超、CT、MRI等。
4.其他与患者病情相关的资料。
会诊时间：盼能尽早安排，使患者能早日得到专家意见，并制定相应的治疗方案。
请贵院尽快回复，并告知会诊时间、地点及专家信息等相关安排。
最后，请接受我们的谦虚和衷心感谢！我们期待着贵院的支持与合作，相信您的专业意见将对患者的病情分析和治疗方案提供重要帮助。
此致敬礼附：患者病历、报告单等相关资料。
患者xx家属签字：_______日期：____年____月____日。
郴州市骨科医院邀请知名专家会诊申请单
邀请知名专家会诊申请单
填写说明：
1.普通会诊应提前二天申请，报医务科审核批准后通知院办，院办对接科室与教授后，落实好后勤服务；
2.院外知名专家会诊手术费5千~1万/台；
3.救助病人及其他特殊病人，视情况由患者提出申请，科主任确应，经医务部核准后给予部分或全部减免；
4.我院有能力主刀完成的手术，患者要求由知名专家主刀手术，会诊费由患者承担；
5.我院技术力量暂不能顺利完成的手术，需请知名专家帮助完成的，会诊费由医院承担；
6.转送病人的专家来院主刀手术，需填写此表。
邀请院外专家会诊(手术)申请单
邀请院外专家会诊（手术）申请单
科室
床号
住院号
患者姓名
患 病情摘要： 者 情 况
性别
年龄
拟邀请医院
拟邀请科室及医师姓名 （对专业或医师职称要求）
会诊（手术）目的
期望来院会诊时间
申请会诊手术者
科室
患者（或其法定监护人、代理人）意见
主治医师联系电话
科主任审批意见 申请会诊医院医务处意见：
患者本人R 同意会诊（手术）R 不同意会诊（手术）
患者代理人
其他
邀请函发出时间：
医务部联系电话 会诊医院医务管理部门回复意见：
年月日 时分 签章
邀请院外会诊手术申请单
邀请院外会诊手术申请单尊敬的医务人员：我们的医院是一家综合性医疗机构，拥有一支经验丰富、专业技术过硬的医疗团队，致力于为患者提供最优质的医疗服务。
尽管我院拥有先进的医疗设备和先进的手术技术，但我们始终坚信医疗合作与知识分享是提升医疗质量的关键。
通过与不同医疗机构的会诊和手术申请合作，我们可以互相学习、互相借鉴，共同提高医疗水平，为患者提供更好的医疗保障。
作为医疗合作的一部分，我院诚邀贵院参与我们的院外会诊。
我院拥有一流的会诊室，可以承接各种疑难病例的会诊。
我们的医疗团队由具有丰富临床经验和专业知识的医生组成，可以提供专业的诊断、治疗方案和意见。
我们相信，在我们的会诊中，贵院的专家可以为我们提供新颖且宝贵的观点，使我们在临床实践上得到更全面的认识和指导。
同时，我们也非常乐意与贵院分享我们的临床经验和研究成果，共同探索更好的治疗方案和方法。
此外，我院也热忱地邀请贵院作为我院的合作伙伴参与我们的手术申请。
我们拥有现代化的手术室和先进的手术设备，可以承接各种复杂手术。
我们的医疗团队经验丰富，手术技术精湛，可以为患者提供安全、有效的手术治疗。
我们希望可以与贵院的专家进行术前术后的讨论和协作，以确保手术的成功和患者的康复。
我们相信，通过共同的努力和交流，可以开展更多的医学研究和创新，为患者提供更好的手术治疗。
作为医疗合作的一方，我院将提供以下支持和保障：1.提供优质服务：我们将竭尽全力为贵院提供优质的会诊和手术服务，保障患者的安全和康复。
2.保障合作顺利进行：为了保证会诊、手术的效果和质量，我们将提供详尽的病史资料和检查结果，以便贵院可以充分了解患者的病情。
3.保护患者隐私：在合作过程中，我们将遵守严格的隐私保护制度，保护患者的隐私权益。
如果贵院有意与我院进行院外会诊和手术申请合作，我们非常欢迎贵院派出专家团队来我院考察、访问。
我院将为贵院的专家提供免费住宿和饮食，并安排专人为其提供协助和指导。
再次感谢贵院对我们的关注和支持，期待与贵院的合作能够早日达成。
会诊申请单范文
会诊申请单范文
会诊申请单。
患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁病历号，XXX。
就诊科室，内科。
就诊医生，XXX。
会诊科室，心血管内科。
会诊医生，XXX。
主治医师意见，患者因心脏病发作入院，经过一段时间的治疗情况并不理想，需要心血管内科专家会诊，希望能够得到更专业的治疗建议。
患者病情描述，患者因劳累过度，出现胸闷、气短、心悸等症状，入院后经过心电图、血液检查等检查，确诊为急性冠脉综合征，目前正在接受治疗，但病情并未得到明显改善。
会诊目的，希望心血管内科专家能够对患者的病情进行全面的评估和诊断，给予更加专业的治疗建议，帮助患者尽快康复。
会诊内容，1. 对患者目前的治疗方案进行评估和调整，包括药物治疗、介入治疗等方面。
2. 对患者的心脏功能进行全面评估，包括心脏超声、心电图、心肌酶等检查。
3. 对患者的病情进行全面的分析和诊断，明确病因和发病机制，为下一步治疗提供依据。
希望心血管内科专家能够尽快会诊，给予患者更加专业的治疗建议，帮助患者早日康复。
主治医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
会诊医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上是一份典型的会诊申请单范文，患者因心脏病发作入院，需要心血管内科专家会诊，希望得到更专业的治疗建议。
会诊目的是对患者的病情进行全面的评估和诊断，给予更加专业的治疗建议，帮助患者尽快康复。
希望心血管内科专家能够尽快会诊，给予患者更加专业的治疗建议，帮助患者早日康复。
阿拉尔医院邀请院外专家会诊申请 知情同意书
阿拉尔医院邀请院外专家会诊申请知情同意书
科室：
患者姓名：性别：年龄：住院号：
入院诊断：
病情摘要：
由于以下原因：□1.患方要求□2.患者病情需要；拟邀请医院科专家来院会诊（或手术）以便：□明确诊断；□指导治疗；□会诊手术。
但会诊后所确定的诊断、治疗方案（或手术），不一定能达到预期的效果，也可能发生无法预料或不能防范的并发症等。
上诉情况，医师已讲明，患者（受委托人）表示充分理解，经慎重考虑，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致医疗意外及并发症，，自愿支付会诊（或手术）的相关费用（包括专家会诊差旅费、交通费、劳务费等），并全权负责签字同意邀请会诊（或手术）。
院方当会全职尽力，积极予以防范及治疗。
患者（受委托人）签名：受委托人与患者关系：
经治医师签名：谈话日期：年月日时
科室意见：科主任签名：
医务科意见：日期：
（备注：本知情同意书一式两份，一份归入病历，一份送医务部备案）。
会诊请示报告
竭诚为您提供优质文档/双击可除
会诊请示报告
篇一：会诊申请单
xxx中医院
院外会诊、材料使用申请单
编号：
注：1、邀请外院会诊必须向患者、家属告知相关事项，
并填写《邀请院外会诊申请单》签字同意后方可邀请会诊，
个人邀请无效，否则责任自负。
2、《邀请院外会诊申请单》经科室和医院签署意见后，
一份留存病例，一份上报院部备案。
篇二：院外专家会诊申请书
院外专家会诊申请书
兰泰医院：
患者性别年龄科室床号病案号入院诊断：我自愿申请院
外专家来院对□我/□患者进行会诊。
12。
外请专家来院申请单
医务科签字： 分管院长签字：
相关职能科室签字： 院长签字：
备注：此表一式两联，财务科一份，医务科一份，留备案
外请专家来院申请单
制表：医务科 专家来院信息： 专家姓名 来院开展 的活动 联系电话 □坐诊 □学术讲座 □查房 专家单位 职称 科室： 申请时间： 年 月 日
□会诊 （会诊时同时上报外请专家会诊申请表）
□手术（手术需同时上行程、住宿安排情况： 行程安排 是否需要 购买车票 科主任签字： 分管院长签字： □是 □否 是否需要 安排接送 □是 □否 是否需要 安排饮食 □是 □否 是否需要 安排住宿 □是 □否
医务科签字： 分管院长签字：
相关职能科室签字： 院长签字：
备注：此表一式两联，财务科一份，医务科一份，留备案
外请专家来院申请单
制表：医务科 专家来院信息： 专家姓名 来院开展 的活动 联系电话 □坐诊 □学术讲座 □查房 专家单位 职称 科室： 申请时间： 年 月 日
□会诊 （会诊时同时上报外请专家会诊申请表）
□手术（手术需同时上报重大手术审批表、外请专家会诊申请表）
行程、住宿安排情况： 行程安排 是否需要 购买车票 科主任签字： 分管院长签字： □是 □否 是否需要 安排接送 □是 □否 是否需要 安排饮食 □是 □否 是否需要 安排住宿 □是 □否
院外会诊申请单
**县人民医院院外专家会诊申请单
---------------------------------------------------------------------
姓名：徐益华;性别：男性;年龄：63岁;病区：骨科病区;床号：JS001床；住院号：296185。
入院诊断：1、脊髓型颈椎病2、高血压病3、窦性心动过缓
因病情需要，申请院外专家来院进行会诊。
1.申请院外专家会诊原因：
□（1）进一步明确诊断；
□（2）来院治疗、手术。
2.申请专家一般情况：
医院：上海市同济医院医师姓名：曾至立专业及职称：脊柱外科主任医师---------------------------------------------------------------------
患者及家属意见：（同意/不同意）签名：日期：2019年03月22日与患者关系：
---------------------------------------------------------------------
科室意见：
科主任：
日期：年月日
---------------------------------------------------------------------
医务科意见：
科长：
日期：年月日
---------------------------------------------------------------------
注：本表一式两份，一份上交医务科，一份夹病历。
医院专家会诊申请书(两篇)2024
引言：概述：医院专家会诊申请书是医疗机构发起会诊的正式文件，承载着主治医师对患者诊疗的困惑和需要专家帮助的意愿。
本文将从会诊目的、患者病情摘要、相关检查资料和影像学资料、问题与疑点、建议与期望等五个大点进行详细阐述，以便使申请书全面而专业。
正文内容：一、会诊目的：1.明确诊断：通过专家会诊，希望能够明确患者的诊断，确定疾病的类型和病因。
2.指导治疗：希望专家提供治疗方案的意见和建议，为患者提供更加精确和有效的治疗方案。
3.疑难问题解答：希望能够解决在诊疗过程中遇到的疑难问题，获得专家的专业见解和指导。
二、患者病情摘要：1.患者基本情况：包括患者的姓名、性别、年龄、病史等基本信息。
2.主诉与症状：描述患者的主诉和症状，包括发病时间、病情变化等。
3.体格检查：提供最近一次体格检查的结果，包括体温、血压、心肺听诊等。
4.辅助检查：列出主要的辅助检查结果，如血常规、尿常规、影像学检查等。
三、相关检查资料和影像学资料：1.检查资料：提供患者最近一次的检查资料，如血液检查、生化检查、免疫学检查等。
2.影像学资料：提供患者最近一次的影像学资料，如X片、CT、MRI等，以及相关的影像学报告。
四、问题与疑点：1.问题描述：具体描述主治医师在诊疗过程中遇到的问题和疑点。
2.疑难讨论：提供主治医师的思考和分析，展示对问题的不同看法和解释。
五、建议与期望：1.建议内容：列出主治医师对会诊的期望，即希望得到专家对问题的建议和解决方案。
2.期望结果：明确希望会诊后获得的结果，如明确诊断、治疗方案等。
总结：医院专家会诊申请书作为一份重要的医疗文件，应当详细和专业。
申请书的内容包括会诊目的、患者病情摘要、相关检查资料和影像学资料、问题与疑点、建议与期望等方面的内容。
只有通过清晰明了的阐述，才能使专家在充分了解患者情况的基础上提供准确的建议和解决方案。
在填写申请书时，需要主治医师综合患者的病情、诊疗经过和检查结果等进行详细描述，以确保专家能够准确理解和把握问题的关键。
院外专家会诊申请单及相关制度
院外专家会诊申请单姓名性别年龄岁科室科病房床号床住院号入院诊断:我自愿申请院外专家来院对我［］/［］患者进行会诊。
1.申请院外专家会诊原因:［］(1)进一步明确诊断;［］(2)来院指导、协助治疗、手术。
2.申请专家:来自＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医院, 姓名：＿＿＿＿＿, 职称：＿＿＿＿＿,来院时间: ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日。
3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用。
4.我已被告知: 院外专家会诊的效果不能确定, 在此免除经规范诊疗操作后未达到预期效果的医院和会诊专家的责任。
申请人签字:(患者家属/关系人请附身份证明材料)日期: 年月日科室意见:主管医师:科主任:日期: 年月日医务科意见:医务科主任：部门公章:日期: 年月日患者家属［］/关系人［］姓名：关系：单位或住址：联系电话：患者家属［］/关系人［］身份证明材料复印件：会诊制度(一)医师外出会诊管理制度1、外出会诊医师资质：我院注册执业医师同时具有副主任及以上职称者、经医院医务科批准登记后（非行政时间由医院总值班批准），方具有外出会诊的资格。
其他人员不得擅自外出会诊。
2、审批程序：会诊邀请机构应向我院医务科发出书面会诊函（信件或传真）。
内容包括：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师、会诊目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。
特殊情况可用电话或电子邮件提出会诊要求，但应及时补办书面手续。
批准外出会诊后，及时通知科室负责人安排会诊人员。
个人收到会诊邀请函时应及时报科主任及医务科审批，经审批同意、登记后方可外出会诊。
非行政时间可报告总值班。
3、会诊费用：与邀请方商议决定。
4、会诊汇报：会诊结束后填写《医师外出会诊记录》，并在2个工作日内将会诊邀请单、会诊记录和会诊交费发票交医务科留存、备案。
5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作时，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊；发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全时，应当建议将该患者转往具备收治条件的医疗机构诊治。
院外会诊邀请函
院外会诊邀请函院外会诊邀请函篇一：会诊邀请函(院外) **医院会诊邀请函院外会诊邀请函篇二：医院会诊邀请函临颍县中医院医疗机构会诊邀请函临颍县中医院医疗机构会诊情况反馈报告编号：院外会诊邀请函篇三：邀请院外专家会诊及手术流程邀请院外专家会诊及手术流程1、对来院咨询或电话咨询的患者进行登记。
2、预约病人来院进行必要体检及辅检，进行初诊及筛选，严把手术适应症。
3、需专家会诊或进一步确诊者，预约其在专家义诊日当天来院参加义诊，明确诊断及手术指征并登记。
4、于相关专业专家联系确定手术日期及手术方式。
5、术前3—5天将待手术病人收入病房进行全面系统问诊，体检及辅检，完善术前准备。
6、认真进行术前讨论，制定围手术期医疗、护理计划，留取术前资料。
7、将病人全面情况反馈至拟邀手术专家，进一步落实手术日期及方式，准备所需手术器材消毒灭菌2次。
8、就我院讨论意见及院外专家意见与患者及其家属进行反复，全面沟通，阐明手术利弊、手术风险、围手术期注意事项，取得患者及家属同意，并签署手术同意书、会诊邀请函。
9、完善术前准备，等待专家来院手术。
10、手术前请专家床边查看待手术病人，确认手术适应症、手术部位并作切口标记。
11、配合专家实施手术治疗，严格手术室管理规范，杜绝无关人员参观手术，严禁串手术间，控制手术室进出人员，确保手术安全。
12、术后常规送入ICU行重症监护1-3天，密切注意患者生命体征、出血情况、疼痛情况、心理变化及需求，及时处理各种病情变化，异常情况及时汇报。
13、病情稳定转回普通病房，严格按医疗护理计划落实各项措施与患者及家属进行沟通，取得理解与配合，确保患者安全渡过围手术期，异常情况及时汇报。
14、拆线出院，详细交待术后随诊及注意事项，告知联系方式，方便患者联系。
15、术后一周内常规电话回访，了解离院后状况，预约复诊时间并进行记录。
16、终生回访，通过互留电话或上门定期回访，了解远期手术疗效及病人满意度，预约病人复诊，留取术后资料。